趙露旭 武文祺 劉 芳

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)是一組異質(zhì)性疾病，其特征是在行冠脈造影時(shí)未見(jiàn)顯著冠脈狹窄(狹窄程度<50%)[1]。其流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床特征、預(yù)后等均與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with obstructive corornary arteries,MICAD)存在區(qū)別，在臨床工作中并不少見(jiàn)[2]。然而很少引起重視，相關(guān)的臨床研究證據(jù)尚且不足，尤其是老年患者, 目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究從臨床多個(gè)角度對(duì)老年MINOCA患者的臨床特征進(jìn)行探索，以期提高對(duì)老年MINOCA患者的重視程度及診治水平。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2016年6月～2020年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診的年齡≥60歲的MINOCA患者321例(病例組)，并隨機(jī)納入同期在院行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)的年齡相匹配的321例MICAD作為對(duì)照組。本研究通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)： XHEC-D-2022-037)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2.納排標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)：病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：符合MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥66歲的MINOCA患者[1]。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)且在行CAG時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥65.0%的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有陳舊性心肌梗死、既往行冠狀動(dòng)脈溶栓、PCI及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者；②因AMI以外的其他原因行CAG檢查者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重?cái)⊙Y、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、心肌病、肺栓塞等能引起心肌損傷的患者者；④伴有惡性腫瘤者；⑤妊娠女性；⑥臨床資料不全者。

3.收集臨床資料：記錄病例組和對(duì)照組入院后的臨床資料，包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、輔助檢查結(jié)果(生化指標(biāo)、心電圖、心臟超聲結(jié)果)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等。記錄住院期間肌鈣蛋白I(troponin Ⅰ,TnI)、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)的峰值。

結(jié) 果

1.一般資料比較：與對(duì)照組比較，病例組患者男性發(fā)生率(39.6% vs 66.0%)、平均發(fā)病年齡(67歲 vs 69歲)、糖尿病患病率(19.0% vs 30.8%)及吸煙率(29.9% vs 44.5%)均低，住院天數(shù)少 (P<0.05)，在高血壓、腦梗死患病率和家族史方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，M(Q1,Q3)]

2.實(shí)驗(yàn)室資料比較：與對(duì)照組比較，病例組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、TnI峰值、肌紅蛋白峰值、CK-MB峰值、NT-proBNP峰值、HbA1c、Cr、UA低，TC、HDL-C高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間血小板計(jì)數(shù)、TG、LDL-C、D-D二聚體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料比較

3.檢查結(jié)果比較：病例組患者心電圖ST段抬高比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者LVEF值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冠狀動(dòng)脈造影顯示病例組的斑塊、鈣化、血栓、室壁瘤比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而冠狀動(dòng)脈肌橋、心尖球囊樣改變、慢血流比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者潰瘍、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈扭曲比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者檢查結(jié)果比較[n(%)，M(Q1,Q3)]

討 論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程,急性心肌梗死在群體的發(fā)生率明顯上升，其最主要的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄甚至閉塞。然而，仍有部分患者在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈顯著狹窄[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MINOCA占所有AMI病例的10%左右[1]。2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表了冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死當(dāng)代診斷和管理的科學(xué)聲明，提出MINOCA是一組癥狀相似的綜合征，因其病因及病理機(jī)制復(fù)雜，及時(shí)有效的診斷和治療對(duì)患者的生命、健康和生活質(zhì)量至關(guān)重要[4]。明確老年MINOCA患者的臨床特征對(duì)于其診斷和治療可能存在重要價(jià)值。

目前有明確證據(jù)的冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、男性、高血壓、吸煙、糖尿病、腦梗死及家族史[5]。而既往多項(xiàng)研究表明，MINOCA患者傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素較少[6～8]。有研究發(fā)現(xiàn)，年輕MINOCA患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也少于MICAD患者[9]。本研究結(jié)果與既往研究有差異，認(rèn)為年齡仍是其危險(xiǎn)因素，老年MINOCA患者女性更多見(jiàn)、糖尿病少、吸煙率低，與許浩軍等[10]研究結(jié)果相似，而高血壓、腦梗死及家族史在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MINOCA患者這3種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率并不低，提示經(jīng)典的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成-破裂-血栓形成也可能是MINOCA的發(fā)病機(jī)制之一，只是在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)血栓已自溶[11]。老年MINOCA患者的平均住院天數(shù)小于MICAD，這可能是臨床中MINOCA患者癥狀相對(duì)較輕導(dǎo)致。

有研究報(bào)道, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比可能是高血栓負(fù)荷和冠狀動(dòng)脈完全閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。本研究中，老年MINOCA患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組，這與祝玉娟等[13]的研究結(jié)果一致，提示在MINOCA的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎癥負(fù)荷較低，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。病例組的TnI峰值、肌紅蛋白峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值都顯著低于對(duì)照組，這可能表明MINOCA患者的心肌損害程度輕、心功能狀態(tài)較好，通過(guò)這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于區(qū)分MINOCA、MICAD可提供一定參考。

一項(xiàng)來(lái)自波蘭ORPKI注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)顯示,在3924例MINOCA患者中,有78.0%的患者表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死,且冠狀動(dòng)脈造影多存在冠狀動(dòng)脈肌橋[14]。本研究中，高達(dá)93.1%的老年MINOCA患者無(wú)ST段抬高，表明老年MINOCA患者在臨床中僅通過(guò)心電圖診斷敏感度低。本研究結(jié)果顯示，在冠脈造影中老年MINOCA組的斑塊、鈣化、血栓、室壁瘤比例低，而冠狀動(dòng)脈肌橋、心尖球囊樣改變、慢血流比例高于對(duì)照組，兩組的潰瘍、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和扭曲比例相似，提示其病因及發(fā)病機(jī)制可能有部分相同。MINOCA本身是一組具有多病因的異質(zhì)性疾病，其常見(jiàn)病因包括斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化結(jié)節(jié)、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞或血栓形成、冠狀動(dòng)脈夾層等，通過(guò)造影表現(xiàn)可初步判斷其病因，當(dāng)單純冠脈造影無(wú)法明確病因時(shí)，血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像、乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)及心臟磁共振有助于進(jìn)一步診斷、發(fā)掘其潛在病因[15，16]。

綜上所述，本研究分析了老年MINOCA患者的臨床特點(diǎn)，但也存在一定的局限性：①本研究為回顧性單中心臨床研究；②未對(duì)老年MINOCA患者行進(jìn)一步檢查，因此未能明確其病因，這可能導(dǎo)致治療的不規(guī)范。鑒于此，有必要開(kāi)展更大樣本量、多中心的前瞻性臨床研究予以證實(shí)。