孫彬彬，張媛媛，賈建軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院: 1第一醫(yī)學中心神經(jīng)內科醫(yī)學部，3第二醫(yī)學中心老年醫(yī)學研究所，北京 100853；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第984醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100094)

隨著老齡化社會的到來，老年認知功能障礙成為嚴重危害老年人群的一組疾病，極大增加了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。在過去的四十年中，許多臨床試驗未能確定任何可以治愈癡呆癥的藥物，而來自流行病學和模擬研究的大量證據(jù)表明，針對主要可改變風險和保護因素的干預措施有益于老年認知功能障礙患者的臨床結局。老年認知障礙的危險因素諸多，雖然生物遺傳因素如高齡、性別、種族及遺傳學等影響因素無法改變，但其余危險因素存在可干預的空間。從理論上講，高達40%的癡呆病例可以通過對可改變的風險因素進行干預來預防[1]。認識與了解這些危險因素，有助于控制老年認知障礙的預防及控制。本文擬對老年認知功能障礙的可控危險因素展開綜述。

1 老年認知功能障礙概念及分類

認知障礙是認知功能中的一項或多項受損，并影響個體的日?；蛏鐣芰?，老年認知功能障礙通常指獲得性認知能力缺陷，與先天性認知損害相區(qū)別?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》第5版將認知功能障礙劃分為譫妄、輕度認知障礙和重度認知障礙，統(tǒng)稱為“神經(jīng)認知障礙”(neurocognitive disorders，NCDs)。其中，重度認知障礙與癡呆對應，其記憶領域不再具有最重要的地位，任何認知領域的損傷都足以診斷NCDs。臨床上，老年患者認知功能障礙涵蓋的病種及疾病狀態(tài)較多，主要分為遺傳變性類疾病和非遺傳變性類，前者主要包括阿爾茲海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉癡呆及亨廷頓病等；后者可歸因于缺血、缺氧、感染、腫瘤、免疫、營養(yǎng)障礙、代謝、中毒、癲癇、手術、麻醉、情緒和精神障礙、藥物及外傷等各種因素。

2 老年認知功能障礙的可控危險因素

2.1 改善生活環(huán)境

2.1.1 自然環(huán)境危險因素 自然環(huán)境危險因素涉及生物性危險因素(如細菌、真菌、病毒、寄生蟲等)、物理性危險因素(如噪聲、電離輻射等)、化學性危險因素(如毒物、農藥、廢氣、污水等)。已知長期接觸幾種重金屬(例如鋁、砷、鎘、鉛和汞)和殺蟲劑可能與AD的病理進程相關。暴露于鉛、錳、有機溶劑、某些農藥和慢性電離輻射可以增加帕金森病的發(fā)病風險。此外，meta分析表明住宅區(qū)高綠化度可以對認知起到保護作用，而居住區(qū)接近交通主干道可能會增加認知障礙和癡呆的風險，噪音與認知障礙和癡呆風險增加的相關性不大[2]。環(huán)境空氣污染會對認知能力產生不利影響[3]。

2.1.2 社會環(huán)境危險因素 社會環(huán)境危險因素包括教育水平、居住條件、職業(yè)、經(jīng)濟收入、家庭關系及社會關系等。人群的整體認知能力隨著教育水平的提高而提高，較高的兒童教育水平和高等教育水平可降低晚年癡呆癥的患病風險。尤其是在兒童期、青春期和成年早期認知發(fā)展階段，教育的收益最有成效[4]。生活在農村地區(qū)和居住在貧困社區(qū)可能是癡呆癥和認知障礙的風險因素。良好的社會接觸和社會文化參與(如看電影和去博物館)被證明是認知障礙的保護性因素，有利于保持大腦刺激、增強認知儲備、釋放壓力及促進身心健康。好的社會接觸包括保持良好婚姻狀況、與家人良好的交流并得到支持、與朋友有聯(lián)系、參加社會團體及從事有償工作等。

