墨妍 劉丹 李動(dòng)

營(yíng)口市中心醫(yī)院超聲科，營(yíng)口 115003

在我國(guó)人口老齡化日益加重的社會(huì)背景下，全國(guó)每年因?yàn)樾难懿∷劳龅娜藬?shù)高達(dá)350萬(wàn)，特別是冠心病病死率，在各種死因中排第2位，僅低于腦卒中［1-2］。隨著心血管病患病率及病死率持續(xù)升高，其臨床防治與早期篩查也開(kāi)始成為研究熱點(diǎn)［3］。當(dāng)前，冠狀動(dòng)脈造影屬于臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于各種原因（比如操作復(fù)雜、有創(chuàng)、費(fèi)用昂費(fèi)等），使其應(yīng)用受限。故尋找重復(fù)性高、應(yīng)用安全、無(wú)創(chuàng)并且經(jīng)濟(jì)性好的檢查手段，對(duì)冠心病篩查具有重要意義。頸動(dòng)脈超聲由于具有可重復(fù)性、價(jià)格較低以及檢查方便等優(yōu)勢(shì)，逐漸被納入臨床常規(guī)體檢范疇。相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈硬化（冠心?。┖皖i動(dòng)脈粥樣硬化存在密切聯(lián)系，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲測(cè)定人體頸動(dòng)脈斑塊形成情況與內(nèi)膜-中層厚度（intima-media thickness，IMT），可為冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷提供一定幫助［4］。心臟彩色超聲（彩超）可以動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)人體心腔結(jié)構(gòu)變化、心臟搏動(dòng)以及血液流動(dòng)情況，該檢查方式不會(huì)造成任何損傷，并且操作便捷［5］。當(dāng)前，關(guān)于頸動(dòng)脈超聲與心臟彩超技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于冠心病診斷的研究較少。本文主要探究頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超對(duì)冠心病的篩查價(jià)值，希望為其臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取營(yíng)口市中心醫(yī)院2019年5月至2020年9月收治的114例疑似冠心病患者，男68例，女46例，年齡32～78（58.76±7.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴在冠狀動(dòng)脈造影檢查前接受頸動(dòng)脈超聲以及心臟彩超檢查，且具有完整的影像學(xué)資料；⑵精神與意識(shí)正常，可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝膽疾病、腎功能障礙、腦血管疾病、室性心律失?；蛘咝牧λソ叩?；⑵合并嚴(yán)重感染；⑶有心臟手術(shù)史；⑷惡性腫瘤患者；⑸對(duì)冠狀動(dòng)脈造影檢查所用造影劑過(guò)敏。本研究獲得營(yíng)口市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。研究對(duì)象對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

2、方法

2.1、檢查方法 頸動(dòng)脈超聲檢查：采用彩超診斷儀（荷蘭飛利浦，型號(hào)PHILLIPSIU22）與線陣探頭，指導(dǎo)患者取平臥位，保持頭部后仰，同時(shí)微偏檢查側(cè)對(duì)側(cè)，完全暴露頸部，使用多切面掃查方式進(jìn)行頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈分叉處的掃查，期間注意兩側(cè)對(duì)比，不要對(duì)探頭加壓，防止人為狹窄。對(duì)患者頸外與頸內(nèi)動(dòng)脈起始處、頸動(dòng)脈分叉部位與雙側(cè)頸總動(dòng)脈IMT進(jìn)行測(cè)量，然后取最大值用于評(píng)估患者頸動(dòng)脈硬化程度。其中，測(cè)量切面應(yīng)為血管長(zhǎng)軸。仔細(xì)觀察斑塊形成情況，進(jìn)行斑塊積分；0分：沒(méi)有斑塊形成；1分：1個(gè)斑塊，同時(shí)占管徑30%以下；2分：1個(gè)斑塊，同時(shí)占管徑30%～50%，或存在多個(gè)斑塊，占管徑30%以下；3分：1個(gè)斑塊，同時(shí)占管徑50%以上，或存在多個(gè)斑塊，占管徑30%～50%［6］。

心臟彩超檢查：采用心臟彩超儀（荷蘭飛利浦，型號(hào)PHILLIPSLU22），其中探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，檢查過(guò)程中選擇胸骨旁左室長(zhǎng)軸、二腔心、心尖四腔以及心底短軸切面進(jìn)行掃查，仔細(xì)觀察室壁運(yùn)行狀態(tài)，測(cè)量Tei指數(shù)。

2.2、分組方法 以冠狀動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將受檢者分為冠心病組與非冠心病組；按照病變支數(shù)，將冠心病患者分為單支病變組、雙支病變組與多支病變組。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在Excel中建立相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料符合經(jīng)正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，多組兩兩比較使用SNK檢驗(yàn)法；相關(guān)性分析采取Pearson分析；采取受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic Curve，ROC）分析診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影顯示，114例受檢者中，冠心病患者76例（66.67%），非冠心病患者38例（33.33%）。

2、冠心病組、非冠心病組超聲檢查指標(biāo)比較

冠心病組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)均明顯大于非冠心病組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 冠心病組、非冠心病組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)比較（±s）

表1 冠心病組、非冠心病組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)比較（±s）

注：IMT為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度

組別冠心病組非冠心病組t值P值例數(shù)76 38頸動(dòng)脈IMT（mm）1.29±0.20 0.68±0.11 17.499＜0.001斑塊積分（分）2.25±0.32 0.86±0.14 25.539＜0.001 Tei指數(shù)0.58±0.09 0.42±0.06 9.903＜0.001

