張小芳 魏玉磊

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450000

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組90%～95%由21-羥化酶缺陷癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）所致的常染色體隱性遺傳?。?］。21-OHD CAH可分為非經(jīng)典型、失鹽型及單純男性化型，其中失鹽型發(fā)病較早、發(fā)病率高，通常于胎兒出生后4周內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為高血鉀、低血鈉及代謝性酸中毒，有研究發(fā)現(xiàn)若誤診或不及時(shí)施以對癥治療，會(huì)加速患兒的骨齡生長，增加其罹發(fā)侏儒癥的風(fēng)險(xiǎn)，且可能伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退，影響其生命質(zhì)量［2］。目前臨床常采用17-羥孕酮（17-OH-progesterone，17-OHP）對CAH患兒進(jìn)行診斷，該指標(biāo)是CAH的特異性篩查指標(biāo)，是腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，能夠促使患兒在未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀前得到早期診斷，但單獨(dú)檢測下的診斷效能一般，常會(huì)出現(xiàn)漏診情況［3］。為此，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院近期結(jié)合促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、血清睪酮完成疑似CAH患兒的臨床診斷較多，整體效果較好。但由于目前有關(guān)于疑似CHA患兒聯(lián)合應(yīng)用上述3種指標(biāo)進(jìn)行診斷的效果研究較少，故筆者作如下闡述。

資料與方法

1、一般資料

選定鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院于2019年1月至2021年1月期間收診的CAH新生兒40例及健康體檢新生兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：抽血前受試者均未進(jìn)行過放化療、手術(shù)及其他抗腫瘤治療；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并良、惡性腫瘤者；自身免疫障礙性疾??；出生后未接受充分哺乳者。

90例受試者均由鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理批號：201901050002），且其家長已完成知情同意書的簽署流程。

2、方法

新生兒出生3 d后，于濾紙上滴入3滴血斑直徑標(biāo)準(zhǔn)＞8 mm的足跟血，要求內(nèi)外正反面均勻，待濾紙?jiān)谑覝叵伦匀桓稍锖?，再用塑料袋包裹放入冰箱冷存待測［4］。采用多標(biāo)記微孔板檢測儀（型號：WALLACVICTOR2V1420；生產(chǎn)廠家：美國Perkin Elmer公司）結(jié)合時(shí)間分辨熒光免疫分析法完成17-OHP濃度水平的檢測，該試劑盒國械注準(zhǔn)為20153401147，廠家為南京建成生物工程研究所。另外，待空腹靜脈血采集完成，做好離心、血清分離等工作，以化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行ACTH水平的檢測，以放射免疫法進(jìn)行血清睪酮水平的檢測，該試劑盒無國械注準(zhǔn)，僅限科研，廠家為北京北方生物技術(shù)研究所有限公司。

利用受試者工作特征曲線（ROC）分析上述指標(biāo)鑒別CAH的效能及最佳截?cái)嘀担瑫r(shí)觀察3種指標(biāo)單獨(dú)、聯(lián)合診斷下的ROC曲線下面積（AUC）。效能指標(biāo)包括靈敏度、特異度及約登指數(shù)，ROC繪制完成，通過Excel表格對特異度、靈敏度進(jìn)行計(jì)算，尋找最大約登指數(shù)，以此找出最佳截?cái)嘀怠?/p>

3、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的激素水平：包括17-OHP、ACTH、血清睪酮水平。（2）比較不同指標(biāo)的最佳截?cái)嘀蹬cAUC。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；ROC用于連續(xù)變量中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)繪制，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、臨床資料

試驗(yàn)組40例中，女15例（37.50%），男25例（62.50%），日齡3～7（4.75±1.14）d；對照組50例中，女19例（38.00%），男31例（62.00%），日齡3～8（4.70±1.16）d。試驗(yàn)組的男性占比率、日齡與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、兩組兒童相關(guān)激素指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組新生兒的17-OHP、ACTH、血清睪酮水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者相關(guān)激素指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組受試者相關(guān)激素指標(biāo)比較（±s）

注：試驗(yàn)組為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥新生兒，對照組為健康體驗(yàn)新生兒；17-OHP為17-羥孕酮，ACTH為促腎上腺皮質(zhì)激素

組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)40 50 17-OHP（nmol/L）132.15±34.68 85.71±5.82 9.319＜0.001 ACTH（pg/ml）52.62±12.58 40.58±6.31 5.907＜0.001血清睪酮（nmol/L）9.47±2.15 6.23±0.32 10.526＜0.001

3、不同指標(biāo)最佳截?cái)嘀蹬c曲線下面積的比較

以17-OHP、ATCH、血清睪酮完成對受試者的單項(xiàng)、聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)3種指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)的最佳截?cái)嘀捣謩e為82.43 nmol/L、48.04 pg/ml、13.35 nmol/L，見表2。另外，上述3種指標(biāo)聯(lián)合診斷下的AUC為0.904，單 獨(dú) 診 斷時(shí)的AUC分 別 為0.836、0.877、0.677，前者明顯大于后3者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見圖1。

