朱波，劉建華*，王瑾蔚，夏淑華

作者單位：1.200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.200001 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃埔分院婦產(chǎn)科；3.201400 上海，上海奉城醫(yī)院婦產(chǎn)科

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤,在女性惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均居第4位[1]，其中80%以上的新發(fā)病例和死亡病例在發(fā)展中國(guó)家[2]。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心(NCC)2022年最新發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌占女性惡性腫瘤的6.5%，位居第5位，死亡率占女性惡性腫瘤的4.2%，位居第7位[3]，呈上升趨勢(shì)。并且近年來其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[4]，嚴(yán)重危害女性健康。由于宮頸病變的過程較為緩慢，從癌前病變進(jìn)展為宮頸癌一般歷時(shí)10年左右，且隨著宮頸癌病因?qū)W的進(jìn)一步研究，已明確人乳頭瘤病毒(HPV)感染與宮頸癌的發(fā)病直接相關(guān)，這使得宮頸癌的預(yù)防成為可能。WHO提出宮頸癌是目前人類唯一一個(gè)可以預(yù)防并治愈的惡性腫瘤。其關(guān)鍵在于宮頸檢查工作的有效開展，通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，阻斷病變的進(jìn)一步進(jìn)展。

傳統(tǒng)的宮頸檢查方法包括液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、HPV檢查，由于TCT需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生，并且TCT和HPV需配套對(duì)應(yīng)的細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室及儀器設(shè)備，檢查過程較為復(fù)雜，無(wú)法在經(jīng)濟(jì)落后的偏遠(yuǎn)地區(qū)普及，在實(shí)際應(yīng)用中存在一定局限性，并且發(fā)現(xiàn)異常后仍需要轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。因此，選擇一種經(jīng)濟(jì)、快速、實(shí)用、有效的宮頸病變檢查技術(shù)尤為重要。宮頸癌光電篩查系統(tǒng)(truscreen，TS)是一種診斷子宮頸癌前病變的新型光電技術(shù)，技術(shù)原理是根據(jù)組織的基本特點(diǎn)變化，如細(xì)胞形成、細(xì)胞形態(tài)和血管結(jié)構(gòu)等，區(qū)分不同類型的正?；虍惓m頸上皮。具有檢測(cè)便捷、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可即時(shí)得到檢測(cè)結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)，檢查過程僅需1 min左右。本研究以陰道鏡檢查為對(duì)照，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查和TS檢查，比較兩種技術(shù)檢查宮頸病變的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年9月至2021年4月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(181例)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院(54例)和上海奉城醫(yī)院(48例)婦科門診，經(jīng)TCT和HPV檢查后需要行陰道鏡檢查的患者283例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡在21～65歲有性生活的婦女；② TCT結(jié)果為ASCUS及以上；③ HPV結(jié)果為高危型陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已知懷孕或產(chǎn)后不足4個(gè)月；② 既往有嚴(yán)重的或未控制的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及感染性疾病；③ 月經(jīng)期；④ 有子宮切除術(shù)史或?qū)m頸手術(shù)史；⑤ 接受實(shí)驗(yàn)性光動(dòng)力療法或以其他方式暴露于光敏藥物，或患有光敏疾病(如卟啉癥，紅斑狼瘡等)；⑥ 盆腔區(qū)曾接受放射治療；⑦ 正在接受化療，或過去5周內(nèi)接受過化療。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象均已行TCT和HPV檢測(cè)，然后依次進(jìn)行TS檢查及陰道鏡檢查，均行宮頸病變部位活檢。以病理結(jié)果為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，比較TS與陰道鏡檢查在宮頸病變檢查中的臨床效果。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院和上海奉城醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情并同意。

