胡海波，李國(guó)臣，熊潔

1 湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北十堰 442011

2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)口腔醫(yī)院 湖北十堰 442001

所謂概全是指全面概括之意，有且僅有，既不多也不少更非重疊，而基于此邏輯關(guān)系，從整體角度出發(fā)，清晰地認(rèn)識(shí)某一事物內(nèi)在層次關(guān)系的這種思維方法稱(chēng)之謂概全思維[1]?？谇粷兊闹嗅t(yī)治療，無(wú)論是局部外用，或者是辨證內(nèi)服，均有一定的優(yōu)勢(shì)與療效。筆者曾前先后兩次討論過(guò)口瘡中醫(yī)治療的問(wèn)題[2-3]。今隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加和認(rèn)識(shí)的提高，再結(jié)合其他中醫(yī)臨床大家的經(jīng)驗(yàn)，基于概全思維對(duì)本病做一歸納與總結(jié)，以供臨床參考。

病因病機(jī)

1 病因病機(jī)概述

中醫(yī)認(rèn)為，脾開(kāi)竅于口，舌為心之苗，其中舌尖屬心肺、舌體兩側(cè)為肝膽、中央屬脾胃、舌根屬腎。另口唇內(nèi)歸肌屬脾胃、口外周歸皮屬肺。所以口瘡的中醫(yī)病位在口腔，與心脾關(guān)系最為密切，而肺、肝、腎也參與其中，同時(shí)還涉及六腑之胃、膽、腸?？诏彽牟∫虿C(jī)有兩個(gè)方面，一是體虛，包括陽(yáng)虛、陰虛；二是實(shí)，一方面關(guān)乎七情郁火，另一方面涉及飲食積熱或內(nèi)濕郁而化熱，而外感六淫所占比例偏少。具體講，本病屬內(nèi)傷病范疇，外感充其量為誘發(fā)因素，病機(jī)偏實(shí)偏火，或郁火[4]，或積熱（食積而生熱）；或言伏火[5]，或言陰火，或曰寒熱錯(cuò)雜，但以虛實(shí)并存最為常見(jiàn)且最為復(fù)雜。

2 病機(jī)演變闡述

2.1 火的實(shí)質(zhì) 關(guān)于“火”，除了郁火、伏火、陰火外，還有虛火之說(shuō)。陰虛火旺簡(jiǎn)稱(chēng)虛火，這是陰虛；而陽(yáng)虛之變，也可以產(chǎn)生火。后者有兩種情況發(fā)生：一是陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒盛格熱于外、上，有人稱(chēng)之為陰火[6]，二是陽(yáng)虛致氣機(jī)郁結(jié)，經(jīng)脈不通郁而化火，為虛之郁火，與七情郁火偏實(shí)不同。除了從火論治口瘡?fù)鈁7]，大多醫(yī)家以及教材多用積熱、郁熱、濕熱[8]和寒熱錯(cuò)雜[9]來(lái)闡述。而火與濕熱到底怎樣關(guān)聯(lián)？中醫(yī)認(rèn)為，局部病患多以火毒描述，如肝火多指眼部疾患，而黃疸之全身病變常以肝膽濕熱來(lái)闡述。而火之來(lái)源，除了五臟功能過(guò)亢導(dǎo)致的五臟火之外，還有外之風(fēng)熱，內(nèi)之郁熱、痰熱、濕熱均可演化；而濕熱又分為濕大于熱、濕熱并重和熱大于濕三種情況，其中熱大于濕是火毒的基礎(chǔ)。從這一角度上講，火（包括陰火、伏火、相火）與濕熱或寒熱錯(cuò)雜之間的關(guān)系，其實(shí)質(zhì)是相同的，濕熱而已[10]，只是濕與熱之間的態(tài)勢(shì)、演變與權(quán)重有異。

2.2 寒熱錯(cuò)雜 實(shí)際上講，寒熱錯(cuò)雜也是一種濕熱類(lèi)型，只不過(guò)它是指部位位于中焦，即脾胃濕熱，濕與熱的多少相當(dāng)于寒與熱的多少；如果位于上下焦，則稱(chēng)之為上熱下寒。關(guān)于這一點(diǎn)，扶陽(yáng)派吳榮祖醫(yī)師闡述最詳，寒熱錯(cuò)雜為實(shí)證，上熱下寒為虛證，因?yàn)殛?yáng)虛寒盛格熱于上則呈上熱下寒[11]，沒(méi)有發(fā)展到陰陽(yáng)雙虛時(shí)，其單純陰虛導(dǎo)致的虛火上炎則無(wú)下寒之象。中醫(yī)認(rèn)識(shí)病機(jī)常常將寒與熱、濕與燥進(jìn)行組合，也就是說(shuō)，兩組之間存在著四種寒濕、濕熱、寒燥、熱燥共存狀態(tài)，這就是概全思維最好體現(xiàn)。遺憾的是，對(duì)于燥、濕屬性在八綱中的地位以及燥濕與寒熱之間的依存關(guān)系的認(rèn)識(shí)欠清晰[12]。具體到寒熱錯(cuò)雜，是指寒濕、濕熱之間的側(cè)重與演化，若濕大于熱則為寒，熱大于濕則為熱，所以寒熱錯(cuò)雜即中焦?jié)駸帷？诏彾裕毙云跓岽笥跐穸?，或者說(shuō)寒熱錯(cuò)雜當(dāng)中熱大于寒。

