檀倩倩，宋若會

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性咽干[1-2]是指咽喉長期或反復(fù)干燥不適，常伴有咽哽、痛或癢等不適，為咽喉疾病的常見癥狀，也可見于“糖尿病、干燥綜合征”等全身疾病，中醫(yī)稱為“咽干”“嗌干”等，多從“熱”辨治。西醫(yī)常將之劃分為咽喉炎的范疇，中醫(yī)則將其歸屬于喉痹的表現(xiàn)之一，在中醫(yī)耳鼻喉科書籍中也無單獨的章節(jié)進行論述[3]，常作為兼癥進行中西醫(yī)對癥治療，往往療效不佳且易反復(fù)。宋若會主任是新安鄭氏喉科流派主要傳承人，擅長運用鄭氏喉科特色學(xué)術(shù)思想診治咽喉類疾病，對該類疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗及鮮明特色，認為“咽干”不獨從“咽”“熱”論治，應(yīng)辨病辨證相結(jié)合進行治療，長期的臨床實踐證實療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治慢性咽干的經(jīng)驗進行總結(jié)，以期推廣。

歷代文獻對咽干的論述

以“咽干”“嗌干”為關(guān)鍵詞檢索《中華醫(yī)典5.0》數(shù)據(jù)庫，共獲6075條文。經(jīng)總結(jié)歸納，咽干的病因不外乎“熱勝”“陰傷”，且強調(diào)臨證時需明確熱勝陰傷的“虛實”“臟腑歸經(jīng)”等。①明虛實：咽喉證，總謂之火，火熱勝必傷陰津。“咽要液養(yǎng)，喉要津潤”，咽干一癥，總屬津液不足。而火熱之邪有虛實之分，實為熱盛津傷，灼煎津液；虛則陰虛火旺，津不上乘以致咽干。如《景岳全書·咽喉》曰：“咽喉一證，蓋火有真假，凡實火可清者，即真火證也；虛火不宜清者，即水虧證也?！雹诒媾K腑：咽喉乃人體之門戶，和臟腑休戚相關(guān)，尤與肺、脾胃、肝腎關(guān)系密切。如《素問·陰陽類論》曰：“咽喉干燥，病在脾土”，《諸病源候論》曰：“腑臟虛熱，氣乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也”。③審六經(jīng)：咽喉為人體要沖，是經(jīng)脈循行交匯之所，與六經(jīng)直接或間接相通。如《素問·診要經(jīng)終論》云：“厥陰終者，中熱嗌干?！薄秱摗返?63條曰：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”

總之，熱邪內(nèi)蘊、陰津虧損是咽干的主要病因病機，治療多為清熱、養(yǎng)陰以生津?！吨嗅t(yī)辭典·嗌干》提出：“嗌干即咽干。屬于虛者，少陰液虧，少陰之脈循喉嚨，挾舌本，虛則嗌干，治宜補腎養(yǎng)陰，方用六味地黃湯、左歸飲等。屬于實者，多系肺胃火熾，灼傷津液，咽嗌失于濡養(yǎng)所致，治宜清火、養(yǎng)陰、利咽，方用養(yǎng)陰清肺湯等?！?/p>

宋若會主任辨治咽干的經(jīng)驗

咽干雖多見于咽炎，但咽炎常不是獨立發(fā)病，而繼發(fā)于鼻炎等鄰近器官及全身病變[4]，因此其病機不應(yīng)拘泥于“熱證”，虛證、痰飲、瘀血及內(nèi)傷七情等均可引起。宋主任強調(diào)臨證時必須先辨病以定其因，再辨證以明其機，“病”“證”結(jié)合，選藥組方，以達標(biāo)本兼治。

