趙明宇，張向東，張榮，寇趙淅，趙啟，王秋生，廉杰

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽?！蔽弩w分陰陽，皮肉為陽中之陽，筋骨為陽中之陰；再細分，皮膚為陽中之陽，肌肉為陽中之陰，筋為陰中之陽，骨為陰中之陰。骨為干，筋為剛，筋束骨，骨張筋。筋骨各司其職，維持機體的動態(tài)平衡[1]。筋與骨的關系貫穿于筋骨理論體系的各個方面，用來說明人體筋骨的組織結構、生理功能、病理變化及筋骨疾病的臨床診療和康復[2-3]。隨著人們對筋骨關系認識的不斷深入，筋骨辨證、筋骨并重已成為學界診治筋骨疾病的共識[4-7]，但筋骨并重中筋與骨孰先孰后的問題目前尚無統一認識[8]。人體以骨為干，沒有骨的支撐，肌肉、筋膜、神經、血管就無所依附，人體的基本形態(tài)結構就不復存在。骨是維持機體形態(tài)的基礎，筋的形態(tài)是隨著骨的形態(tài)改變而改變的。各種不正常的骨形態(tài)均可能是慢性筋骨疾病的始動因素，骨出現問題，應先處理骨，骨正筋自柔。因此，在慢性筋骨病的治療中當“以骨為先”。本文從理論與實踐基礎以及運用方法兩大方面，對“以骨為先”診治慢性筋骨疾病的理念進行了深入探討。

1 “以骨為先”的理論與實踐基礎

中醫(yī)學認為“有諸內者，必形諸外”“視其外應，測知其內”?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概。”[9]其中“仔細捻捺”便是通過對“骨”的仔細觸診做出病情評估?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出臨證當要“手摸心會”[10]，強調“一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”，還提出“以手摸之，自悉其情”，將“摸法”列為正骨八法之首?！懊ā保紫让募词枪?。隨著解剖學、力學、人工智能等相關學科，以及影像、超聲、電生理等輔助檢查技術的發(fā)展，人們對筋與骨的認識也不斷深入。人們對筋骨的觀察已從宏觀進入到微觀，能夠深入地了解骨骼和肌肉的形態(tài)、功能及組織結構。這也為“以骨為先”提供了客觀條件。工業(yè)化、信息化時代到來，極大地改變了人們的工作和生活方式。以長期久坐、低頭伏案等姿勢性改變?yōu)橹鲗б蛩氐穆越罟羌膊〉牟粩嘣龆?，也成為“以骨為先”理念逐漸得到重視的重要因素[11-12]。

2 “以骨為先”的運用方法

2.1 整體與局部辯證統一局部病情明確時，先處理局部，再調理整體；局部病情不明確時，先從整體著眼，再處理局部[13]。整體與局部的辯證統一用于慢性筋骨疾病的治療，即為頸胸腰同治、頸肩臂同治、腰骨盆下肢同治、髖膝踝同治。如臨床上常運用正骨手法調整頸椎、腰椎結構以緩解神經根性癥狀，通過復位寰樞椎、骶尾骨的半脫位以改善脊柱癥狀，通過糾正膝、踝關節(jié)的骨錯縫以緩解關節(jié)局部或下肢癥狀[14-18]。

2.2 動與靜有機結合骨、關節(jié)、韌帶構成了人體的靜力性系統，附著其上的骨骼肌則為人體的動力性系統[19]。在中樞神經的支配下，靜力性系統與動力性系統保持協調平衡，維持人體正常的生命活動?！秲裙D說》云：“天地本乎陰陽，陰陽本乎動靜。人身，陰陽也；陰陽，動靜也。動靜合宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年?！眲优c靜有機結合貫穿于疾病診治的全過程。以骨為先，即以靜力系統來評估動力系統。人體力線、關節(jié)活動度、脊柱-骨盆參數等正是以骨性結構作為參照來評估機體的生理病理變化。通過腰椎牽引緩解肌肉痙攣、增大腰椎體間距、降低椎間盤內壓力以緩解腰椎間盤突出物對神經的壓迫，以及手法糾正骨錯縫后臥床制動、佩戴腰圍；這些都是“以骨為先”動靜結合在慢性筋骨疾病治療中的具體運用和體現[20]。

2.3 重視正骨“正骨”和“整骨”在古今文獻中并不統一，但二者所指的均是通過手法治療骨折、脫位及其他筋骨疾病。對于慢性筋骨疾病，是否需要正骨及正骨手法作用的位置和預期效果，不同醫(yī)者的理解不同。正，是向正確的方向引導，不只是指正常、正確的解剖位置。正骨不必追求絕對的解剖復位，通過正骨手法的干預將機體向正確的方向引導，緩解、消除臨床癥狀，即達到治療目的。具體采用什么樣的正骨手法，需要辨證論治，明確病機所在，嚴格把握適應證。但疾病的預后還跟疾病本身及影響疾病轉歸的其他因素密切相關，重視正骨，卻不應拘泥于此[21-22]。

2.4 辨證用藥中醫(yī)學認為，肝主筋、脾主肉、腎主骨，肝脾腎三臟與慢性筋骨疾病關系密切。在臨床辨證用藥過程中，既要補益肝腎，又要兼顧脾胃的調理[23-25]。外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，外治和內治均需根據病情辨證用藥。但應注意疾病的主要病理變化是骨質量的改變還是骨結構的改變[26]，前者的治療應以藥物調理、強骨壯骨為主[27]，后者的治療應以手法調節(jié)、糾正結構異常為主。

3 小 結

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的基本特點，指導人們從整體、全面、發(fā)展的角度認識、診治疾病[28-29]。由于慢性筋骨疾病的病理特點及骨在維持人體形態(tài)結構方面的重要作用，對于慢性筋骨疾病的診療，我們強調“以骨為先”。但也應遵循中醫(yī)辨證思想[30]，不能片面地強調筋、骨的先后，而應全面地、發(fā)展地看待疾病的病理變化，重視“骨”而不拘泥于“骨”。