證型類(lèi)別

2018年的口瘡中醫(yī)臨床實(shí)踐指南中[13]，把口瘡分為心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛陰火和寒熱錯(cuò)雜證等五個(gè)證型。其中心脾積熱、胃火熾盛和寒熱錯(cuò)雜為實(shí)證，脾虛陰火和陰虛火旺為虛證或者說(shuō)虛實(shí)并存。從虛證角度講，有陰虛缺陽(yáng)虛；從實(shí)證講，寒熱錯(cuò)雜與心脾積熱、胃火熾盛又有重疊，所以不符合概全思維的模式，一方面缺陽(yáng)虛，另一方面出現(xiàn)重合。心脾積熱之口瘡與溫病之皰疹類(lèi)似，疹為太陰風(fēng)熱；而胃火熾盛之口瘡與溫病之斑雷同，斑為陽(yáng)明胃火。前者在氣分，后者入血分，程度、層次不同，也是寒熱錯(cuò)雜的兩種狀態(tài)。關(guān)于脾虛陰火，也可以理解為陽(yáng)虛之上熱下寒證，國(guó)醫(yī)大師李士懋應(yīng)用溫陽(yáng)法治療口腔潰瘍就可茲填補(bǔ)之[14]，他將口瘡分為脾腎陽(yáng)虛證和虛火上炎證（真寒假熱證）兩類(lèi)，腎陽(yáng)虛損是口腔潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。而這里的虛火上炎（真寒假熱）與脾虛陰火或上熱下寒并無(wú)本質(zhì)差異。也有醫(yī)家進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘指出，口瘡常見(jiàn)主要證型有陰虛火旺、心脾積熱、脾胃濕熱三個(gè)[15]。所以，口瘡的基本證型是心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛（陽(yáng)虛）陰火這四個(gè)，既有實(shí)證，也有虛證；既有熱證（燥證）之陰虛火旺、胃火熾盛，也有寒證（濕證）之心脾積熱、脾虛陰火。發(fā)作期以實(shí)證之心脾積熱、胃火熾盛為主，恢復(fù)期以虛證之陰虛火旺、陽(yáng)虛陰火為主。口腔潰瘍的部位，心脾積熱多出現(xiàn)在口唇內(nèi)外及黏膜，胃火熾盛則以舌為主，陰虛火旺則部位靠后，而陽(yáng)虛陰火部位舌唇交替。

治療方法

1 治法

1.1 清熱燥濕、宣散伏火 心脾積熱型口瘡應(yīng)用瀉黃湯聯(lián)合達(dá)原飲以清熱燥濕、宣散伏火，楊進(jìn)教授利用達(dá)原飲治療口腔潰瘍[16]；郝宏文也認(rèn)為伏火與積熱沒(méi)有本質(zhì)的差異[17]，當(dāng)然也有醫(yī)家認(rèn)為伏火緣于本虛（脾虛）[18]。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔潰瘍與免疫失調(diào)有關(guān)[19]，再結(jié)合中醫(yī)所謂的伏邪大多相當(dāng)于免疫失調(diào)的認(rèn)識(shí)[20]，那從伏邪理論（伏火）論治口瘡是可行的[21]。哮病從伏邪論治相對(duì)成熟，我們借鑒之以重新認(rèn)識(shí)伏火在口瘡論治中的價(jià)值。申曉華認(rèn)為哮病中外感伏邪為誘發(fā)因素，先天伏邪為內(nèi)在依據(jù)（本源因素）、內(nèi)生伏邪（后天伏邪）為宿根（始動(dòng)因素）[22]；結(jié)合口瘡，我們不妨可以這樣理解，口瘡的發(fā)生與外感誘發(fā)有關(guān)，其根本在于脾與腎之先天、后天功能失調(diào)。急性期必然是在某種內(nèi)外因素誘發(fā)下導(dǎo)致伏火由內(nèi)向外、向上爆發(fā)，類(lèi)同積熱偏于實(shí)自然需用清熱燥濕輔以宣散伏火治之。