1.2.1 TS 使用北京四維祥泰科技有限公司提供的TS，操作人員按照儀器使用說明書進(jìn)行宮頸檢查。操作者充分暴露檢查者宮頸,干棉球擦拭干凈宮頸表面的分泌物,將裝有一次性感應(yīng)器的手控器輕輕接觸宮頸表面,按次序點(diǎn)測(cè)宮頸表面的各個(gè)部位,其中每位患者至少點(diǎn)測(cè)15個(gè)點(diǎn)。TS的檢查結(jié)果有以下兩種形式:① 正常,表示宮頸無(wú)異常細(xì)胞發(fā)現(xiàn)；② 不正常,表示發(fā)現(xiàn)有宮頸異常細(xì)胞情況。

1.2.2 電子陰道鏡檢查 行電子陰道鏡檢查并取宮頸組織活檢。在發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域取多點(diǎn)組織活檢,如無(wú)明顯可疑陽(yáng)性區(qū)域則常規(guī)在宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)取活檢,送病理檢查。

1.2.3 組織病理診斷 組織病理學(xué)檢查由同一組病理醫(yī)生進(jìn)行，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)生復(fù)核。病理診斷包括以下幾種:① 正?；蜓装Y;② 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)；③ 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intrepitheliol lesion,HSIL);④ 早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。將≥LSIL者定為檢查陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性檢驗(yàn)采用Kappa分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

283例研究對(duì)象中，年齡21～64歲，平均年齡(40.91±0.654)歲，絕經(jīng)者66例，占比23.3%。研究對(duì)象就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)包括陰道出血、宮頸炎、白帶異常和其他(外陰陰道瘙癢、月經(jīng)失調(diào)等)。

2.2 病理結(jié)果

283例研究對(duì)象均分別先行TS、陰道鏡檢測(cè)，之后行病變部位組織活檢。71例病理學(xué)結(jié)果為陽(yáng)性(25.1%，71/283)，其中LSIL占17.0%(48/283)，HSIL占8.1%(23/283)。212例病理學(xué)結(jié)果為陰性(74.9%，212/283)。

2.3 TS及陰道鏡檢查效果

2.3.1 TS與病理對(duì)照 TS檢查陽(yáng)性率為38.5%(109/283)，敏感度為71.8%(51/71)，特異度為72.6%(154/212)，假陰性率為28.2%(20/71)，假陽(yáng)性率為27.4%(58/212)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為46.8%(51/109)，陰性預(yù)測(cè)值為88.5%(154/174)，與病理的符合率為72.4%(205/283)，Kappa值=0.378。詳見表1。

表1 TS與病理對(duì)照

2.3.2 陰道鏡與病理對(duì)照 陰道鏡檢查陽(yáng)性為45.6%(129/283)，敏感度為69.0%(49/71)，特異度為62.3%(132/212)，假陰性率為31.0%(22/71)，假陽(yáng)性率為37.7%(80/212)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38.0%(49/129)，陰性預(yù)測(cè)值為85.7%(132/154)，與病理的符合率為63.9%(181/283)，Kappa值=0.246。詳見表2。

表2 陰道鏡與病理對(duì)照

2.4 TS及陰道鏡檢查結(jié)果比較

2.4.1 在病理陽(yáng)性者中TS與陰道鏡對(duì)照 在71例病理陽(yáng)性研究對(duì)象中，TS、陰道鏡均陽(yáng)性者41例，均陰性者12例，TS陽(yáng)性、陰道鏡陰性者10例，TS陰性、陰道鏡陽(yáng)性者8例，根據(jù)配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.056,P=0.815)。詳見表3。

表3 TS與陰道鏡對(duì)照

根據(jù)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的特異度比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的陰性預(yù)測(cè)值比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TS與病理的符合率為72.4%(205/283)，Kappa值=0.378，陰道鏡與病理的符合率為63.9%(181/283)，Kappa值=0.246，TS與病理符合度、Kappa值均高于陰道鏡。

2.4.2 低級(jí)別病變組、高級(jí)別病變組中TS與陰道鏡對(duì)照 在48例低級(jí)別病變組中，TS與陰道鏡的敏感度分別為60.4%(29/48)、72.9%(35/48)，其中TS、陰道鏡均陽(yáng)性者28例，均陰性者12例，TS陽(yáng)性、陰道鏡陰性者1例，TS陰性、陰道鏡陽(yáng)性者7例，根據(jù)配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.125,P=0.070)。詳見表4。