1 辨病以定其因

慢性咽炎多繼發(fā)或并發(fā)于其他疾病，如鼻部疾病、胃腸疾病等，故對“咽干”辨治，需治病求本，以達最好療效。

1.1 張口呼吸 張口呼吸[5]多由鼻部疾病、腺樣體肥大、扁桃體肥大、過度肥胖、舌根肥厚及后墜、喉部畸形甚至阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等疾病引起上氣道完全或部分阻塞。張口呼吸時，氣流經(jīng)口腔進入下氣道時，致[6-9]：①因缺失鼻腔的濕化過濾等作用，空氣中粉塵、病毒和細菌等物質(zhì)長期刺激咽部黏膜，致使咽部黏膜慢性炎癥；②經(jīng)口呼吸時，口腔及咽腔的水分過度蒸發(fā)，出現(xiàn)口干咽干，并繼發(fā)口腔及咽部黏膜炎癥；③阻塞性睡眠呼吸暫停是由于睡眠時吸氣等因素使胸腔負壓增加、咽部擴張肌張力減低等，引發(fā)上氣道塌陷、舌根后墜、缺氧、胃食管反流等一系列問題，進而導(dǎo)致咽部炎癥；咽炎又會使咽部肌張力改變，引起咽腔狹窄，咽部負壓增加而進一步加重OSAS。咽部長期炎癥使腺體退變萎縮，分泌物減少，致咽部黏膜干燥，干燥又會進一步導(dǎo)致炎癥，如此惡性循環(huán)，從而出現(xiàn)慢性咽干癥狀[10]。

1.2 鼻部疾病 宋主任從事臨床多年來，發(fā)現(xiàn)咽炎患者多伴有鼻炎，認為鼻部疾?。ㄈ绫茄?、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等）除因張口呼吸引起咽干外，還與以下因素有關(guān)：①鼻黏膜表面的黏液纖毛活性降低，溶菌酶無法及時清除病菌，鼻腔自潔能力受損，使粘附在鼻腔表面的有害物質(zhì)直接進入咽腔，刺激咽部黏膜發(fā)生炎癥[11-12]；②鼻腔、鼻竇炎癥產(chǎn)生的炎性分泌物流入咽喉部，導(dǎo)致咽喉繼發(fā)性炎癥[13]。③鼻與咽在解剖和功能上的關(guān)系[14]：a.解剖結(jié)構(gòu)相通，鼻、咽黏膜相續(xù)接；b.組織結(jié)構(gòu)相似；c.生理上唇齒相依、病理上相互影響，鼻部炎癥擴散至咽部，引發(fā)咽干等相應(yīng)炎癥表現(xiàn)。因此，診治咽部疾病時不可忽視鼻病的治療。

1.3 咽喉局部疾病 除上述疾病外，咽喉局部疾病也會引起咽干，如急性咽喉炎、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，用嗓過度，飲食不節(jié)，理化因素等刺激咽部，使咽黏膜長期處于慢性炎癥狀態(tài)而致咽干[15]。

1.4 消化道疾病 研究發(fā)現(xiàn)，喉咽反流常與胃食管反流、幽門螺桿菌感染、OSAS及甲狀腺疾病等相關(guān)[16]，尤與胃食管反流最為密切，兩者雖屬兩種疾病，但既可獨立發(fā)病，也可合并存在，且喉咽反流的發(fā)病率與胃食管反流病呈正相關(guān)；胃食管反流除表現(xiàn)為反酸、燒心等典型癥狀外，還伴有慢性咳嗽、聲嘶、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)；而喉咽反流患者僅訴咽干、咽異物感等食管外癥狀，而無明顯胃食管表現(xiàn)[17-20]。中醫(yī)也認為咽與胃關(guān)系密切?！吨貥怯瘾h》云：“咽者，咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也?！毖蕿槲钢P(guān)，飲食不當(dāng)入胃易損于咽，李東垣在《脾胃論》言：“飲食不節(jié)，勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也?！?/p>

