任軍華 李艷華 李群芝 劉琴 唐智軍

湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院常德市第一中醫(yī)醫(yī)院普外科，常德415000

腹腔鏡結直腸癌手術具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，現(xiàn)已作為結直腸癌手術的標準治療方案之一。然而，腹腔鏡術后仍存在一系列并發(fā)癥，其中術后胃腸功能紊亂明顯加重患者痛苦，延長住院時間。目前，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已被廣泛應用于大部分外科領域，它能有效減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，減少手術并發(fā)癥［1］，加速患者術后康復。而中醫(yī)注重全身調(diào)理的理念與ERAS十分契合，尤其在促進術后胃腸功能恢復方面有獨特優(yōu)勢，本次研究主要通過應用中醫(yī)理論與技術（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨的三聯(lián)療法）結合ERAS對腹腔鏡結直腸癌術后胃腸功能恢復的影響，具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2019年4月至2020年2月期間于湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院行腹腔鏡結直腸癌手術患者共60例，隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組30例。治療組男17例，女13例，年齡（57.8±8.9）歲，結腸癌12例，直腸癌18例；對照組男15例，女15例，年齡（58.4±7.7）歲，結腸癌10例，直腸癌20例。所有患者簽署知情同意書。（1）納入標準：經(jīng)過腸鏡+病理檢查結果被確診為結直腸癌；經(jīng)過影像學（CT或MRI）檢查確定沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及局部腸壁外浸潤；術前未接受放化療；行腹腔鏡結直腸癌根治手術，均行一期吻合且無預防性造瘺，手術時間2～4 h，麻醉時間2.5～4.5 h；年齡為18～75歲，性別不限。（2）排除標準：不同意行手術治療；發(fā)生腸梗阻或腸道穿孔；存在復發(fā)或者相關臟器轉(zhuǎn)移；多器官功能衰竭；精神疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、中醫(yī)操作相關部位殘疾；重度營養(yǎng)不良；對中醫(yī)治療藥物過敏；糖尿病。

2、治療方法

2.1、對照組 參照加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南［2］，具體如下。（1）術前措施：詳盡的術前教育與病情及預后溝通，減少患者的不良情緒；術前戒煙戒酒；術前全面營養(yǎng)風險評估；術前1日09：00口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散（2盒兌水2 000 ml口服）行腸道準備；術前禁食6 h，禁飲2 h，術前3 h飲用400 ml 10%葡萄糖；不使用術前鎮(zhèn)靜藥物；不留置胃管。（2）術中措施：預防性抗生素使用；采用氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，麻醉后留置導尿管；術中手術室溫度控制在25℃左右；術中限制性補液。（3）術后措施：術后持續(xù)使用硬膜外及局部神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛24～72 h；全身麻醉清醒后即可采取半臥位并可少量抿水；術后第1天早期咀嚼口香糖，少量流質(zhì)飲食；術后第1天上午于床旁練習坐、立，下午離床活動，全天總活動時間為1～2 h；術后第2天開始離床總時間為4～6 h。術后常規(guī)預防性使用抗生素48～72 h，同時據(jù)患者肛門排氣、排便情況行周圍靜脈營養(yǎng)3～5 d，直至患者半流質(zhì)飲食。

2.2、治療組 在對照組的治療上加用中醫(yī)三聯(lián)療法，具體如下。（1）耳穴壓豆：患者安返病房后開始予以耳穴貼壓，先貼左耳，3 d后換右耳，共1次，主穴（脾、胃、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、三焦穴），將帶有王不留行籽的小膠帶固定在對應耳穴處。全身麻醉清醒后開始按壓，之后每2 h按壓1次，每次每穴10 s加強刺激，共循環(huán)5次，增強療效（為保證患者休息，24：00至次日06：00不進行按壓），使患者耳部有酸痛、灼熱感為宜，同時對患者進行宣教，講解耳穴壓豆的目的、意義、操作方法及如何配合，使患者接受并愿意配合壓豆治療。（2）艾灸：術后第1天上午開始執(zhí)行。根據(jù)十二經(jīng)絡循行部位，以手指同身寸法精確取穴，選取足三里、涌泉、神闕三穴，足三里、涌泉采用懸起溫和灸法，將純艾條點燃，對準腧穴，燃端距腧穴皮膚2～3 cm進行熏烤，神闕采用艾灸盒固定于穴位上行灸法，防止艾灰掉落燙傷皮膚。每個穴位均灸至局部皮膚出現(xiàn)紅暈，有熱感而無灼痛感為宜，每穴5～10 min，1次/d，共5次。注意觀察皮膚情況，防止操作過程中皮膚燙傷。做好患者宣教工作。（3）中藥熱熨：術后第1天下午開始執(zhí)行。將預備好的熱熨方（川楝子、芒硝、小茴香各30 g打粉，由湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院制備）放在準備好的純棉布中藥熱熨包內(nèi)，每名患者預備2個熱熨包，取其中1包微波爐加熱3 min后取出，溫度達60℃左右，輕微抖動，分散散熱，至不燙手且患者能耐受后，敷在臍周并來回劃圈移動按摩，待熱熨包冷卻無熱度后，換另1包繼續(xù)先前操作，總時間為30 min，1次/d，共5次。密切注意熱熨過程中皮膚情況，防止治療過程中皮膚損傷，做好患者宣教工作。