表4 低級(jí)別病變組

在23例高級(jí)別病變組中，TS與陰道鏡敏感度分別為95.7%(22/23)、60.9%(14/23)，其中TS、陰道鏡均陽(yáng)性者13例，均陰性者0例，TS陽(yáng)性、陰道鏡陰性者9例，TS陰性、陰道鏡陽(yáng)性者1例，根據(jù)配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行TS與陰道鏡的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.9,P=0.021)。詳見表5。

表5 高級(jí)別病變組

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一種癌前病變，它反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程，由CIN發(fā)展成宮頸癌需經(jīng)歷大約10年時(shí)間。由于宮頸癌存在著一個(gè)較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，且早期宮頸癌患者5年治愈率高達(dá)80%～90%，因此對(duì)宮頸癌癌前病變和早期癌的及時(shí)高效檢查是預(yù)防與治療宮頸癌的關(guān)鍵，對(duì)降低其發(fā)生率和死亡率具有重要意義。1943年巴氏涂片的出現(xiàn)降低了宮頸癌的發(fā)病率與死亡率，它經(jīng)濟(jì)方便，易于實(shí)行，為女性健康做出了巨大貢獻(xiàn)，但因其敏感性低等不足已無(wú)法滿足臨床的需求。二十世紀(jì)TCT技術(shù)發(fā)展，將宮頸細(xì)胞學(xué)篩查又推上了一個(gè)新的高度，顯著提高了敏感性，是目前宮頸檢查的重要手段，但因過于依賴儀器設(shè)備以及專業(yè)的病理技術(shù)人員，使其臨床應(yīng)用受到局限。近年來高危型HPV病毒感染已經(jīng)被證實(shí)是引起宮頸癌的直接原因，但HPV檢測(cè)相對(duì)價(jià)格昂貴，且需要專門的實(shí)驗(yàn)室及儀器設(shè)備的支持，并不能在臨床上廣泛開展。 對(duì)于TCT/HPV檢查發(fā)現(xiàn)異常者仍需要進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)病變部位進(jìn)行宮頸活檢。

TS是一種新型的宮頸癌篩查系統(tǒng)，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、快捷等優(yōu)點(diǎn)。 TS通過采用光電特性可將宮頸組織內(nèi)癌變或癌前病變的細(xì)胞直接找出，在TS的一次性使用感應(yīng)器與宮頸每次接觸時(shí)均可以每秒14次的速度檢測(cè)宮頸組織，每一次檢測(cè)包括發(fā)出0.8伏特的電子脈沖以及3種不同波長(zhǎng)的光(紅光、綠光、紅外光)，然后系統(tǒng)測(cè)量組織所反射、折射的光及電子反應(yīng)曲線，所測(cè)量出的數(shù)據(jù)將會(huì)與數(shù)據(jù)庫(kù)中的樣本資料做出比較而得出結(jié)論。

宮頸發(fā)生癌前病變時(shí)，上皮細(xì)胞的細(xì)胞核會(huì)增大，密度升高，形狀不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)的特性也進(jìn)一步改變，這些改變都會(huì)影響光在細(xì)胞組織內(nèi)的傳輸、反射和折射[5]。且宮頸病變發(fā)生初期，基底層和副基底層細(xì)胞拉長(zhǎng)，形狀不規(guī)則，細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)比發(fā)生改變，這些改變不但會(huì)影響光在細(xì)胞組織內(nèi)的傳輸、反射和折射，同時(shí)電脈沖的衰減速度也根據(jù)組織電容的變化而變化。不同于細(xì)胞學(xué)檢查，TS不僅能檢測(cè)到宮頸上皮細(xì)胞的病變，還能通過微型電子脈沖測(cè)量宮頸組織電容的衰減曲線，檢測(cè)基底層和副基底層的變化，包括檢測(cè)出伴隨癌前病變出現(xiàn)的血液循環(huán)加快，血管異常增生等[6]。