1.5 全身疾病 此外，全身疾病亦會引起咽干，如甲亢患者甲狀腺激素分泌增多刺激交感神經(jīng)興奮、新陳代謝亢進，加重水分流失出現(xiàn)咽干[21]；糖尿病患者因血糖濃度升高，血漿滲透壓變高，吸收細胞內(nèi)水分而致咽干；干燥綜合征因外分泌腺灶性淋巴細胞浸潤使唾液腺功能受損而出現(xiàn)口干、咽干等表現(xiàn)[22]。

綜上所述，引發(fā)咽干的疾病較多，在臨床辨治過程中，只有弄清導(dǎo)致咽干的原發(fā)疾病，有的放矢，才能達到“本得治而標(biāo)自除”。

2 辨證以明其機

宋主任對咽干的辨治，重局部以辨病、全身以辨證，辨證尤偏舌象脈象，認為慢性咽干的病機不外乎“虛、熱、痰、瘀”，具體臨證時，辨證須在辨病基礎(chǔ)上，勿孤立于辨病之外。

2.1 氣虛陽衰 五臟六腑、五官九竅及全身肌膚脈絡(luò)等，均依賴于陽氣的溫煦，氣虛陽衰，則百病叢生。臨床上咽干，口渴不欲飲，舌淡苔薄或白，脈弱者，甚或伴有乏力少氣，腹脹便溏，小便清長，怯寒怕冷等癥，即為陽氣虛衰。氣虛之咽干，多表現(xiàn)為上午重，下午輕。治療上當(dāng)補氣溫陽，如黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、肉桂、附片、肉蓯蓉等。如兼有鼻塞、流涕、張口呼吸等考慮為鼻炎者，治療在補氣溫陽的基礎(chǔ)上，加麻黃、辛夷、白芷、羌活、防風(fēng)等芳香通竅藥；若鼻涕黏稠其或黃綠，量多，考慮鼻竇炎者，在溫陽益氣、芳香通竅的基礎(chǔ)上，加敗醬草、虎杖、蒲公英、丹皮、當(dāng)歸、乳香等以祛腐消涕；有腺樣體肥大者，加敗醬草、虎杖、大血藤、丹皮、紫荊皮等以活血消腫散結(jié)；若檢查見杓區(qū)充血、腫脹，考慮喉咽反流者，用藥在溫陽益氣的基礎(chǔ)上加蘇梗、蘇葉、蘇子、枳殼、萊菔子、海螵蛸、瓦楞子等以和胃降逆制酸。若患者伴有OSAHS且身體肥胖者，則加法半夏、南星、陳皮、青皮、葶藶子等以祛痰化濕?？傊?，緊扣陽虛病機，結(jié)合兼病，處方選藥，以溫陽益氣利咽。

2.2 陰虛火炎 “咽要液養(yǎng)，喉要津潤”，咽喉為經(jīng)脈匯聚之所，因此五臟六腑陰津不足，均可引起咽干不適，尤與肺胃腎關(guān)系密切，陰津不足之咽干，多為下午或夜晚重，上午輕，同時伴有咽部異物感，干咳，痰少而黏，舌紅或稍紅，苔少或少津，脈細或細數(shù)等。宋主任作為鄭氏喉科傳承人，秉承鄭氏喉科“護元”“貴陰”思想。認為陰津為氣之母，氣為陰津之帥，治療上多使用益氣養(yǎng)陰生津藥。喜用生地黃、麥冬、玄參、丹皮、赤芍、浙貝母、薄荷、黨參、黃芪等，妙用生石膏生津利咽，在臨床頗有療效。同時根據(jù)局部及鄰近組織器官的病理改變及全身癥狀，判斷引起咽干的主要病因。如有鼻粘膜腫脹，鼻甲肥大，考慮鼻炎者，則配以麻黃、辛夷等宣通鼻竅藥；若伴膿涕量多，且CT檢查示鼻竇炎者，則加用祛腐消腫排膿藥，如敗醬草、虎杖、乳香、白芷等；若喉鏡檢查示杓區(qū)充血水腫，或伴嘈雜吞酸、胃脘不適等，考慮喉咽返流者，加用海螵蛸、瓦楞子、北沙參、玉竹、熟地、蘇梗等養(yǎng)陰和胃，制酸止逆之品；小兒腺樣體肥大，因小兒形體未充，邪毒留滯，故治療既要祛邪消腫散結(jié)，使用敗醬草、虎杖、大血藤、紫荊皮等藥外，也應(yīng)注重扶正固本，藥用黨參、炙黃芪、當(dāng)歸、熟地等；若伴OSAHS，其多伴鼻炎等鼻部疾患及喉咽反流，故用藥除參照鼻炎鼻竇炎外，同時兼顧制酸止逆；若表現(xiàn)咽干，并伴有眼干、齲齒、腮腺炎，甚則全身多系統(tǒng)的損害，考慮干燥綜合征，該病病因病機復(fù)雜，涉及多個臟腑，總屬氣血陰津虧虛，復(fù)感燥熱邪毒，故治療上多重在益氣養(yǎng)陰，藥用白芍、熟地、墨旱蓮、石斛、黃精、沙參、炙黃芪等，并配當(dāng)歸、丹皮、赤芍等養(yǎng)血活血之品。

