曹歡 陳煥庭 潘麗 周慧 王展 賀德

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院普通外科，深圳 518101；2深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院消化科，深圳 518100

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，發(fā)病原因主要包括梗阻和感染。闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。闌尾腔內(nèi)存在大量的細(xì)菌，若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌可以侵入管壁，引起不同程度的感染。急性闌尾炎主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、腰痛、反跳痛和腹肌緊張等癥狀，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)重癥感染并出現(xiàn)感染性休克。伴有感染性休克的急性闌尾炎發(fā)病快，病情進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)合并癥如闌尾周圍膿腫、壞疽等，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)出現(xiàn)死亡［1-2］。

由于伴有感染性休克的急性闌尾炎發(fā)病率較低，目前關(guān)于這類患者的臨床處理尚缺乏統(tǒng)一意見。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，相關(guān)研究相對(duì)較少［3］。本文回顧性總結(jié)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院近8年來使用腹腔鏡治療伴有感染性休克的急性闌尾炎患者并和基線資料匹配的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，查看兩組在一般情況、臨床特點(diǎn)、炎性指標(biāo)、并發(fā)癥等方面的差異。通過對(duì)比和總結(jié)分析，為今后的治療提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒［4］。

資料與方法

1、一般資料

回顧性集整理南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院普通外科2013年10月至2021年10月8年間進(jìn)行過腹腔鏡急性闌尾炎切除術(shù)患者的資料。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。觀察組：確診為急性闌尾炎并出現(xiàn)有感染性休克；年齡18～65歲；既往無慢性闌尾炎病史或消化道大手術(shù)病史；手術(shù)方式為腹腔鏡闌尾切除手術(shù)。對(duì)照組：確診為急性闌尾炎但未出現(xiàn)感染性休克；基線資料等與觀察組匹配；其他條件同上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：開腹闌尾切除或者其他手術(shù)方式；妊娠期婦女；嚴(yán)重心腎功能不全；基線資料或者重要檢查缺失；其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

3、觀察指標(biāo)

患者年齡、性別、使用抗生素情況、是否合并其他疾病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，總膽紅素、間接膽紅素、術(shù)后闌尾壞疽率、切口感染率、腸梗阻發(fā)生率。

4、研究方法

回顧性分析，納入相應(yīng)指標(biāo)，對(duì)比相應(yīng)的參數(shù)在觀察組和對(duì)照組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來描述，使用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類變量以頻率或百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組對(duì)比。P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)以SPSS23軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

1、兩組急性闌尾炎患者的基本資料比較

本研究共納入117例急性闌尾炎的患者，其中17例符合伴有感染性休克急性闌尾炎的納入標(biāo)準(zhǔn)（觀察組），另100例未出現(xiàn)感染性休克（對(duì)照組）。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而飲酒者比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組急性闌尾炎患者的基本資料比較

2、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)與發(fā)熱、術(shù)后切口感染和壞疽發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組急性闌尾炎患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

急性闌尾炎是外科常見急癥，多以腹部轉(zhuǎn)移性疼痛為特征性癥狀，大部分需要緊急處理，是外科較多見的急腹癥之一。感染性休克是急性闌尾炎少見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率不高，但是病情進(jìn)展迅速，不及時(shí)處理可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。由于此類病例較少，相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也相對(duì)較少。本研究對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院近8年行腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了整理分析，共納入17例患者進(jìn)入觀察組，選取100例基線資料匹配的作為對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中所有患者最終全部治愈出院，無死亡患者。觀察組中，共有3例（17.65%）有術(shù)后切口感染，5例（29.41%）有術(shù)后發(fā)熱，4例（23.53%）發(fā)生壞疽，明顯高于對(duì)照組（分別為2.00%、3.00%、1.00%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，觀察組的手術(shù)及住院時(shí)間較長(zhǎng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原偏高，術(shù)后感染、發(fā)熱及發(fā)生壞疽的概率較高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。伴有感染性休克的急性闌尾炎患者病程長(zhǎng)、炎性指標(biāo)高，病情兇險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視并盡早選擇手術(shù)治療。

伴有感染性休克的急性闌尾炎機(jī)制目前并不十分明確。從解剖學(xué)上來講，闌尾動(dòng)脈源自于回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一種無側(cè)支的終端動(dòng)脈，因此血運(yùn)障礙時(shí)極易導(dǎo)致闌尾的壞死。特別是當(dāng)急性闌尾炎出現(xiàn)化膿、壞疽時(shí)，細(xì)菌及其毒素極易進(jìn)入血液循環(huán)，引起膿毒血癥。因此，從某種程度上講，伴有感染性休克的急性闌尾炎是一種敗血癥［5］。曾有研究發(fā)現(xiàn)伴有感染性休克的急性闌尾炎中男性比例極高，提示男性可能是伴有感染性休克的急性闌尾炎發(fā)生的易感因素，本研究并未發(fā)現(xiàn)有類似情況，因此不排除這種差異是和研究區(qū)域的性別構(gòu)成相關(guān)［6］。

由于外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、抗生素的應(yīng)用及手術(shù)護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)患者都能夠早期確診、恰當(dāng)處置，并取得良好的治療效果。腹腔鏡作為直接視覺手術(shù)技術(shù)，有操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前腹腔鏡在臨床上應(yīng)用十分廣泛［7-8］。然而，伴有感染性休克的急性闌尾炎病情較急，部分患者甚至出現(xiàn)死亡。因此，早期鑒別伴有感染性休克的急性闌尾炎很重要。伴隨癥狀如發(fā)熱、壞疽形成、術(shù)后切口感染也在伴有感染性休克的急性闌尾炎中常見。特別是發(fā)熱癥狀，是臨床非常容易獲得的臨床數(shù)據(jù)，在早期判斷和鑒別伴有感染性休克的急性闌尾炎過程中有重要臨床意義。另外，炎癥相關(guān)參數(shù)也是早期鑒別伴有感染性休克急性闌尾炎的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究的結(jié)果基本和既往一些研究結(jié)果相似，降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均在觀察組中偏高。降鈣素原在兩組中的差異比較明顯，在伴有感染性休克的急性闌尾炎組中明顯較高，相比于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)更加敏感，這在之前的研究中也有類似發(fā)現(xiàn)。本文以谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶為指標(biāo)的肝功能在兩組中并沒有發(fā)現(xiàn)有明顯異常［9］。這或許是因?yàn)殛@尾和肝臟在解剖學(xué)位置較遠(yuǎn)，因此闌尾的炎癥對(duì)肝臟的影響只有在闌尾炎癥比較嚴(yán)重、出現(xiàn)壞疽或局部化膿等引起整個(gè)腹部病變時(shí)才有可能引起［10］。壞疽和術(shù)后切口感染也在對(duì)照組中發(fā)生率均較低。

伴有感染性休克的急性闌尾炎在及時(shí)處理的情況下，大部分患者都能夠預(yù)后良好。因本研究存在一定的局限性，例如研究本身是回顧性研究、樣本量較小等，因此，尚需要設(shè)計(jì)較好的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。但是本研究的結(jié)論尚具有一定的臨床指導(dǎo)意義。總之，伴有感染性休克的急性闌尾炎需要引起臨床醫(yī)生足夠重視。