程愛新 ，任秀敏 ，李宵敏 ，馬鴻杰

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193

2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300193

IgA腎病是一種以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒沉積于腎小球系膜或（和）毛細(xì)血管袢的免疫病理綜合征。作為全球高發(fā)的腎小球疾病，在中國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎病理類型中，約24.3%為原發(fā)性IgA腎病[1]。該疾病臨床癥狀復(fù)雜多變，可以從無(wú)癥狀的鏡下血尿到持續(xù)性的蛋白尿，直至演變?yōu)槟I功能衰竭[2]。因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床病理表現(xiàn)多樣且預(yù)后個(gè)體化差異較大，IgA腎病已成為目前醫(yī)藥界的研究熱點(diǎn)。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IgA腎病的方案主要是激素、免疫抑制劑以及對(duì)癥治療為主，未形成特異性的治療方案，因此IgA腎病的治療仍是臨床的難點(diǎn)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療IgA腎病取得了不錯(cuò)的療效，且有臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)三焦辨證治療IgA腎病療效確切，所以筆者將從三焦理論出發(fā)，探討IgA腎病的辨治思路，以期為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供理論依據(jù)。

三焦概述

三焦有部位三焦、六腑三焦以及辨證三焦的不同。六腑三焦指的是腹腔中的實(shí)質(zhì)臟器組織如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸系膜、腹腔淋巴等[4-5]，主要生理作用是疏通水道，運(yùn)行津液；部位三焦則指的是上焦、中焦、下焦三個(gè)部位，其中各個(gè)部位又包括不同的臟器；辨證三焦則指的是溫病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的三個(gè)病理階段。三焦辨證體系是由溫病大家吳鞠通所提出來(lái)的理論，是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，若從具體而言，其實(shí)三焦理論分析溫病主要是研究疾病的病位深淺，因此辨證三焦可以理解為部位三焦的延伸與拓展。

三焦辨證體系發(fā)展至今，人們的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。從三焦的發(fā)生學(xué)原理來(lái)看，有學(xué)者[6]提出要用以天地人為中心的三才思維模式去認(rèn)識(shí)三焦，既能夠明確三焦的事物分位，又可以強(qiáng)調(diào)三焦與整體的統(tǒng)一和諧。按照人體結(jié)構(gòu)將其劃分為上焦、中焦、下焦，并賦予其生理功能，即“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，根據(jù)其生理功能，將全身有機(jī)的聯(lián)系在一起，將辨證論治與整體觀念更直觀的展示了出來(lái)。

目前從三焦辨治慢性心力衰竭[7]、強(qiáng)直性脊柱炎[8]、心腎綜合征[9]等病已應(yīng)用于臨床，并且取得了滿意的效果。

三焦與IgA腎病

1 部位三焦與IgA腎病

《類經(jīng)·藏象類》曾說(shuō)：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水流中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！庇纱藖?lái)看，部位三焦主要發(fā)揮著通達(dá)全身氣機(jī)，輸布全身津液的作用。IgA腎病患者的主要臨床表現(xiàn)為水腫、血尿、蛋白尿等，即為津液輸布不利的表現(xiàn)。

上焦主要包括心與肺。六淫之邪，風(fēng)邪最為常見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“風(fēng)邪上受，首先犯肺?！睍?huì)出現(xiàn)咳嗽、咽癢等肺部癥狀，在臨床研究中，多數(shù)IgA腎病患者常有上呼吸道感染、扁桃體發(fā)炎的前驅(qū)史，且扁桃體切除術(shù)也是治療IgA腎病的手段之一[10-11]。若風(fēng)邪侵襲，未立即發(fā)病，根據(jù)中醫(yī)伏邪理論，風(fēng)邪侵襲肺后，伏于體內(nèi)，當(dāng)人體正氣虧虛時(shí)，伏風(fēng)邪氣從肺入腎，也可發(fā)為腎病；中焦主要包括脾胃，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說(shuō)：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈。”中焦的作用主要是將飲食水谷轉(zhuǎn)化為氣血津液等物質(zhì)輸布全身。由于IgA腎病常病程較長(zhǎng)，久病傷陰，即會(huì)導(dǎo)致陰液耗傷，加之患者飲食過(guò)于滋補(bǔ)，均會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)濕熱內(nèi)生，濕熱之邪郁阻中焦，導(dǎo)致中焦脾胃不能泌別清濁，水谷精微流于下焦從而產(chǎn)生IgA腎病患者常見的蛋白尿；下焦主要包括腎與膀胱，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說(shuō)：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉。”下焦的主要作用是排泄糟粕。腎居下焦，若腎陰不足，即如《見間錄》中所記載：“腎陰虧損，下焦結(jié)熱，血隨溺出”，血尿即為臨床中IgA腎病最常見的癥狀之一；若是腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦，即如《醫(yī)宗必讀》中所言：“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水臟，而元陽(yáng)寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不以陽(yáng)而精化為水，故水腫之證多屬火衰也。”水腫亦是IgA腎病的常見體征之一。