2.3 火熱熾盛 “咽喉諸病皆屬于火”，咽喉為人體上部，乃人體陽氣出入通道，而火熱陽邪，燔灼向上，煎灼津液，故五臟六腑之火上沖咽喉，致咽干不適，尤以心、肺、肝、胃多見。熱證咽干者，口渴喜冷飲，舌紅或絳，苔黃或厚，脈數(shù)，甚因火熱太過，耗氣傷陰，出現(xiàn)乏力懶言，大便秘結(jié)，小便短赤等。宋主任結(jié)合鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”，喜用甘寒藥清熱養(yǎng)陰，善用紫正地黃湯加減治療咽喉熱病。若兼鼻炎者，常加用麻黃、石膏等加強清熱宣肺通竅；若伴鼻竇炎者，則加用祛腐排膿之品，如石膏、敗醬草、乳香、麻黃等；扁桃體肥大、腺樣體肥大者，多配合使用大血藤、敗醬草、仙鶴草、虎杖等清熱活血，消腫散結(jié)；若兼OSAHS、喉咽反流，則在紫正地黃散基礎(chǔ)上加用麥冬、沙參、黃連、紫蘇子、法半夏、海螵蛸、枳殼等以清胃養(yǎng)陰，降逆制酸；若兼性情急躁、眼球突出、怕熱多汗等表現(xiàn)，考慮甲亢者，則在地黃湯基礎(chǔ)上，加用柴胡、香附、石決明等疏肝解郁藥，并酌配滋陰潛陽之品，如熟地、牡蠣等。

2.4 痰濕血瘀 痰濕、血瘀不僅是某些疾病的致病因素，也是其病理產(chǎn)物。人體臟腑氣機失調(diào)，津血輸布受阻，痰濕、瘀血內(nèi)生，進而加重氣機失調(diào)，致陰津不能上承，出現(xiàn)咽干等不適。痰濕者，口干不欲飲，舌淡胖，邊有齒紋，苔白厚甚膩，脈弦滑，多伴有身困乏力、大便黏膩不爽等表現(xiàn)；血瘀者，但欲漱水不欲咽，舌暗或有瘀斑，苔薄，脈澀。然無論是痰濕、血瘀，均離不開“氣”的運行?！吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”“氣為血之帥，氣行則血行，氣停則血瘀，氣滯則血瘀”“凡人之氣血尤源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，故治療上重在益肺健脾、補氣行氣，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等，加減陳皮、茯苓、法半夏、木香、丹皮、赤芍、浙貝母、炒苦杏仁等，以達健脾益氣，祛痰化濕，活血通絡(luò)。肺脾得健，臟腑功能氣化得利，津液輸布正常，痰化瘀去津行，津得上濡，則咽干自除。若兼鼻炎者，配以麻黃等通竅之品；若兼鼻竇炎者，則加用祛腐排膿藥；伴喉咽反流者，則配以和胃降逆制酸之品……總之，不論虛實，重在補氣、行氣，以達化痰、祛瘀之功，再結(jié)合兼病，選藥組方，共奏良效。

