張傳開，郝亮，陳強，蔣守海，邱東新

(徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

鎖骨遠端骨折臨床較為常見，其中鎖骨遠端NeerⅡB型骨折因合并喙鎖韌帶斷裂，骨折端極不穩(wěn)定，非手術治療后骨折不愈合的發(fā)生率較高[1-3]。鎖骨遠端NeerⅡB型骨折的內(nèi)固定方法較多，主要包括喙鎖螺釘固定、克氏針張力帶固定、鎖定鋼板固定及鎖骨鉤鋼板固定等，目前臨床較為常用的方法是鎖定鋼板固定及鎖骨鉤鋼板固定[4]。由于鎖骨遠端NeerⅡB型骨折合并喙鎖韌帶斷裂，單純采用鎖定鋼板內(nèi)固定無法解決韌帶斷裂帶來的問題。目前臨床對于鎖骨遠端NeerⅡB型骨折解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術中是否需要重建喙鎖韌帶尚無定論，且相關研究較少。為了探討帶線錨釘重建喙鎖韌帶在解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端NeerⅡB型骨折中的應用價值，我們開展了本項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在徐州仁慈醫(yī)院住院治療的閉合性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者146例。男89例，女57例。年齡30～76歲，中位數(shù)54歲。致傷原因：車禍傷83例，摔傷43例，其他傷20例。合并肺損傷21例，顱腦損傷17例，脾損傷4例。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合鎖骨遠端NeerⅡB型骨折的診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定或解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療；④治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②合并血管、神經(jīng)損傷者；③陳舊性骨折的骨折端已完全愈合者；④合并其他影響肩關節(jié)功能的疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法按照骨折類型和手術方式分組。新鮮骨折單純采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療者納入新鮮單純組，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者納入新鮮聯(lián)合組；陳舊性骨折單純采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療者納入陳舊單純組，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者納入陳舊聯(lián)合組。

2.2 手術方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高約30°。于鎖骨遠端橫行切開，逐層切開皮膚及皮下組織，分離部分三角肌，顯露骨折端及喙突，清理嵌入骨折端的軟組織，觀察喙鎖韌帶斷裂情況。復位骨折端，并用克氏針臨時固定。對于聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者，用克氏針在喙突基底部鉆孔，植入帶可吸收線的錨釘；于鎖骨骨折近端鉆一骨道，將錨釘上的1根可吸收線由骨道中穿出，與另1根未穿過骨道的可吸收線打結后固定。根據(jù)患者鎖骨長度及骨折情況選擇合適型號的鎖定鋼板固定，C形臂X線機透視確定骨折復位及固定情況良好后，常規(guī)沖洗術區(qū)，逐層縫合切口。

2.3 術后處理方法術后常規(guī)進行抗炎鎮(zhèn)痛治療，切口定期換藥，患肢懸吊固定4周。術后1 周內(nèi)避免進行患側(cè)肩關節(jié)屈伸運動，1周后適度進行肩關節(jié)被動運動；術后1個月開始進行肩關節(jié)主動和被動運動，并循序漸進增加活動量。

2.4 療效評價方法分別在新鮮骨折患者和陳舊性骨折患者中比較單純組和聯(lián)合組的骨折愈合時間、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分[6]，以及末次隨訪時的喙鎖間隙增加率[(患側(cè)喙鎖間隙-健側(cè)喙鎖間隙)/健側(cè)喙鎖間隙×100%]、肩部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分。喙鎖間隙即X線片上喙突頂點至鎖骨下表面的垂直距離。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別、合并傷的組間比較均采用χ2檢驗，致傷原因的組間比較采用確切概率法，年齡、受傷至手術時間、體質(zhì)量指數(shù)、骨折愈合時間、喙鎖間隙增加率、肩部疼痛VAS評分的組間比較及Constant-Murley肩關節(jié)功能評分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果新鮮骨折100例，其中新鮮單純組54例、新鮮聯(lián)合組46例；2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。陳舊性骨折46例，其中陳舊單純組26例、陳舊聯(lián)合組20例；2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表2)。

