徐典，吳佳嫻，李肖肖，李熠

作者單位：215200 江蘇 蘇州，1.蘇州大學(xué)附屬蘇州九院婦產(chǎn)科;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院婦產(chǎn)科

隨著生活條件的提高，平均壽命得以延長，女性一生中約有1/3的時間在絕經(jīng)后度過[1]。盆底作為一個互相聯(lián)系與平衡的整體，由肌肉、筋膜、韌帶、軟組織附著物等組成，當(dāng)中的任何組成部分發(fā)生結(jié)構(gòu)缺陷或變薄弱，均可能誘發(fā)盆底肌功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)。女性絕經(jīng)期因卵巢功能衰退導(dǎo)致性激素水平降低所致的一系列內(nèi)分泌紊亂[2-3]，會介導(dǎo)相關(guān)分子生物學(xué)發(fā)生改變，如細(xì)胞氧化損傷、膠原蛋白降解、信號通路失調(diào)等[4-5]，使得絕經(jīng)期階段女性易發(fā)生PFD。但PFD早期癥狀不典型，臨床觀察也發(fā)現(xiàn)多數(shù)女性患者出現(xiàn)尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀才來就醫(yī)，導(dǎo)致其日常生活、工作、社會活動受到嚴(yán)重影響。故本研究對絕經(jīng)期女性患者的資料進(jìn)行分析，旨在找出絕經(jīng)期女性發(fā)生PFD的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床評估可能發(fā)生PFD的高風(fēng)險絕經(jīng)期女性和早期采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年3月至2021年5月在蘇州大學(xué)附屬蘇州九院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的343例絕經(jīng)期女性患者的臨床資料。以患者的盆底肌功能檢查結(jié)果作為分組依據(jù)，將盆底肌功能障礙的71例患者納入PFD組，盆底肌功能正常的272例患者納入非PFD組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡45～55歲；② 處于絕經(jīng)期，雌激素水平低于正常：雌二醇(estrodiol，E2)<40 nmol/L；③ 無意識障礙、智力缺陷、神經(jīng)性疾?。虎?就診者因月經(jīng)不調(diào)且伴有肛門墜脹感或會陰區(qū)域疼痛感、性生活時陰道不經(jīng)意痙攣等癥狀，要求進(jìn)行生物刺激反饋儀篩查盆底肌功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急腹癥患者；② 巨大盆腔占位性疾病患者；③ 伴有生殖系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤者；④ 有盆腔手術(shù)史或腰部疾病史者；⑤ 有血液傳染性疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、工作性質(zhì)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病、分娩次數(shù)、性激素[黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、睪酮、孕酮、催乳素、E2]、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血清25-羥維生素D3[25-hydroxy-vitamin D3，25-(OH)D3]、血鈣等指標(biāo)。

1.2.2 PFD診斷 參照患者的盆底功能檢查報告進(jìn)行判斷，檢查方法為采用法國杉山Phenix USB4型生物刺激反饋儀，患者取截石位半臥于床上，將電極置入陰道及骶尾部，按軟件提示進(jìn)行放松(60 s)、快速收縮(5次)、持續(xù)收縮與放松(5次)、持續(xù)收縮60 s及運(yùn)動后再次放松60 s。以肌電圖壓力曲線測定各階段肌肉活動，由軟件獲取受試者的前靜息、快速收縮、緊張收縮、耐力收縮及后靜息的肌電位平均值和變異系數(shù)。以盆底肌電指標(biāo)判斷受試者是否存在 PFD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

PFD組與非PFD組的年齡、BMI、分娩次數(shù)、E2、25-(OH)D3、血鈣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組臨床資料比較例(%)]

2.2 絕經(jīng)期女性PFD的多因素Logistic回歸分析

將表1分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征作為自變量，分類指標(biāo)賦值[年齡(0=<50歲，1=≥50歲)、BMI(0=<24 kg/m2，1=≥24 kg/m2)，計量指標(biāo)原值錄入，以絕經(jīng)期女性是否發(fā)生PFD為因變量(0=否，1=是)。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥50歲、BMI≥24 kg/m2、E2、分娩次數(shù)、25-(OH)D3、血鈣指標(biāo)均是絕經(jīng)期女性發(fā)生PFD的影響因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 絕經(jīng)期女性PFD的多因素Logistic回歸分析