總之，咽干為主的咽喉疾病，常多疾病、多病位交發(fā)，且虛實摻雜，濕熱痰瘀等兼有，若僅從某病理因素分割論治，往往不著見效。故在具體臨證時，當(dāng)謹守病因病機，“辨病”“辨證”相結(jié)合，以“益氣固陰，行氣活血”為整體原則，并結(jié)合患者兼病兼證靈活加減，提高臨床療效。

病案舉隅

1 病案一

孫某，女，38歲，2022年1月2日初診。主訴：反復(fù)咽干咽痛、咳吐黃痰2月余?？贪Y：咽干咽痛，咳吐黃痰為主，晨起明顯，夜間鼻塞，寐可，小便黃，大便正常，1次/d。專科檢查：鼻粘膜紅，下鼻甲大；咽紅微干，咽后壁少許膿性分泌物潴留。舌紅，苔厚微黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：2021.01.05外院CT示慢性鼻竇炎。中醫(yī)診斷：慢喉痹、鼻淵（肺經(jīng)濕熱證）；西醫(yī)診斷：慢性咽炎、慢性鼻竇炎。治法：清熱利濕，宣肺通竅。藥用：炒瓜蔞子15g，桑白皮15g，薄荷6g，生石膏25g，敗醬草 30g，辛夷 9g，防風(fēng) 8g，黃芪 15g，山藥 10g，生地黃10g，麥冬 20g，北沙參 20g，7 劑，水煎服，1 劑 /d，早晚分服。

2022年1月9日二診。咽痛消失，咽干、咳黃痰癥狀較前減輕，咳嗽聲輕無力，偶有鼻塞，納呆腹脹，偶有反酸噯氣等不適，寐可，小便正常，大便溏，1次/d。?？茩z查：鼻粘膜淡紅，下鼻甲稍大；咽稍紅，毛細血管微擴張，杓區(qū)稍腫。舌淡，苔白，脈滑無力。原方去生石膏、敗醬草、瓜蔞子；加細辛4g，瓦楞子15g，法半夏10g，炒白術(shù)15g，黨參12g。

2022年1月16日三診?？赛S痰基本消失，偶有咽干，無明顯反酸噯氣等胃部不適。納可，寐欠安，大便黏膩不爽，1次/d。?？茩z查：鼻粘膜稍紅，下鼻甲不大；咽淡紅，毛細血管微擴張，舌紅，苔白，脈滑。上方去桑白皮、薄荷、法半夏、瓦楞子；加用酸棗仁15g，蘆根15g，黃連片4g。后患者多次隨診，癥狀無復(fù)發(fā)。

按：患者既往慢性鼻竇炎數(shù)年，夜間鼻塞，晨起咽干，考慮咽干可能由鼻竇炎引起，故重在通竅；結(jié)合舌苔脈象，辨證為肺經(jīng)濕熱證，故以“清熱利濕，宣肺通竅”為治則，鼻部癥狀減輕，則咽干等咽部不適自行緩解。久邪傷正，致虛實夾雜，故在祛邪同時注重扶正，配以黃芪、山藥等健脾益氣之品；恐清熱藥太過，耗傷陰津，故配生地、北沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津。二診患者咽痛消失，黃痰減少，故減清熱類藥；伴納呆腹脹、反酸噯氣，杓區(qū)稍腫，考慮清熱藥太過而傷胃，故加用瓦楞子、法半夏等抑酸降逆之品；出現(xiàn)咳嗽無力、消化不良、大便稀溏，舌淡苔白，脈滑無力等肺脾氣虛之象，故配以黨參、黃芪、山藥、白術(shù)等補肺益氣，健脾利濕；氣虛日久傷陽，故加細辛溫肺化飲。三診患者仍有咽干癥狀，故加用蘆根以生津止渴；大便黏膩不爽，蓋為濕熱蘊結(jié)下焦，故加用黃連清熱燥濕止瀉；寐欠安，故加用酸棗仁；咽痛、黃痰基本消失，無明顯胃部不適，故棄之薄荷、桑白皮、法半夏、瓦楞子。

