宋揚(yáng)，高全有，錢(qián)澍，周程沛，袁一方，郭時(shí)空，高浩然，錢(qián)濟(jì)先

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安 710038

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)相比開(kāi)放術(shù)式,其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1-2]。手術(shù)部位感染(SSI)是導(dǎo)致腰椎手術(shù)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及術(shù)后翻修的重要原因。盡管MIS-TLIF術(shù)式較開(kāi)放TLIF術(shù)式減少了SSI的發(fā)生，但SSI并不少見(jiàn)[3]。早期發(fā)現(xiàn)SSI并給予及時(shí)抗感染治療對(duì)降低融合失敗風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間至關(guān)重要。近年來(lái)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、衍生的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(dNLR)及系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)等新型炎癥標(biāo)志物在感染性疾病、自身免疫性疾病以及腫瘤等疾病中受到越來(lái)越多關(guān)注，具有獲取方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)[4-6]。本研究旨在探討NLR、dNLR及SII對(duì)MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年5月至2022年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行MIS-TLIF手術(shù)治療的198例腰椎退行性疾病患者病歷資料。根據(jù)美國(guó)疾病控制及預(yù)防中心(CDC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，將符合術(shù)后SSI診斷的患者納入SSI組(22例)，并按1∶4比例隨機(jī)選取未發(fā)生術(shù)后SSI的患者納入非感染組(88例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)/滑脫癥；(2)年齡≥18周歲；(3)接受MIS-TLIF手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(2)術(shù)前有急、慢性感染史；(3)臨床資料不完整者；(4)術(shù)后合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等患者。

1.3 方法 通過(guò)查閱電子病歷，收集患者的一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腰椎疾病類(lèi)型以及合并癥等；圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段數(shù)；術(shù)后第1天的血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果包括淋巴細(xì)胞(LYM)、中性粒細(xì)胞(NEU)、血小板(PLT)以及白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR=NEU/LYM，dNLR=NEU/(WBC-NEU)，SII=PLT×NEU/LYM；術(shù)后第1天的生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果包括血白蛋白(Alb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 2組患者的性別、BMI、合并高血壓比例、疾病類(lèi)型、融合節(jié)段數(shù)、PLT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、合并糖尿病比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血Alb、WBC、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 2組NLR、dNLR及SII水平比較 SSI組NLR、dNLR及SII水平均顯著高于非感染組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NLR、dNLR及SII水平比較[M(P25，P75)]

2.3 MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素分析 以MIS-TLIF術(shù)后是否發(fā)生SSI作為因變量，將表1、表2中2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元logistic回歸模型分析，結(jié)果提示，高齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及高h(yuǎn)s-CRP、NLR、dNLR、SII水平是術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素的logistic回歸模型分析

2.4 NLR、dNLR及SII對(duì)MIS-TLIF發(fā)生SSI的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 以RDW、NLR及sP-SLT為預(yù)測(cè)指標(biāo)，繪制dNLR、NLR及SII及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)MIS-TLIF發(fā)生SSI的ROC曲線，見(jiàn)圖1。三者聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)生SSI的AUC大于hs-CRP預(yù)測(cè)的AUC(Z=2.320，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 NLR、dNLR及SII對(duì)MIS-TLIF發(fā)生SSI的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；dNLR為衍生的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；SII為系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)；MIS-TLIF為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；SSI為手術(shù)部位感染。

3 討論

SSI作為MIS-TLIF術(shù)的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。報(bào)道顯示，SSI的發(fā)生使得術(shù)后平均住院時(shí)間延長(zhǎng)了11 d左右[8]。此外，感染嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)融合失敗，或需要行二次手術(shù)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及老年患者的病死率。因此TLIF術(shù)后SSI的早診斷、早治療尤為重要，有利于將融合失敗和再手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。而尋找高效、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)，或?qū)⒂兄谔岣哐祪?nèi)固定術(shù)后SSI防治水平。

NLR為NEU與LYM比值，是一種容易獲得的指標(biāo)，可以排除體液過(guò)多、脫水以及標(biāo)本處理等因素的影響。NLR也是感染、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等病情的可靠評(píng)估指標(biāo)[9-11]。本組病例中，SSI組患者NLR水平較非感染組患者明顯升高。多因素logistic回歸模型校正了混雜因素后仍提示NLR水平與術(shù)后SSI之間相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此NLR可作為預(yù)測(cè)MIS-TLIF術(shù)后SSI的指標(biāo)。其機(jī)制可能為：(1)NEU作為感染免疫反應(yīng)中的重要參與者，在趨化因子作用下到達(dá)炎癥部位，吞噬、殺滅病原菌；(2)免疫炎癥狀態(tài)下，LYM凋亡增加[12]。而NLR可以同時(shí)反映NEU和LYM水平變化，因而其變化較單指標(biāo)更為有效地反映感染存在。

dNLR是衍生自NLR的新指標(biāo)，目前dNLR在銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的病情評(píng)估中均顯示出良好的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。本組病例中，感染組患者dNLR較非感染組明顯升高，提示dNLR變化或可用于預(yù)測(cè)MIS-TLIF術(shù)后SSI的發(fā)生。本組病例中感染組SII水平顯著高于非感染組，在矯正混雜因素后，高SII水平是MIS-TLIF術(shù)后SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)SSI具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC大于0.7。SII是在NLR基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加了PLT的新的炎癥指標(biāo)。而血小板在炎癥狀態(tài)下可發(fā)生形態(tài)及數(shù)量上的改變，因此SII可能更為全面地反映感染后機(jī)體的炎癥狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)SII是膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并與急性生理與慢性健康評(píng)分呈顯著正相關(guān)[15]。CRP是肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白，其在正常人血清中含量極微，在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等疾病時(shí)迅速升高，病情緩解后逐漸恢復(fù)正常，是目前判斷感染的常用指標(biāo)之一，具有檢測(cè)方便、快速、臨床普及性高的特點(diǎn)[16]。在急性細(xì)菌感染時(shí)外周血hs-CRP升高，但手術(shù)作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷，術(shù)后患者一般伴有hs-CRP水平的升高，單獨(dú)依靠hs-CRP診斷術(shù)后細(xì)菌感染的缺點(diǎn)在于特異性不佳，對(duì)于早期感染的診斷具有一定的局限性。此外，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)MIS-TLIF手術(shù)后發(fā)生SSI的AUC高于常用的實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)hs-CRP，提示聯(lián)合應(yīng)用有助于為MIS-TLIF手術(shù)發(fā)生SSI的早期診斷提供方便、快捷和經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)指標(biāo)。需要指出的是，由于本研究中感染組的樣本量較小，一定程度影響最佳截?cái)嘀档臏?zhǔn)確性，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，腰椎退行性疾病行MIS-TLIF手術(shù)發(fā)生SSI者，術(shù)后第1天的dNLR、MLR及SII水平明顯升高，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MIS-TLIF術(shù)后SSI具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于其早期診斷與干預(yù)。