2.2 改變生活方式

2.2.1 合理營養(yǎng)與飲食 營養(yǎng)素與飲食方式對認知的影響備受關注，不健康的飲食方式被認為是老年認知障礙的危險因素之一。近年來，研究重點已從孤立食物或營養(yǎng)素對認知功能的影響轉向食物或營養(yǎng)素組合的影響，比如對飲食模式的研究。目前，地中海飲食和遠離高血壓飲食法對心血管健康的影響已經(jīng)得到證實，有證據(jù)表明，堅持這些飲食模式與輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)或AD的風險降低有關，特別是兩種飲食模式的組合。此外，生酮飲食對認知功能也具有改善作用，不僅可以改善癡呆模型小鼠的認知功能[5]，還可以改善MCI群體的認知功能[6]。但生酮飲食對癡呆癥患者的干預效果仍需要進一步研究，因其對于中重度癡呆癥患者實施存在一定困難。

2.2.2 戒煙與適量酒精、咖啡、茶的攝入 長期隨訪的縱向研究和meta分析均提示吸煙是癡呆的危險因素。中年吸煙與晚年認知能力較差也有相關性，正在吸煙老年人的全因癡呆風險增加約30%[7]。有劑量-反應meta分析提示飲酒與認知障礙風險之間存在非線性關系[8]。與不飲酒者相比，低酒精攝入量(<11 g/d)所致認知障礙的發(fā)生率較低，但大量飲酒(>11 g/d)的影響不顯著。此外，過量飲酒也是與死亡和殘疾相關的主要危險因素之一?？Х葦z入與認知障礙之間也存在非線性劑量依賴關系，適量咖啡飲用者(<2.8杯/d)比不飲用者認知障礙的風險更低，隨著咖啡攝入量的增加，其對認知功能的益處變得不顯著，較高的咖啡攝入量(6杯/d)與腦容量下降及癡呆高風險有關[9]。有研究提示飲茶與認知障礙的風險呈負相關，尤其是綠茶，是認知健康的重要保護因素[10]。

2.2.3 保證充足的睡眠及良好的睡眠質量 睡眠模式與認知障礙之間存在雙向關系，睡眠障礙既是認知障礙的危險因素，也是認知障礙的癥狀之一。睡眠障礙，包括過短睡眠時間、過長睡眠時間、失眠、睡眠呼吸障礙(sleep breathing disorders，SBD)、晝夜節(jié)律受損和睡眠質量下降，都與認知損傷和AD的相對風險增加相關。部分研究表明睡眠持續(xù)時間和認知功能之間的倒U形關系。極端睡眠時間(即每晚≤4 h或≥10 h)不僅與基線時認知功能降低有關，而且與認知能力下降更快有關[11]。SBD和高齡均為認知功能損害的獨立危險因素，而兩者的結合對認知功能的損害具有疊加作用。患有SBD的老年人較早出現(xiàn)MCI和癡呆癥，SBD會加劇老年癡呆癥患者的認知障礙。

2.2.4 進行體育活動 規(guī)律的體育活動或鍛煉能夠改善老年人整體的健康狀況，包括降低血管危險因素的影響、控制體質量、預防骨質疏松及跌倒等。最新的meta分析研究顯示，體育活動可以降低全因癡呆和AD的患病風險[12，13]。體育鍛煉可以延緩從MCI到癡呆的轉變[14]，即使老年癡呆高?；蛐偷娜巳?，規(guī)律的身體鍛煉也能減少老年癡呆的發(fā)病[15]。對于老年癡呆癥群體，參與體育活動對認知功能的影響仍存在爭議，但體育活動干預可以降低殘疾、跌倒和神經(jīng)精神癥狀的風險。目前，大部分研究對體育活動強度、模式和時間沒有準確的界定。

