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(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510630)

急性HIV感染(acute human immunodeficiency virus infection，AHI)是指從HIV感染人體到檢測(cè)出特異性HIV抗體的時(shí)期。因AHI患者的臨床表現(xiàn)不典型、缺乏特異性，且HIV抗體尚未轉(zhuǎn)陽，極易漏診、誤診。本文回顧性分析我院收治的1例首診以發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，影像特征為不完全性腸梗阻的AHI誤診為消化系統(tǒng)疾病病例的診治經(jīng)過，旨在為臨床工作者提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以減少AHI的漏診率及誤診率。

1 病例資料

1.1 病史介紹患者男，25歲，餐飲業(yè)人員。因“間歇性發(fā)熱，伴腹痛、腹瀉8天”于2021年9月27日收入我院?；颊?天前出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，伴陣發(fā)性腹痛，每日解4～5次黃色稀水樣便，當(dāng)日就診于我院急診科，查血常規(guī)WBC、RBC、PLT均正常，NEUT%(76.33%)，LYMPH%(12.97%)?？紤]為急性胃腸炎，予抗感染、退熱治療，癥狀無緩解。自行至廣州市某三甲醫(yī)院進(jìn)一步診治，WBC 1.58×109·L-1，PLT 75×109·L-1；腹部X線平片提示不完全性腸梗阻。予促胃腸動(dòng)力、通便、抗感染等治療后患者無發(fā)熱，但仍覺腹痛不適，遂再次至我院就診，以“不完全性腸梗阻”收入我院消化內(nèi)科。既往體健，否認(rèn)冶游史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓98/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部平坦，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，全腹未觸及腫塊，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查入院檢查：血常規(guī)WBC 2.48×109·L-1，LYMPH 0.60×109·L-1，MONO 0.60×109·L-1，HGB、PLT正常；肝功能ALT 76 U·L-1，AST 78 U·L-1，TBIL 23.9 μmol·L-1，DBIL 14.3 μmol·L-1，IBIL 9.6 μmol·L-1；腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物均正常；甲/乙型流感病毒核酸、各型肝炎病毒標(biāo)志物、自身免疫性肝病抗體譜、梅毒特異性抗體、HIV初篩試驗(yàn)均陰性；風(fēng)濕免疫指標(biāo)、寄生蟲抗體、糞便常規(guī)及多次糞便培養(yǎng)均未見異常。胃腸鏡、胸部增強(qiáng)CT無異常；全腹增強(qiáng)CT提示腹主動(dòng)脈旁、回盲部及直-乙狀結(jié)腸周圍脂肪間隙多發(fā)淋巴結(jié)可見，未見腸梗阻征象。

1.3 治療經(jīng)過予禁食、胃腸減壓、抗感染、保肝抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、肝功能基本恢復(fù)正常。入院后第5天患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，軀干及掌跖可見散在紅色丘疹，邊界清。進(jìn)一步完善檢查，血培養(yǎng)陰性，肺炎支原體IgM、單純皰疹病毒IgM陽性；登革熱抗體、結(jié)核菌素斑點(diǎn)試驗(yàn)、外斐試驗(yàn)、肥達(dá)試驗(yàn)等均陰性?？紤]肺炎支原體、單純皰疹病毒感染。予口服鹽酸多西環(huán)素、靜脈滴注阿昔洛韋抗感染，患者皮疹較前消退，但仍有低熱。遂外送血標(biāo)本行宏基因組二代測(cè)序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)檢查，結(jié)果顯示ssRNA-RT(HIV-I型)序列數(shù)為275；可疑銅綠假單胞菌、水生叢毛單胞菌、多噬伯克氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染。進(jìn)一步詳細(xì)詢問患者個(gè)人生活史，自訴為男同性戀者(MSM)，近期有不潔性行為史。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史及相關(guān)檢查，考慮HIV感染，再次行HIV初篩試驗(yàn)，結(jié)果仍為陰性。2周后復(fù)測(cè)HIV初篩實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示p24抗原陽性。于是送血標(biāo)本至廣州市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)一步行HIV確證試驗(yàn)，結(jié)果為陽性：HIV RNA 4.10×105copy·mL-1，CD4+T細(xì)胞 230個(gè)·μL-1。最終診斷：AHI?；颊咿D(zhuǎn)至廣州市艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，經(jīng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)后癥狀緩解出院。

2 討 論

AHI至今沒有被廣泛接受的定義，最好的理解就是一種臨床綜合征加上病毒學(xué)免疫學(xué)特征反映在實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果[1]。此期一般在感染HIV后1～3個(gè)月內(nèi)，感染者因機(jī)體免疫激活和體內(nèi)病毒大量復(fù)制形成高血漿病毒血癥[2-4]。約2/3的患者出現(xiàn)可歸因于急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征(acute retroviral syndrome，ARS)的癥狀，約1/3的患者無癥狀[5]。ARS通常在HIV感染2周后出現(xiàn)，持續(xù)3～14天。常見癥狀和體征包括發(fā)熱、厭食、體重減輕、肌痛和關(guān)節(jié)痛、頭痛、腹瀉等，體格檢查可見皮疹、咽炎、口腔潰瘍、食道和生殖器潰瘍、彌漫性淋巴結(jié)病[4-7]。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在急性期較為罕見，包括面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙、急性精神障礙、吉蘭巴雷綜合征。其他少見臨床表現(xiàn)包括細(xì)菌和肺囊蟲肺炎、脫發(fā)，某些機(jī)會(huì)性感染如口腔或食管念珠菌感染、巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎和胃炎[6]。此期特點(diǎn)是患者血液中可檢測(cè)出HIV RNA和/或p24抗原，HIV抗體檢測(cè)為陰性或不確定[8-9]。部分患者可伴淋巴細(xì)胞和血小板減少，外周血可見非典型淋巴細(xì)胞[2]。

