何佩，王中顯，王平

異位妊娠是指發(fā)生在子宮腔外的妊娠，發(fā)生率為27/1 000。異位妊娠有不同類型，以輸卵管妊娠最為常見，主要由輸卵管結構異常引起[1]。大多數(shù)輸卵管妊娠可以通過微創(chuàng)手術或注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)進行治療[2]，有效且不良作用少，同時微創(chuàng)手術也在向“無痕化”發(fā)展[3]。目前對于年輕未生育的患者行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，對于保留生育功能，避免影響卵巢血供，保留和保護輸卵管尤為重要[4]。

但腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術具體手術的步驟比如夾取法、擠壓法等[5]存在持續(xù)性異位妊娠的問題[6]，給患者帶來住院時間長、術后輸卵管不通等難題，增加醫(yī)療糾紛的風險。其手術步驟需要改進，以盡可能減少或避免持續(xù)性異位妊娠，同時保留生育功能。腹腔鏡輸卵管開窗剝除法可以完成切除妊娠物，避免持續(xù)性異位妊娠，手術更加簡單快捷有效，也更加容易，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年10月在武漢市第一醫(yī)院婦科因輸卵管妊娠進行腹腔鏡輸卵管開窗剝除法治療患者40例，患者年齡20～41歲，平均(28±1.5)歲；孕0～4次，平均(2±0.5)次；產(chǎn)0～3次，平均(1±0.3)次?；颊咄＝?jīng)時間32～51 d，平均(40±0.2) d；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG) 3 020～7 562 mIU/L，平均(4 150±38.5)mIU/L；有31例患者伴有下腹疼痛。

納入標準：① 患者有腹痛、陰道流血等臨床癥狀；② 彩色超聲檢查提示宮腔內無孕囊，附件區(qū)存在混合性包塊；③ 附件區(qū)包塊直徑≤4 cm，盆腔積液<5 cm；④ 無手術禁忌證。

排除標準：凝血功能障礙，嚴重內科合并癥不能耐受腹腔鏡手術的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術前常規(guī)檢查肝腎功能、凝血功能等，行經(jīng)陰道彩色超聲檢查，必要時行診刮術排除宮內妊娠，術前禁食水4 h。

1.2.2 手術方法 采用腹腔鏡輸卵管開窗剝除法?；颊呷砺樽恚“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾。在臍緣取1 cm切口，穿刺氣腹針，注入CO2形成氣腹，維持腹腔內壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；以10 mm trocar穿刺進腹，置入腹腔鏡鏡頭觀察，再于左下腹麥氏點以及麥氏點與臍中間點避開血管分別穿刺10 mm、5 mm trocar，進入腹腔操作[7]。探查盆腔見圖1。牽提輸卵管妊娠部位以上，使用普通電鉤，縱行切開輸卵管系膜、管壁，直至妊娠物，切開的長度與輸卵管內妊娠物等長。左手持腹腔鏡分離鉗輕柔牽提切開的輸卵管壁，右手持腹腔鏡分離鉗輕柔地沿切開的輸卵管壁與妊娠物的間隙進一步分離，交替更換牽提的部位以進一步分離妊娠物，見圖2～5，直至妊娠物被完整分離，將妊娠物推至膀胱子宮腹膜反折處。以3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合切開的輸卵管。將妊娠物裝入取物袋中經(jīng)trocar孔取出。

1.2.3 觀察指標 ① 手術相關情況：手術時間、術中出血量及住院天數(shù)；② 客觀治愈標準：血β-hCG下降情況，術后1日血β-hCG下降<50%或術后12日血β-hCG未下降至術前值的10%以下，可診斷為持續(xù)性異位妊娠[8]；③ 術后治療效果評估：術后3個月經(jīng)周期后行子宮輸卵管造影檢查輸卵管通暢性。