2.2.5 避免肥胖 中年超重、肥胖和腹型肥胖是晚年認知功能障礙的危險因素。最新的研究提示成年早期較高的體質量指數(shù)(body mass index，BMI)與較高癡呆發(fā)病率獨立相關[16]。然而，晚年較高的BMI與較低的癡呆發(fā)生率獨立相關。超重與肥胖和認知障礙之間聯(lián)系的潛在機制尚不完全清楚。中年較高的BMI通常與心血管和代謝風險因素有關，這些因素與認知障礙風險增加有關。而晚年的低BMI與營養(yǎng)不良和高死亡率相關，可能增加了癡呆風險。此外，BMI的短期變化率也與癡呆風險增加有關，體質量大幅增加(10%)和減輕(10%)都可使癡呆風險增加近3倍[17]。

2.2.6 保持健康的腸道微生態(tài) 腸道微生物在人體生理學和病理學中起著重要作用，基于改善腸道微生物群的療法已被用于改善健康狀況和治療疾病。越來越多的證據(jù)表明，健康的腸道微生物群對于正常的認知處理至關重要，部分研究探索了腸道微生物群在認知障礙中的潛在致病或治療作用。動物研究表明，益生菌可以改善帕金森病大鼠模型和記憶缺陷小鼠模型的認知功能[18,19]。雖然關于益生菌對人類認知行為表現(xiàn)的影響證據(jù)較少，但現(xiàn)有的研究均給出了積極的結果[20,21]。因此，益生菌及腸道菌群移植，有望成為認知障礙治療的新方法。

2.3 控制慢性病

2.3.1 常見心腦血管病、糖尿病與老年認知障礙的關系 既往腦卒中史和新發(fā)腦卒中都與全因癡呆風險有關，腦卒中后MCI更為常見。已知中年高血壓是晚年認知能力下降和癡呆的強烈危險因素，降壓治療與后期癡呆或認知障礙的風險降低顯著相關[22]。而血壓的變異性(blood pressure variability, BVP)已成為認知障礙和AD的新危險因素。中年高BVP增加晚年癡呆的風險，高BPV與癡呆和認知能力下降的風險增加有關[23]。心血管病引起認知功能損害，很大程度上與大腦灌注不足相關。糖尿病是癡呆的一個公認的危險因素。新的研究強調糖尿病只有在控制不佳時才與認知障礙有關(即糖化血紅蛋白≥7.5%)，對認知健康產生負面影響的是高血糖的程度，而不是糖尿病本身[24]。

2.3.2 其他疾病與老年認知障礙的關系 首先，與腦部器質性損害相關的各種疾病均可成為老年患者認知功能障礙的原因之一，包括顱內感染、腦部、代謝性腦病、中毒性腦病、腫瘤、外傷及癲癇等。其次，非神經(jīng)?？祁I域，老年患者的認知功能障礙的發(fā)生率也較高。如老年人貧血增加全因癡呆和MCI的風險；老年人反復發(fā)作的胃腸道感染也存在老年認知障礙的風險；老年腎功能衰竭血液透析患者的認知障礙患病率可接近80%[25]。老年患者圍手術期神經(jīng)認知障礙的發(fā)生率高達20%～45%[26]。年齡相關性聽力下降為認知功能障礙的獨立危險因素之一[27]，聽力治療有望改善老年人的認知功能[28]。老年人精神心理因素如重度抑郁癥、精神分裂癥也可以導致認知功能障礙的發(fā)生，老年患者鎮(zhèn)靜藥物及抗膽堿能藥物的使用中也應特別注意認知功能的變化。

3 小 結

綜上，生活方式及生活環(huán)境的改變、積極控制慢性疾病有助于老年認知功能的改善。既往研究多針對單一危險因素的研究，未來的研究重點可能更注重多域干預，針對老年認知功能障礙可控風險，給出以下建議：(1)避免有毒有害環(huán)境暴露；(2)重視教育對認知的影響，并促進終身學習；(3)保持良好的社會關系，重視心理健康；(4)健康的飲食方式；(5)戒煙；(6)避免過量飲酒；(7)適量飲用咖啡、綠茶；(8)增加身體活動及體育鍛煉；(9)保持充足的睡眠及良好的睡眠質量；(10)避免肥胖；(11)鼓勵使用助聽器治療聽力下降；(12)防止頭部受傷；(13)預防和控制慢性??；(14)促進老年人合理用藥。