2.3 絕經(jīng)期女性PFD的預(yù)測模型構(gòu)建

以表2分析的回歸系數(shù)構(gòu)建模型，得出預(yù)測模型方程：Prob=1/(e^-Y)，Y=31.784-0.475×年齡(0=<50歲，1=≥50歲)+0.241×BMI(0=<24 kg/m2歲，1=≥24 kg/m2)+0.562×E2(錄入實際值)+0.749×分娩次數(shù)(錄入實際值)+0.505×25-(OH)D3(錄入實際值)+0.318×血鈣(錄入實際值)。以模型的預(yù)測概率值為檢驗變量，以是否發(fā)生PFD為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線評價預(yù)測模型的區(qū)分度，結(jié)果提示ROC曲線下面積為0.895(95%CI:0.850-0.939)，通過最大約登指數(shù)(0.645)計算出該模型的閾值為0.531，對應(yīng)的靈敏度為0.902，特異度為0.837，見下頁圖1。經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗得出χ2=3.178，P=0.326，表明模型不存在過擬合現(xiàn)象，見下頁圖2。

圖1 絕經(jīng)期女性PFD預(yù)測模型的ROC曲線評價

圖2 絕經(jīng)期女性PFD預(yù)測模型的擬合優(yōu)度檢驗

2.4 預(yù)測模型的驗證效果

采用模型對2021年6～12月在蘇州大學(xué)附屬蘇州九院婦產(chǎn)科就診的74例絕經(jīng)期女性PFD進(jìn)行預(yù)測，得出預(yù)測的靈敏度為88.24%(15/17)、特異度為84.21%(48/57)、準(zhǔn)確率為85.14%(63/74)，詳見表3。

3 討論

女性絕經(jīng)過渡期卵巢功能衰退及激素水平改變會使盆底肌肉變得松弛、韌帶彈力下降、膠原蛋白缺失等，容易誘發(fā)PFD[6]，進(jìn)而影響患者絕經(jīng)后的生活質(zhì)量。因而需加強(qiáng)對絕經(jīng)期女性PFD風(fēng)險的預(yù)測和相關(guān)機(jī)制研究。

早在2014年，胡曉軍等[7]報道河南地區(qū)2 913例女性的PFD比例高達(dá)54.7%；2016年，杜亞飛等[8]報道石家莊地區(qū)4 625例女性的PFD比例為24.5%。本文對343例絕經(jīng)期女性資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)PFD比例為20.70%(71/343)，均低于上述報道，可能與人們的保健意識提高或特點(diǎn)人群、地區(qū)不同等因素有關(guān)。