3.1 TS與陰道鏡檢查效果評(píng)價(jià)

既往研究中有不少關(guān)于TS與TCT對(duì)宮頸病變檢查比較的報(bào)道，Long SY等[7]研究發(fā)現(xiàn)TS對(duì)宮頸癌前病變的敏感度為67.4%、特異度為68.1%，與高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)檢查相當(dāng)。趙彤穎等[8]研究發(fā)現(xiàn)TS的敏感度為59.57%、準(zhǔn)確率為85.6%，TCT的敏感度為25.53%、準(zhǔn)確率為80.03%，對(duì)比后TS的敏感度及準(zhǔn)確率都優(yōu)于TCT，兩者的特異度分別為92.61%、94.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。賈艷紅等[9]的研究結(jié)果提示TS與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的敏感度分別為78.8%、59.6%，特異度分別為79.5%、82.5%，假陰性率分別為21.2%、40.4%，假陽(yáng)性率分別為20.5%、17.5%。賀笑茜等[10]對(duì)292 例患者分別行TCT、HPV、TS檢測(cè)，對(duì)比發(fā)現(xiàn)TS的敏感度優(yōu)于TCT，與HPV無(wú)明顯差異，TS的特異度要優(yōu)于TCT及HPV。 本研究中，TS的敏感度為71.8%，特異度為72.6%，假陰性率為28.2%，假陽(yáng)性率為27.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為46.8%，陰性預(yù)測(cè)值為88.5%，與病理的符合率為72.4%，Kappa值=0.378，與上述報(bào)道相符。臨床上有關(guān)TS與陰道鏡比較的研究較少。在本研究中我們對(duì)同一研究對(duì)象的TS檢查與陰道鏡檢查進(jìn)行了比較研究，陰道鏡的敏感度為69.0%，特異度為62.3%，假陰性率為31.0%，假陽(yáng)性率為37.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38.0%，陰性預(yù)測(cè)值為85.7%，與病理的符合率為63.9%，Kappa值=0.246。通過比較發(fā)現(xiàn)TS的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值雖高于陰道鏡，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TS的特異度明顯高于陰道鏡。TS與病理符合度、Kappa值均高于陰道鏡，TS與病理的一致性更強(qiáng)，說明TS的診斷效果要優(yōu)于陰道鏡。

并且本研究結(jié)果還顯示，低級(jí)別病變組中TS與陰道鏡的敏感度分別為60.4%、72.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高級(jí)別病變組中TS與陰道鏡敏感度分別為95.7%、60.9%，TS檢測(cè)的敏感度顯著高于陰道鏡(P<0.05)。

3.2 TS作為宮頸檢查技術(shù)的意義

我國(guó)目前的宮頸癌預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻，其發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢(shì)，并且還呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，因此開展適合我國(guó)國(guó)情的宮頸檢查工作尤為重要。尋找技術(shù)方法需簡(jiǎn)便易行、便于實(shí)施、公眾可接受，便于推行。目前TCT聯(lián)合HPV檢查是臨床主要推薦的宮頸癌檢查方式，但我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，部分邊遠(yuǎn)地區(qū)缺乏病理技術(shù)人員及相關(guān)儀器設(shè)備的支持，使得TCT及HPV難以推廣。陰道鏡單次檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，無(wú)法作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，且對(duì)操作者要求較高，培養(yǎng)一名合格的陰道鏡醫(yī)生往往需要花費(fèi)數(shù)月的時(shí)間。TS是一種便攜式的宮頸病變檢查儀器，操作簡(jiǎn)便，操作者可不限于臨床醫(yī)生，單次檢查耗時(shí)短，能實(shí)時(shí)打印結(jié)果，客觀不受人為主觀因素影響，無(wú)創(chuàng)易于群眾接受，可能是適合我國(guó)國(guó)情的宮頸檢查的一種新選擇，在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，該技術(shù)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。