圖1 牽提患側輸卵管

圖2 切開患側輸卵管壁

圖3 分離妊娠物與輸卵管

圖4 完整剝離妊娠物

圖5 無妊娠物殘留

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

40例患者均順利進行腹腔鏡下輸卵管開窗剝除胚胎術，無1例中轉開腹手術。手術時間10～30 min，平均(16.6±0.5)min；術中出血量0～10 mL，平均(2.4±0.2)mL；術后腸道功能恢復時間3～10 h，平均(5.3±0.2)h；術后住院時間1～5 d，平均(2.5±0.5)d，術后無1例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，術后3個月經(jīng)周期后行子宮輸卵管造影檢查輸卵管通暢性，40例患者手術側輸卵管均通暢。

3 討論

由于異位妊娠患者中有許多尚未生育，或一側輸卵管已經(jīng)因異位妊娠切除，所以保留輸卵管的腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術顯得尤為重要，楚光華等[9]研究表明腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術時系膜縫扎聯(lián)合輸卵管切口縫合，操作簡單、出血少、手術成功率高、術后輸卵管再通率高，但是持續(xù)性異位妊娠給患者帶來較大的負面影響，嚴重時甚至需要第二次手術。當前婦產(chǎn)科手術學介紹的腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，有取石鉗夾住妊娠物取出、“擠壓法”等[5]，均可能導致妊娠物破裂，部分殘留，或種植于盆腹腔、切口處等，導致持續(xù)性異位妊娠，或在輸卵管開口部分出血時，電凝止血時間較長而損壞輸卵管功能，導致再次異位妊娠。Kumakiri J等[10]報道單孔腹腔鏡手術輸卵管妊娠處理，即線性切開妊娠的輸卵管，在輸卵管腔完全打開后，用鑷子切除輸卵管內妊娠組織，但是沒有描述如何去除妊娠物。

腹腔鏡下輸卵管開窗剝除胚胎術是切開妊娠物表面的輸卵管，輕柔分離輸卵管與妊娠物間隙，可以完整剝離妊娠物，盡可能避免殘留出血和持續(xù)性異位妊娠，最大程度減少對輸卵管的影響，保護妊娠功能。單孔腹腔鏡[11]、經(jīng)陰道自然腔道腹腔鏡[12]和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在本術式操作上基本沒有區(qū)別。手術后按照常規(guī)方法快速康復[13]。本研究探索的腹腔鏡輸卵管開窗剝除法具有如下優(yōu)勢：① 不鉗夾妊娠物，只分離輸卵管壁與妊娠物間隙，盡可能保持輸卵管妊娠物完整性；② 完整剝離妊娠物，可以避免妊娠物破裂殘留在輸卵管或盆腹腔其它部位，出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠；③ 徹底清除妊娠物后，輸卵管壁不出血，避免電凝止血而損傷輸卵管壁上纖毛組織，保護生育功能。

目前針對輸卵管間質部妊娠、子宮角部妊娠等特殊部位妊娠治療建議是切除患側輸卵管和/或子宮角部[14-15]。Uludag SZ等[16]研究局部注射MTX和腹腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠，50 mg MTX局部注射后分別第1、4、7天檢測β-hCG下降程度，3例(共7例)患者β-hCG上升行腹腔鏡手術，切開輸卵管間質部，水分離，吸出妊娠物。本術式也可以擴展應用于輸卵管間質部妊娠、子宮角部妊娠等特殊部位妊娠，可以減少出血，徹底清除妊娠物，保護輸卵管或子宮，不需要使用電凝，有利于保護輸卵管或子宮功能，避免切除宮角和輸卵管[17]，縮短住院時間；相比腹腔鏡輔助的宮腔鏡手術[18]，術中吸出妊娠物使術野出血，妨礙宮腔鏡檢查，并且存在穿孔的風險，對術者的手術技巧要求較高，不利于推廣普及；本術式則更加簡單安全有效，適用于輸卵管上的異位妊娠并且能夠有效保留輸卵管，特別適合年輕患者的需求，不需要特別器械，使用常規(guī)電鉤即可完成，方便推廣普及。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管開窗剝除胚胎術是一種新的腹腔鏡輸卵管妊娠開窗取胚手術方法，安全有效，但目前應用病例數(shù)尚少，還需要進一步開展對照研究驗證。