3、不同病變患者超聲檢查指標(biāo)比較

多支病變組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)均明顯大于雙支病變組與單支病變組（均P＜0.05），且雙支病變組明顯大于單支病變組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同病變冠心病患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)比較（±s）

表2 不同病變冠心病患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)比較（±s）

注：IMT為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度。與多支病變組比較，a P＜0.05；與雙支病變組比較，b P＜0.05

組別單支病變組雙支病變組多支病變組F值P值例數(shù)22 36 18頸動(dòng)脈IMT（mm）1.09±0.15ab 1.31±0.23a 1.49±0.25 17.399＜0.001斑塊積分（分）1.78±0.28ab 2.13±0.34a 3.06±0.41 73.374＜0.001 Tei指數(shù)0.51±0.08ab 0.57±0.09a 0.69±0.10 20.433＜0.001

4、相關(guān)性分析

冠心病患者病變支數(shù)與頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、Tei指數(shù)呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 76例冠心病患者病變支數(shù)與頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、Tei指數(shù)相關(guān)性分析

5、頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超診斷價(jià)值

表4為各變量（頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、Tei指數(shù)及聯(lián)合診斷）ROC下面積（area under the cure，AUC）；頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、Tei指數(shù)及聯(lián)合診斷AUC分別為0.781、0.765、0.703、0.897，聯(lián)合診斷靈敏度與特異度分別為91.4%、72.3%，見(jiàn)表4、圖1。

表4 頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超診斷114例疑似冠心病患者的價(jià)值分析

圖1 頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超診斷114例疑似冠心病患者的工作特征曲線分析圖

討 論

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄甚至阻塞，為冠心病主要病因，最終使得心肌缺血缺氧或者壞死［7-8］。動(dòng)脈粥樣硬化為具有系統(tǒng)性與進(jìn)展性的一種病理過(guò)程，能夠出現(xiàn)于任何一處血管，其中以大中動(dòng)脈中內(nèi)膜部位最常見(jiàn)，可導(dǎo)致退行性以及增生性病變，使得管壁增厚，逐漸失去彈性，導(dǎo)致管腔狹窄，減小動(dòng)脈血流速率，誘發(fā)臟器病變。以往研究表明，冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化病變具有較為相似病理過(guò)程，并且危險(xiǎn)因素相似，一般冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈血管病變并存，存在密切聯(lián)系［9-10］。亦有報(bào)道稱，動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜，由于其位置表淺，超聲檢查易于探測(cè)，對(duì)其IMT進(jìn)行測(cè)定，可了解粥樣硬化病變情況［11］。有研究指出，IMT屬于動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙谥刚?，冠心病患者頸動(dòng)脈IMT增加0.1 mm，則其急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高約11%［12］。本研究中，冠心病組頸動(dòng)脈IMT與斑塊積分明顯大于非冠心病組，與周敏和賈方［13］的研究結(jié)論一致，說(shuō)明頸動(dòng)脈超聲可用于冠心病的診斷。分析原因，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化而言，基本病理主要包括內(nèi)膜增厚以及斑塊形成，能夠反映動(dòng)脈硬化病變程度，而冠心病與頸動(dòng)脈粥樣硬化具有共同發(fā)病機(jī)制，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化能夠作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的窗口。

心臟彩超主要通過(guò)檢測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)異常狀態(tài)與部位，了解冠狀動(dòng)脈受累所致心肌缺血程度和病變范圍，以此輔助診斷人體整體心功能情況［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者病變?cè)絿?yán)重，頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及Tei指數(shù)越大，這些指標(biāo)均與冠心病病變程度呈顯著正相關(guān)，提示頸動(dòng)脈超聲與心臟彩超檢查可為冠心病病情評(píng)估提供可靠依據(jù)。分析原因，頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈均屬于平滑肌動(dòng)脈，頸動(dòng)脈斑塊主要以頸動(dòng)脈分叉部位斑塊較為常見(jiàn)，可能和該部位血流呈湍流狀態(tài)且流速不均，易引起血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，長(zhǎng)此以往，在血管內(nèi)膜組織形成附壁血栓或?qū)е聝?nèi)膜斑塊形成，而冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部位血流動(dòng)力學(xué)較為相似，故冠心病患者頸動(dòng)脈分叉部位也容易檢出粥樣硬化病變，從側(cè)面反映了兩者的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄/閉塞之后，心肌處于缺血、缺氧狀態(tài)，引起心肌肥大以及心肌細(xì)胞能量代謝異常，該類異常心肌組織最大縮短速率與張力發(fā)展速率減慢，無(wú)法滿足正常需求，最終導(dǎo)致患者心肌收縮功能下降［15-16］。而Tei指數(shù)可以綜合評(píng)估心臟舒張以及收縮能力，同時(shí)不受心室形態(tài)與壓力、心率變化等影響［17］，因此Tei指數(shù)與冠心病病情密切相關(guān)。本研究經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、Tei指數(shù)及聯(lián)合診斷AUC分別為0.781、0.765、0.703、0.897，表明相較于單一診斷方式，頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超對(duì)冠心病具有更高的診斷效能。但本研究具有樣本較少的不足，且為非多中心研究，存在一定局限性，有待后續(xù)大樣本及多中心研究進(jìn)一步補(bǔ)充與論證。

綜上所述，Tei指數(shù)、頸動(dòng)脈IMT以及斑塊積分與冠心病病情密切相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合心臟彩超對(duì)冠心病具有較高診斷效能，可為冠心病篩查提供可靠指導(dǎo)依據(jù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突