2 六腑三焦與IgA腎病

《素問(wèn)·五臟別論》中記載：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……名曰傳化之腑?！比棺鳛榱?，具有六腑“以通為用，以降為順”的特點(diǎn)。同時(shí)《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中記載：“三焦者，決凟之官，水道出焉?！闭f(shuō)明三焦是水液代謝的必經(jīng)之路；此外，《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》言：“腎火守于下，心火守于上，而三焦為火之道路，能引二火相交?！贝苏J(rèn)為，三焦也是火的通路。如果三焦功能失常，水路不通，那么水液代謝不利，就會(huì)出現(xiàn)IgA腎病的水腫等癥；火路不通，則全身的陽(yáng)氣無(wú)法輸布全身，腎陽(yáng)無(wú)以溫煦，就會(huì)導(dǎo)致津液停滯而形成水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，還會(huì)出現(xiàn)IgA腎病患者常伴的畏寒、面色?白等癥。此外，現(xiàn)代研究[12]通過(guò)對(duì)腎組織病理診斷發(fā)現(xiàn)，腎小球硬化、間質(zhì)纖維化以及新月體形成等與中醫(yī)“瘀血致病”的概念相通，并且成庭柱等[13]也基于此提出了從絡(luò)病理論辨治IgA腎病，取得了不錯(cuò)的療效。

綜上來(lái)看，無(wú)論是六腑三焦還是部位三焦，都對(duì)全身的氣機(jī)、津液輸布起著重要的作用，都會(huì)對(duì)IgA腎病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。于部位三焦來(lái)說(shuō)，上焦起病，主要是伴咽喉以及肺衛(wèi)癥狀，如咽痛、惡風(fēng)、咳嗽、舌紅苔黃、脈浮數(shù)等；中焦發(fā)病，以中焦脾胃輸布失常為主，多表現(xiàn)為泡沫尿；下焦發(fā)病，多表現(xiàn)為胕腫、小便不利等。于六腑三焦而言，既會(huì)出現(xiàn)水腫、尿少等癥，又會(huì)伴有陽(yáng)虛寒癥、血瘀的癥狀體征。

以三焦辨治IgA腎病

三焦功能失常，氣化不利，津液不通，導(dǎo)致肺氣宣發(fā)失常，中焦運(yùn)化功能減弱，下焦不利，產(chǎn)生水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，成為IgA腎病的病理基礎(chǔ)，因此治療時(shí)應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)患者具體病位及臨床病情，辨證施治。

1 上焦證治-辛涼透表，開宣肺氣

在IgA腎病中，上焦病變常常處于疾病初期，主要癥狀以咽痛、發(fā)熱、流涕等肺衛(wèi)癥狀為主。銀翹散出自《溫病條辨》，被稱為辛涼平劑，是治療上焦病變的主方，選用了金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子等，用方配伍上體現(xiàn)了“治上焦輕如羽，非輕不予”的原則。在此基礎(chǔ)上，劉玉寧教授[14]提出“開肺氣，復(fù)宣降”的治法綱要，治療上應(yīng)該跟隨肺的特性，選用辛涼透散的藥品如連翹、杏仁、桔梗等，在疾病早期阻斷疾病向中下焦傳變。風(fēng)邪侵襲上焦，病邪易清除，因此“邪既入， 則以逐穢為第一義”，付斌教授[15]也提出使用金銀花、連翹、牛蒡子等質(zhì)輕之藥，并指明無(wú)論IgA腎病患者是否有肺衛(wèi)癥狀，均要采用辛涼宣透之法，給邪出路，驅(qū)邪外出，以免關(guān)門留寇，邪無(wú)出路。此外《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陰之脈……其直著，從腎……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！庇纱藖?lái)看，肺與腎兩臟相互聯(lián)系，相輔相成。所以在治療IgA腎病時(shí)，辛涼清透，開宣肺氣為總的治療原則，及早治療，防止疾病從肺入腎引起下焦更嚴(yán)重的病變，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)不治已病治未病的理念。