2 病案二

李某，女，76歲，2022年4月12日初診。主訴：反復(fù)咽干咽痛，伴胃脹、胸骨不適數(shù)年。現(xiàn)病史：患者因反復(fù)咽干咽痛、胃脘脹悶不適，曾行胃鏡檢查示：慢性胃炎。多次口服抑制胃酸、質(zhì)子泵抑制劑及胃腸動力藥后癥狀改善不明顯?？贪Y：咽部灼痛干燥，咽部異物感，午后加重；胃脹、胸骨不適，每飲食不節(jié)后明顯，食少乏力，寐尚可，二便調(diào)。?？茩z查：咽紅而干，杓區(qū)紅腫明顯。舌淡，苔微黃而干，脈濡弱。中醫(yī)診斷：慢喉痹、吐酸（氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷：慢性咽炎、喉咽反流病。治法：補中益氣，清熱和胃。方藥：炒黨參10g，炒白術(shù) 10g，紫蘇子 15g，蘇梗 12g，丹皮 15g，薄荷10g，海螵蛸20g，麥冬 20g，枳殼8g，白芷10g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2022年4月19日二診。咽干、咽痛明顯減輕，胃脘脹悶、胸骨不適較前明顯改善。食欲增加，寐可，小便正常，大便溏，1次/d。專科檢查：咽稍紅微干，舌淡，苔白微厚，脈細。原方炒黨參增至15g，炒白術(shù)增至12g；丹皮、薄荷、麥冬、枳殼分別減至 12g、6g、15g、6g；并加白豆蔻8g，茯苓8g。

2022年4月26日三診。上述癥狀基本消失，納寐可，二便調(diào)。暫不考慮用藥，囑忌食辛辣刺激之品，后無復(fù)發(fā)。

按：患者老年女性，結(jié)合癥狀、體征及輔檢等，考慮咽干因喉咽反流所致；并結(jié)合舌苔脈象，辨證為脾氣不足，胃陰虧虛，故治療上重在補中益氣，清熱和胃。如黨參、白術(shù)健脾益氣扶正；海螵蛸、紫蘇梗等和胃抑酸；氣虛日久易化熱傷陰，見咽干灼痛，故配以麥冬、丹皮、薄荷等以清熱養(yǎng)陰。二診患者結(jié)合舌苔脈象，可見痰濕較重，故加用白豆蔻、茯苓健脾化濕，并增加黨參、白術(shù)劑量，以達脾健則濕自除之功；咽干灼痛等癥狀改善，故減少清熱養(yǎng)陰之品劑量。三診患者癥狀基本消失，暫不用藥。

結(jié) 語

慢性咽干為臨床常見癥，嚴重者可影響患者生活質(zhì)量，中醫(yī)多采用清熱、養(yǎng)陰等對癥治療，往往不達其效。宋若會主任認為引起慢性咽干疾病較多，或鼻病，或胃腸疾病，或全身疾病；病因病機復(fù)雜，虛、熱、痰、瘀兼有，故治療上應(yīng)注重“辨病”“辨證”相結(jié)合，以“益氣固陰，行氣活血”為治則，并結(jié)合具體兼病兼證，圓機活法，選方遣藥。多年臨床實踐證實，特色鮮明，療效滿意，將其推廣，將有利于形成中醫(yī)診治慢性咽干的統(tǒng)一體系。