1.2 清熱解毒、瀉火散瘀 胃火熾盛型口瘡應(yīng)用清胃散聯(lián)合丹梔逍遙散以清熱解毒、瀉火散瘀，臨床上也有醫(yī)家應(yīng)用丹梔逍遙散治療口瘡的[23]。丹梔逍遙散具有清瀉郁火的作用，另一方面監(jiān)制涼藥傷胃，這里的胃火與郁火有交叉、重疊，即熱入血分。只是來(lái)源不同，胃火為脾胃濕熱之熱大于濕，而郁火（郁熱或瘀熱）其中有一部分與肝郁化火有關(guān)，一部分是濕熱阻礙氣機(jī)導(dǎo)致郁而化熱。順便提及一下，如果口瘡從中焦?jié)駸峤嵌瓤?，胃火熾盛型相?dāng)于熱大于濕，與寒熱錯(cuò)雜比較，相當(dāng)于熱多寒少。

1.3 清熱滋陰、引火歸原 陰虛火旺型口瘡應(yīng)用知柏地黃丸聯(lián)合滋腎通關(guān)丸以清熱滋陰、引火歸原，李曉教授治療陰虛火旺型復(fù)發(fā)性口瘡，在滋陰清熱的同時(shí)加用肉桂、附子、巴戟天等陽(yáng)熱之藥以引火歸原[24]。

1.4 溫陽(yáng)散寒、甘溫除熱 陽(yáng)虛陰火型口瘡應(yīng)用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯聯(lián)合金匱腎氣丸以溫陽(yáng)散寒、甘溫除熱，這里的陰火實(shí)際上是陽(yáng)虛寒凝間接導(dǎo)致的，因寒凝（寒濕）而產(chǎn)生的火熱上沖，與五臟火之陽(yáng)火不同稱(chēng)之為陰火。本方中，石膏、芩連清熱除陰火、芪參草益氣健脾甘溫補(bǔ)陽(yáng)、升麻柴胡升提并引藥上行、羌活蒼術(shù)燥濕，共湊溫陽(yáng)散寒、甘溫除熱之功。葉卓丁醫(yī)師運(yùn)用溫腎降火法，采用加味金匱腎氣丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，收到較好療效[25]。若將脾虛陰火證稱(chēng)之為陽(yáng)虛陰火似更恰當(dāng)[26]，此陽(yáng)虛陰火型也相當(dāng)于一般意義上的上熱下寒。

2 方藥

王虹博士運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)相結(jié)合的方法，研究復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床醫(yī)家核心藥物使用居前10位的依次為：生地黃、黃連、茯苓、麥門(mén)冬、牡丹皮、黃芩、當(dāng)歸、黃芪、黃柏、玄參[27]，也有學(xué)者總結(jié)李振華教授治療口瘡常用中藥有黃連、生甘草、黃芩、柴胡、生地、生姜、太子參、白芍、清半夏、茯苓、丹皮、陳皮、大棗、枳實(shí)、炒白術(shù)、升麻、澤瀉、炒梔子、麥冬、生白術(shù)等[28]。筆者收集中醫(yī)大家常用的藥物有梔子、黃芩、甘草、滑石、法夏、肉桂、土茯苓、藿香等八味。我們歸納不難發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：梔子與三黃包括土茯苓滑石以及升麻柴胡清熱解毒瀉火為主力軍，無(wú)論是火或者是熱；健脾培土離不開(kāi)芪術(shù)草棗、理氣化濕由藿樸夏苓來(lái)?yè)?dān)當(dāng)；肉桂引火歸原功不可沒(méi)；病生入血分自然依賴(lài)玄麥地與牡丹皮解毒散瘀。這也與口瘡的病機(jī)虛實(shí)并存、火占主導(dǎo)，證型有虛有實(shí)、多在氣分相互映襯。從方劑入手，不難看出，上述中藥涉及的方劑有瀉黃散、清胃散，以及增液湯、金匱腎氣丸之類(lèi)，補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本同治。

總之，口瘡具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，與患者的免疫失調(diào)有關(guān)，其病因病機(jī)可參照伏邪理論來(lái)認(rèn)識(shí)，外感為誘發(fā)因素、先天腎虛為本源因素、后天脾虛為始動(dòng)因素；急性期是在某種因素誘發(fā)下導(dǎo)致伏火由內(nèi)向外、向上爆發(fā)而呈現(xiàn)心脾積熱或胃火熾盛之實(shí)證狀態(tài)，緩解期則演變?yōu)殛幪摶鹜蜿?yáng)虛陰火征象。治療根據(jù)虛實(shí)特點(diǎn)、寒熱偏移而相應(yīng)施治；相關(guān)中藥大抵芪術(shù)草棗健脾培土、藿樸夏苓理氣化濕、肉桂附子引火歸原、芩連柏梔子清熱燥濕以及玄麥地丹解毒涼血；而涉及到方劑無(wú)外瀉黃散、清胃散、增液湯和金匱腎氣丸之類(lèi)。