表1 2組新鮮鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的基線資料

表2 2組陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的基線資料

3.2 療效評價結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～13個月，中位數(shù)9.5個月。2組新鮮骨折患者的骨折愈合時間及末次隨訪時的肩部疼痛VAS評分、喙鎖間隙增加率比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。2組陳舊性骨折患者末次隨訪時的肩部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；陳舊單純組的骨折愈合時間長于陳舊聯(lián)合組，末次隨訪時的喙鎖間隙增加率高于陳舊聯(lián)合組(表4)。新鮮骨折患者中，術前2組患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；末次隨訪時，2組患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分均較術前增加；但組間差異無統(tǒng)計學意義(表5)。陳舊性骨折患者中：術前2組患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；末次隨訪時，2組患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分均較術前增加，陳舊單純組的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分低于陳舊聯(lián)合組(表6)。

表3 2組新鮮鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合時間和末次隨訪時的肩部疼痛VAS評分及喙鎖間隙增加率

1)視覺模擬量表。

表4 2組陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合時間和末次隨訪時的肩部疼痛VAS評分及喙鎖間隙增加率

表5 2組新鮮鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分

表6 2組陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分

3.3 典型病例典型病例圖片見圖1至圖4。

圖1 新鮮鎖骨遠端骨折病例1 X線片

圖2 新鮮鎖骨遠端骨折病例2圖片

圖3 陳舊性鎖骨遠端骨折病例1 X線片

圖4 陳舊性鎖骨遠端骨折病例2圖片

4 討 論

喙鎖韌帶斷裂是鎖骨遠端NeerⅡB型骨折的特點之一，喙鎖韌帶主要由斜方韌帶和錐狀韌帶構成，其中錐狀韌帶位置相對靠內(nèi)，主要對抗鎖骨向前和向上移位的力量[7-9]。鋼板內(nèi)固定是鎖骨遠端NeerⅡB型骨折的常用手術方法，但術中操作不當或固定骨折端的錨釘數(shù)量不合適，術后容易出現(xiàn)骨折再移位或內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥[10-13]。

鎖骨遠端NeerⅡB型骨折是否需要重建喙鎖韌帶，目前臨床尚無統(tǒng)一結論[14-16]。有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，可將喙肩韌帶進行轉(zhuǎn)移而達到重建喙鎖韌帶的目的；但是也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，喙肩韌帶的質(zhì)地較薄，最大抵抗強度較低，將其轉(zhuǎn)移后并不能完全符合正常韌帶的應力要求。Laprade等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，采用自體半腱肌肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位，術后肩關節(jié)功能恢復良好；但是術中切取自體肌腱會造成新的創(chuàng)傷，同時會改變?nèi)‰觳课坏纳锪W穩(wěn)定性，而且不適用于合并肩袖損傷的患者，可能造成術后肩關節(jié)功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，對于新鮮鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者，無論術中是否重建喙鎖韌帶，術后骨折愈合時間和肩關節(jié)功能恢復等情況無明顯差異，這可能與斜方韌帶的短期代償作用有關。Rieser等[22-24]研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定術中采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶，可以提高韌帶強度，有助于維持骨折端的穩(wěn)定性。本研究還發(fā)現(xiàn)，對于陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者，術中重建喙鎖韌帶，術后骨折愈合時間短、肩關節(jié)功能恢復程度更高；這可能是因為斜方韌帶的長期代償作用有限，而重建的喙鎖韌帶有助于提高肩關節(jié)的穩(wěn)定性。

有研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，喙鎖間隙與肩關節(jié)的穩(wěn)定性密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)，術中重建喙鎖韌帶的陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折患者，其喙鎖間隙增加率低于未重建喙鎖韌帶者，而其肩關節(jié)功能則優(yōu)于后者，這提示喙鎖間隙增加可能會對肩關節(jié)功能造成不良影響；但是未重建喙鎖韌帶者的喙鎖間隙增加率增高的原因有待進一步研究。

本研究結果提示，對于新鮮鎖骨遠端NeerⅡB型骨折，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療時不需要采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶；但對于陳舊性鎖骨遠端NeerⅡB型骨折，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療時采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶，可促進骨折愈合、減小喙鎖間隙、促進肩關節(jié)功能恢復。但本研究的樣本量較少，且手術不是由同一組醫(yī)生完成，研究結果可能存在偏倚，未來還需開展更高質(zhì)量的臨床研究。