消化系統(tǒng)癥狀在ARS中占主導(dǎo)地位，可能與傳播途徑有關(guān)[10-11]。此外，由于胃腸道承載著人體大部分免疫細(xì)胞補(bǔ)體，使得消化道黏膜對(duì)HIV的易感性增強(qiáng)[12-13]?；颊咴缙诩纯沙霈F(xiàn)消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀，以發(fā)熱、腹痛、腹瀉最常見[11]。HIV感染者發(fā)熱最主要的原因是感染性疾病，因機(jī)體免疫系統(tǒng)受損容易合并機(jī)會(huì)性感染，以結(jié)核分枝桿菌、肺孢子菌、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染多見[14-15]。

HIV相關(guān)的腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉是由病原微生物感染腸道引起，常見致病菌有馬爾尼菲籃狀菌、結(jié)核分枝桿菌、念珠菌、隱孢子蟲等。非感染性腹瀉則多與HIV致腸道直接損傷相關(guān)，病毒在腸道黏膜固有層的CD4+T細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，致T淋巴細(xì)胞損傷和耗竭，通過細(xì)胞因子作用導(dǎo)致腸黏膜萎縮和功能障礙引起腹瀉，臨床稱為HIV腸病[13,16-17]。

假性腸梗阻是腸道肌肉神經(jīng)病變引起的消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但腸管無明顯病變或異常。AHI引起急性假性腸梗阻的可能機(jī)制有：(1)由病毒急性感染突然誘發(fā)彌漫性消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征； (2)病毒入侵腸黏膜致腸上皮脫落、結(jié)構(gòu)破壞，雙糖酶分泌不足、活性降低，使糖類消化不完全積滯于腸腔，進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)功能障礙[18-19]。

本病例特點(diǎn)：青年男性，主要癥狀為間歇性無規(guī)則發(fā)熱伴腹痛、腹瀉；腹平片提示不完全性腸梗阻，常規(guī)治療后仍反復(fù)發(fā)熱，后伴發(fā)全身泛發(fā)性皮疹，多次糞便培養(yǎng)陰性、胃腸鏡未見病變、全腹CT未提示腫瘤及機(jī)械性腸梗阻等征象，mNGS提示HIV拷貝數(shù)高，可疑伴機(jī)會(huì)性感染，HIV初篩實(shí)驗(yàn)p24抗原陽性、抗體陰性，HIV RNA>5000 copy·mL-1，經(jīng)ART及對(duì)癥治療，患者發(fā)熱、腹瀉、腸梗阻癥狀消失。綜上，符合AHI伴機(jī)會(huì)性感染、HIV腸病及急性假性腸梗阻的診斷。

AHI的及時(shí)診斷非常重要。一方面，此期患者的血液和生殖器分泌物中病毒載量達(dá)到峰值，導(dǎo)致傳播風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上[8,20]；另一方面，AHI與更快的疾病進(jìn)展相關(guān)，有癥狀的HIV感染者與無癥狀患者相比，疾病進(jìn)展危險(xiǎn)比為8.44，較高的初始病毒載量被證明與AHI期間出現(xiàn)的癥狀可能性增加、疾病的早期進(jìn)展相關(guān)。據(jù)估計(jì)，43%～50%的感染是由急性期傳播引起。HIV感染者初期臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏典型性，83%的AHI患者會(huì)被漏診[20]?？贵w檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢測(cè)的“窗口期”長(zhǎng)，不適合早期篩查，而p24抗原和核酸檢測(cè)可更快、更高效確診早期患者。急性期感染最確切的證據(jù)是在HIV抗體檢測(cè)陰性的情況下檢測(cè)到HIV病毒復(fù)制。有研究表明，雙份血清標(biāo)本用同一方法進(jìn)行HIV RNA檢測(cè)敏感性和特異性均可達(dá)到100%，而p24抗原陽性可輔助診斷HIV感染[2]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AHI相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，遇到發(fā)熱原因待查，伴消化系統(tǒng)癥狀及泛發(fā)性皮疹，血象提示白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞減少的患者應(yīng)警惕HIV感染可能，對(duì)于可疑HIV感染者，應(yīng)選擇合適的檢測(cè)方法及早行HIV p24抗原及核酸相關(guān)檢查，結(jié)果陰性者仍不能排除，需多次檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察，避免漏診、誤診，以便早期診斷及治療疾病，改善患者預(yù)后，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。