3、療效觀察

觀察比較兩組術后胃腸功能恢復指標，即首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣、首次排便時間，以及術后腹痛評分。（1）術后首次聽診到腸鳴音時間：患者手術結束安返病房后，每間隔6 h（時間為06：00、12：00、18：00、00：00）聽診腸鳴音，在左上、左下、右上、右下腹及臍區(qū)各區(qū)各聽診1 min，如在聽診時任意2個聽診區(qū)聽診到腸鳴音即為首次聽診到腸鳴音時間，記錄該時間。（2）肛門首次排氣、首次排便時間：記錄麻醉結束至患者首次自主排氣、排便時間。由患者自行記錄，囑患者自術后回病房起，如有排氣、排便第一時間記錄并告知醫(yī)護人員。麻醉結束時間根據(jù)麻醉記錄獲取。（3）術后腹痛評分：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評價術后腹痛，分為0～10分，0分代表沒有疼痛，10分代表難以忍受的疼痛，分數(shù)越高患者腹痛程度越嚴重。0分無痛，1～3分輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分，重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。評價時相點為術后1、3、5 d，各1次。

4、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；術后腹痛評分以（±s）表示，兩組比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組術后胃腸功能恢復指標比較

治療組首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后胃腸功能恢復指標比較（h，±s）

表1 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后胃腸功能恢復指標比較（h，±s）

注：兩組均采用加速康復外科理念行圍術期準備，治療組加用中醫(yī)三聯(lián)療法（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨）治療

組別治療組對照組t值P值例數(shù)30 30首次聽診到腸鳴音時間12.99±1.16 19.50±0.97 5.139 0.028肛門首次排氣時間29.91±2.28 32.68±1.14 3.516 0.032首次排便時間52.39±6.17 60.63±4.18 10.037 0.013

2、兩組術后腹痛評分比較

治療組在術后1 d、3 d腹痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后5 d兩組腹痛評分趨同。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后不同時間腹痛評分比較（分，±s）

表2 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后不同時間腹痛評分比較（分，±s）

注：兩組均采用加速康復外科理念行圍術期準備，治療組加用中醫(yī)三聯(lián)療法（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨）治療

組別治療組對照組P值例數(shù)30 30術后1 d 3.57±0.63 4.07±0.45 0.011術后3 d 2.83±0.59 3.23±0.43 0.004術后5 d 1.50±0.68 1.73±0.58 0.160

討 論

結直腸癌的發(fā)病率正呈逐年增高趨勢，目前最有效的治療方法仍是手術治療。腹腔鏡器械顯像技術的提高，使其逐步成為結直腸癌手術治療的首選及主流，它具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢［3］。但因麻醉藥物可通過神經(jīng)系統(tǒng)對腸道功能發(fā)揮不同程度的抑制作用等原因，目前仍無法避免術后胃腸功能紊亂這一難題，嚴重者甚至出現(xiàn)腸麻痹，故而胃腸功能紊亂常對患者的術后恢復產(chǎn)生負面影響，術后盡快使患者胃腸功能恢復十分必要。

ERAS利用圍術期的一系列優(yōu)化措施，以達到快速康復為核心目的，使患者獲益最大化，減少術后并發(fā)癥及心理創(chuàng)傷應激。術前詳盡的教育及溝通，可有效提高患者對自身疾病的認識，減少患者的不安情緒。術后早期的下床活動，在幫助患者建立快速康復信心的同時，也為胃腸功能的盡早恢復打下基礎。

中醫(yī)認為，術后胃腸功能紊亂的病因病機主要是手術所傷導致的脈絡受損、氣滯血瘀，進一步造成脾胃臟腑功能受損［4］。清代吳機師《理渝駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。”足見中醫(yī)外治法與中醫(yī)內(nèi)治法有異曲同工之效。據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”的傳統(tǒng)中醫(yī)基本理論，可見全身經(jīng)絡的作用非常重要，它能起到溝通人體內(nèi)各個組織以及器官的作用，也可以溝通體表和臟腑，加強相互之間的聯(lián)系。中醫(yī)外治法對促進術后胃腸功能恢復作用明顯，如耳穴壓豆、灸法、中藥熱熨等均有療效［5-7］。耳穴壓豆：《靈樞·口問》云，耳部是“宗脈所聚”之處，十二經(jīng)脈氣血皆上走至此處，證明耳與經(jīng)絡、氣血皆存在密切關系，人耳的形狀如一頭朝下安養(yǎng)于胞宮的胎兒，故不同臟腑皆能在耳部找到相應耳穴，在耳穴上進行壓豆操作則能起到調(diào)理臟腑氣血功能的作用。艾灸：艾葉味苦性溫，其絨能發(fā)火，故能補火，補火之藥火能化水，故有行血之效，《本草綱目·卷六火部》中提到，艾火可“灸百病”，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、化瘀散結等功效。中藥熱熨：該療法使用的熱熨方藥味精簡，川楝子苦寒而不辛燥，無傷陰之弊，入肝理氣，善治脘腹脹痛；芒硝味苦寒，入大腸經(jīng)，能逐六腑積聚，軟堅化積；小茴香味辛性溫，功能調(diào)理胃氣，止痛效佳。諸藥相配，充分發(fā)揮理氣消積之效。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)技術明顯減輕了結直腸癌患者術后的痛苦，ERAS理念的引入為術后胃腸功能的恢復打下良好基礎。但術后早期的腹痛，部分影響了ERAS的臨床實施及療效，而此中醫(yī)三聯(lián)療法，通過疏通經(jīng)絡、溫經(jīng)散寒、化瘀散結、行氣導滯，達到了調(diào)暢術后臟腑氣血、促進胃腸功能恢復之功。同時，又因明顯減輕了術后早期腹痛，讓ERAS能夠順利實施，臨床療效得以充分發(fā)揮，也再次顯現(xiàn)了中西醫(yī)結合的臨床生命力。

當然，本研究采用3種中醫(yī)療法進行干預，各種療法之間的作用主次及相互作用機制尚不清楚，有待進一步研究。