絕經(jīng)期女性發(fā)生PFD受多因素作用，具體機(jī)制尚不完全明確。Yan W等[9]研究指出衰老與PFD發(fā)生有關(guān)，與本文發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲是絕經(jīng)期女性PFD的危險因素結(jié)果基本相符。因為年齡增長，盆底肌肉和筋膜開始退化，盆底組織膠原蛋白缺乏，導(dǎo)致盆底韌帶松弛、盆底肌纖維彈力不足，盆底支撐系統(tǒng)薄弱，增加PFD風(fēng)險。BMI是目前衡量肥胖最常用的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是中老年女性PFD的獨(dú)立危險因素[10]，與本研究結(jié)果相符。肥胖者的盆底組織長期受到擠壓，盆腔神經(jīng)長期受牽拉，使得盆底肌肉及韌帶的損傷或撕裂風(fēng)險較高，增加PFD概率。E2是雌激素中生物活性最強(qiáng)的激素，主要由卵巢、卵泡、黃體分泌。雌激素受體(estrogen receptor，ER)在女性盆底組織中廣泛分布，常見的E2靶器官有肛提肌間質(zhì)、子宮主韌帶、陰道壁組織與筋膜等[11]。E2與ER結(jié)合后，對調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、骨質(zhì)代謝、免疫等方面有重要作用。但絕經(jīng)期女性因卵巢功能退化，導(dǎo)致激素分泌與合成不斷減少，致使E2缺乏，引起盆底組織部分血管收縮及閉合，使盆底肌肉因血供不足而發(fā)生萎縮，增加PFD風(fēng)險。Bodner-Adler B等[12]發(fā)現(xiàn)，雌激素缺乏是女性PFD的危險因素，與本研究結(jié)果相符。分娩時盆底的極度扭曲、擴(kuò)張、牽拉，容易導(dǎo)致盆底支持組織出現(xiàn)改變。而分娩次數(shù)的增多，導(dǎo)致盆底肌肉及筋膜反復(fù)受擴(kuò)張與牽拉，會增加后期發(fā)生PFD風(fēng)險。陸雅君等[13]研究也表明分娩次數(shù)是女性PFD的高危因素，與本研究結(jié)果相符。維生素D對骨骼和肌肉的生理機(jī)能均有調(diào)節(jié)作用[14-17]。25-(OH)D3作為反映人體維生素D水平最穩(wěn)定的代表，可與肌肉細(xì)胞上的受體結(jié)合，促進(jìn)肌纖維細(xì)胞增殖和相關(guān)蛋白合成，25-(OH)D3缺乏或不足則會導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降，使肌肉神經(jīng)功能失常、肌肉強(qiáng)度降低。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清25-(OH)D3缺乏或不足與女性PFD發(fā)生密切相關(guān)[18]，與本研究結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)血鈣也是絕經(jīng)期女性PFD的影響因素。25-(OH)D3可激活鈣的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)使鈣儲存增加，促進(jìn)肌肉收縮能力[19]。這也側(cè)面反映25-(OH)D3有直接調(diào)節(jié)血鈣的作用。但低水平25-(OH)D3無法對鈣磷平衡體系進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，當(dāng)鈣磷代謝紊亂，形成負(fù)鈣平衡。血鈣微小降低即可使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，限制成骨細(xì)胞功能的發(fā)揮，影響盆底骨骼肌強(qiáng)度，使肌肉收縮變得松弛，導(dǎo)致盆底支撐的姿態(tài)穩(wěn)定性下降，增加PFD風(fēng)險。

表3 Logistic回歸模型對絕經(jīng)期女性患PFD的預(yù)測值與實際值

基于臨床數(shù)據(jù)的分析，挖掘有效信息能幫助醫(yī)生做出最合理的預(yù)判和選擇最佳的預(yù)防措施。但針對絕經(jīng)期女性發(fā)生PFD的影響因素較多，且每個因素的機(jī)制不盡相同，這些因素可能相互作用、相互影響。有必要綜合這些影響因素，構(gòu)建一個預(yù)測模型，提前預(yù)測PFD風(fēng)險，并采取針對性措施預(yù)防PFD發(fā)生，這較PFD發(fā)生后采取相關(guān)盆底康復(fù)治療更有意義。本研究以絕經(jīng)期女性PFD的影響因素構(gòu)建預(yù)測模型，經(jīng)驗證發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測的總體正確率高達(dá)85.14%?？赡苁潜疚南韧ㄟ^獨(dú)立樣本檢驗，過濾掉不相關(guān)指標(biāo)，避免模型過擬合現(xiàn)象，而將顯著相關(guān)指標(biāo)組合起來能增強(qiáng)診斷效能。

綜上所述，年齡≥50歲、BMI≥24 kg/m2、E2低表達(dá)、分娩次數(shù)多、25-(OH)D3低表達(dá)、血鈣低表達(dá)與絕經(jīng)期女性發(fā)生PFD有關(guān)，若門診發(fā)現(xiàn)存在以上指標(biāo)異常的絕經(jīng)期女性患者，應(yīng)警惕PFD風(fēng)險。根據(jù)上述指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測模型，能夠有效預(yù)測PFD風(fēng)險，利于采取相應(yīng)的早期預(yù)防措施，降低PFD發(fā)生風(fēng)險，提高女性絕經(jīng)后的生活質(zhì)量。