圖1 不同指標(biāo)對新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的受試者工作特征曲線（90例）

表2 不同指標(biāo)對新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的診斷價(jià)值分析（90例）

討 論

有研究報(bào)道，CAH的發(fā)病率在0.01%～0.02%［5］，且在地區(qū)、種族方面的差異較為明顯，可能與環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。相較于國外而言，國內(nèi)CAH新生兒早期篩查較為滯后，絕大部分患兒屬于高危診斷［6］，通常出現(xiàn)外生殖器異?；蚰I上腺皮質(zhì)功能危象才能得到臨床診斷。Grosse和Van Vliet［7］報(bào)道中發(fā)現(xiàn)失鹽型CAH新生兒常會(huì)因腹瀉、嘔吐、高血壓、低血鈉（頑固性）等失鹽癥狀而被誤診為胃腸道感染，該類型CAH新生兒若未經(jīng)有效篩查，其病死率大于4%，引起臨床廣泛關(guān)注。就目前而言，與新生兒期男性患兒相比，女性患兒的診斷年齡相對更早，這主要與前者陰莖增大情況不明顯有關(guān)，而后者則會(huì)因外生殖器男性化而被察覺。

21-OHDCAH包括大部分單純男性化型與失鹽型新生兒［8］，CAH篩查是一種以防止女性男性化、避免新生兒腎上腺危象、減輕過量雄激素等的診斷手段，可幫助上述類型CAH患兒盡早得到有效治療，保證患兒正常的生育及發(fā)育能力。有研究顯示，1歲內(nèi)得到相應(yīng)治療的CAH患兒大多可達(dá)到理想身高［9］。臨床上，目前CAH的早期診斷常依賴17-OHP濃度檢測，CAH多由21-OHD缺陷所致［10］。21-OHD在類固醇激素合成過程中會(huì)促使患兒的17-OHP與孕酮轉(zhuǎn)變?yōu)?1-脫氧皮質(zhì)醇、11-脫氧皮質(zhì)酮，該指標(biāo)缺陷會(huì)導(dǎo)致其代謝前體17-OHP相應(yīng)上升，同時(shí)一定程度上合成雄性激素，因此篩查17-OHP能夠有效判斷患兒是否為CAH，這與黎興盛等［11］的結(jié)論大致相同。但需要注意的是，疑似CAH僅依據(jù)17-OHP指標(biāo)進(jìn)行診斷的效能水平不高，田麗萍和卜曉萍［12］報(bào)道中認(rèn)為針對17-OHP檢測值異常的新生兒，還需結(jié)合血清睪酮、腎上腺影像學(xué)檢查及相關(guān)臨床癥狀等指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診，以盡可能排除篩查的假陽性。

睪酮是一種類固醇激素，有研究發(fā)現(xiàn)，血清睪酮可用于CAH患兒的早期診斷，皮膚色素加深、代謝性酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥等患兒應(yīng)盡早監(jiān)測血清睪酮，同時(shí)該指標(biāo)也可分析CAH女性患兒與青春發(fā)育前期男性患兒的生理性睪酮增高情況，輔助診斷的效果明顯［13］。ACTH是一種維持腎上腺正常功能及形態(tài)的重要激素，其水平高低與21-OHD部分或完全缺乏導(dǎo)致的皮質(zhì)醇合成減少有關(guān)。有資料顯示，該指標(biāo)與睪酮、17-0HP呈正相關(guān)性，可輔助CHA患者完成有效診斷［14］。本研究中，試驗(yàn)組的17-OHP、ACTH、血清睪酮水平均明顯高于對照組（均P＜0.05），提示上述3種指標(biāo)能夠區(qū)分疑似CHA病例。有研究表明，最佳截?cái)嘀档脑O(shè)置十分必要，對于避免漏診、減少假陽性數(shù)量均有一定意義［15］，以17-OHP為例，絕大部分患兒的17-OHP水平在30～100 nmol/L，但仍有部分患兒處于100～300 nmol/L之間，有些未罹患CAH新生兒的該指標(biāo)水平甚至高于確診CAH患兒。因此鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院還分析了上述3種指標(biāo)的最佳截?cái)嘀?，分別為82.43 nmol/L、48.04 pg/ml、13.35 nmol/L，可依據(jù)此值解決假陽性篩查問題。此外，本文發(fā)現(xiàn)3種指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷效能明顯高于各自的單一檢測（均P＜0.05），聯(lián)合檢測的AUC明顯更大，原因可能與聯(lián)合檢測時(shí)能夠避免相關(guān)因素的干擾有關(guān)，這也提示臨床應(yīng)通過聯(lián)合檢測的方式對疑似CAH患兒進(jìn)行確診。

綜上所述，疑似CAH患兒以17-OHP、ACTH、血清睪酮完成早期聯(lián)合篩查，能盡可能提高患兒的診斷效能，確?；純汉罄m(xù)治療的精準(zhǔn)性，值得臨床推廣。不過本文存在隨訪時(shí)間短、納入病例少等缺陷，仍需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，以確?；純旱呐R床安全。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突