2 中焦論治-承上啟下，分消濕熱

IgA腎病中，中焦病變多處在疾病中期，多以濕熱為主要病理因素。內(nèi)生與外感濕熱均會(huì)導(dǎo)致中焦脾胃不和，因此從中焦論治IgA腎病，多采用清熱利濕，宣暢氣機(jī)之法。三仁湯出自《溫病條辨》，采用豆蔻、薏苡仁、竹葉、飛滑石、白通草等藥物，有宣上、暢中、滲下之意，雖說(shuō)是中焦病變，可能是上焦之病未解，傳變至中焦，也有可能是中焦病久，下焦?jié)駸嵋熏F(xiàn)，故治療時(shí)將三焦?jié)駸岱窒?，寓理氣于祛濕，納清熱于滲利。高繼寧教授[16]在治療慢性腎小球腎炎蛋白尿時(shí)，也認(rèn)為濕熱是泡沫尿產(chǎn)生的重要病理因素，故將清熱利濕法貫穿始終，遂用三仁湯加減治療，并且已有現(xiàn)代臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，三仁湯加減治療IgA腎病不僅療效確切，而且對(duì)于因服用激素產(chǎn)生的副作用有一定的緩解作用。

3 下焦論治-三法和用，暢達(dá)三焦

IgA腎病中，下焦病變常處于疾病的中、末期，常常是從上焦或是中焦傳變而來(lái)。且肺與腎關(guān)系密切，若上焦病變治療不及時(shí)不徹底，風(fēng)邪由肺入腎，肺主行水，位于水之上源，腎為水臟位于水之下緣，兩臟協(xié)同助力津液的宣發(fā)肅降，母病及子，肺腎同病。因此治療時(shí)，除了要貫徹清宣肺氣的治則外，還要補(bǔ)益腎氣，多項(xiàng)研究[18-20]也表明，金匱腎氣丸等補(bǔ)益腎氣的方劑對(duì)腎小球腎炎中的血尿、水腫等癥狀有明顯的改善作用。中焦?jié)駸岵唤?，濕性重著黏膩，易趨下，累及下焦，即?huì)表現(xiàn)為腰酸、小便不利、鏡下血尿等，同時(shí)《金匱要略》中也記載到：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，邪氣結(jié)聚于下焦，病久不愈，就會(huì)形成瘀血，故治療時(shí)要清熱利濕，活血化瘀。清利下焦?jié)駸釙r(shí)可選用黃柏、白花蛇舌草等藥，若瘀血較甚者，應(yīng)加用大薊、小薊、茜草等活血化瘀藥物?？偟膩?lái)說(shuō)，從下焦辨治IgA腎病時(shí)，因下焦病變既有虛，又有濕熱和瘀血，所以既要補(bǔ)益腎氣，又要清熱祛濕，活血化瘀。三法合用，根據(jù)患者的具體情況臨證加減。

此外，葉天士說(shuō)過(guò)：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也?！币虼艘灿嗅t(yī)家[21-22]提出用“和”法治療IgA腎病，疏利少陽(yáng)，和解三焦，即可恢復(fù)三焦正常生理功能，從而達(dá)到了不錯(cuò)的治療效果。

結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)并無(wú)IgA腎病的病名，但是根據(jù)患者的臨床癥狀可以將其歸屬于“水腫”“血尿”“尿濁”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)還不全面，筆者從三焦理論出發(fā)，認(rèn)為本病發(fā)病受風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致上焦發(fā)病，因飲食及藥物因素等導(dǎo)致體內(nèi)濕熱內(nèi)生，阻遏中焦，遷延不愈，最終導(dǎo)致腎氣虧虛，久病成瘀。三焦在此發(fā)揮了重要的作用。

《難經(jīng)·六十六難》中也提到：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”三焦功能正常，元?dú)馔〞?，氣機(jī)調(diào)暢，則陰平陽(yáng)秘，即“三焦之氣和，則五臟六腑皆和?！盜gA腎病患者三焦功能失常，氣血津液代謝功能失常，即導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫、血尿等一系列的臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)論治IgA腎病，把人看作一個(gè)有機(jī)的整體，從臟腑功能出發(fā)，基于三焦理論辨證論治，將IgA腎病分為早、中、末期，但又不完全拘泥于疾病的分期和上中下焦，根據(jù)具體的病情和癥狀體征，臨證加減，為臨床診療IgA腎病提供了新的思路。