趙春霞 王多多 劉菊芬

近年來，隨著科技創(chuàng)新和屏幕終端產(chǎn)品的普及，屏幕暴露問題越來越得到全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注，特別是屏幕暴露的低齡化趨勢尤其需要重視。兒童早期是體格、認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)、情感和社會能力發(fā)展的重要階段，是兒童一生健康和發(fā)展的機(jī)遇窗口期。作為數(shù)字化時(shí)代的原住民，過早、過度屏幕暴露可能會影響兒童語言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，增加兒童罹患社會情緒問題、行為問題的風(fēng)險(xiǎn)，甚至產(chǎn)生持續(xù)效應(yīng)，對學(xué)齡期甚至是成年期的心理行為和生活方式造成長期不良后果。因此，關(guān)注低齡兒童的屏幕暴露迫切且非常有必要。

一、低齡兒童屏幕暴露現(xiàn)狀和特點(diǎn)

隨著數(shù)字化技術(shù)的創(chuàng)新，兒童可接觸的屏幕設(shè)備范圍及其用途迅速擴(kuò)展[1]，進(jìn)行屏幕活動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)、方式也更為便捷，兒童屏幕暴露非常普遍。根據(jù)全球六大洲35 個(gè)國家的數(shù)據(jù)，2016年約有60%～93%的兒童青少年每天屏幕使用時(shí)間超過2h。[2]兒童屏幕暴露比例高，影響范圍廣泛，因此值得格外關(guān)注。兒童屏幕暴露具有以下特征：

（一）兒童屏幕暴露時(shí)間較長

日均屏幕時(shí)間大都超過世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，以下簡稱WHO）推薦值。2019 年WHO 發(fā)布《5 歲以下兒童身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠指南》[3]，提出0～2 歲兒童不宜接觸任何形式的屏幕暴露，2～4 歲兒童盡量避免接觸和使用屏幕類電子產(chǎn)品。若使用，單次屏幕暴露時(shí)間不宜超過20min，每日累計(jì)不超過1h，且越少越好。然而，低齡兒童屏幕暴露現(xiàn)狀卻令人擔(dān)憂。Madigan 等學(xué)者對加拿大兒童的縱向研究數(shù)據(jù)分析顯示，24 月齡兒童平均每周屏幕時(shí)間為（17.09±11.99）h，36 月齡時(shí)為（24.99±12.97）h，平均每日屏幕時(shí)間均超過WHO 推薦屏幕時(shí)間1h 的標(biāo)準(zhǔn)。[4]我國上海一項(xiàng)針對20 234 名兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3～4 歲兒童每日平均屏幕暴露時(shí)間為2h50min，約有78.6%兒童每日屏幕時(shí)間超過WHO 推薦值1h 的要求，屏幕時(shí)間＞2h/d 的兒童比例高達(dá)53.0%。[5]

（二）屏幕暴露低齡化明顯

2020 年美國一項(xiàng)全國代表性的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國2 歲以下嬰幼兒每日平均屏幕暴露時(shí)間高達(dá)49min，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同一年齡段WHO 屏幕時(shí)間推薦值（0min），且單日使用任一媒介屏幕的兒童占所有0～8 歲的比例高達(dá)77%。[6]觀看電視和視頻是最常見的屏幕使用原因，而由于閱讀、做作業(yè)和視頻聊天等進(jìn)行屏幕使用的比例則較低，僅為5%。我國8 省1 400 多名0～3 歲嬰幼兒的調(diào)查顯示，2 歲以下兒童看電視的比例接近一半，2 歲以上高達(dá)93.2%。[7]2016 年上海地區(qū)針對152 名母嬰的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，72.4%的兒童在6～72 月齡的屏幕暴露時(shí)間軌跡呈現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定上升的趨勢。在6 月齡時(shí)，兒童單日平均屏幕時(shí)間為（6.8±16.0）min，后持續(xù)穩(wěn)定上升，72 月齡時(shí)達(dá)到（68.1±37.9）min，兒童屏幕暴露時(shí)間增高幅度達(dá)61.3 min/d。[8]2019 年北京地區(qū)開展的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0～18 月齡、18～36 月齡兒童每天屏幕時(shí)間＞1h 的比例分別為25.6%和49.0%，均較高。[9]

（三）不同特征兒童屏幕暴露時(shí)間存在差異

低收入兒童群體屏幕暴露時(shí)間可能會更長。[10][11]我國安徽農(nóng)村地區(qū)的學(xué)齡前兒童平均每日屏幕時(shí)間、睡前屏幕時(shí)間分別為2.3h 和1.6h，均高于城市地區(qū)兒童（1.6h 和0.55h），城市和農(nóng)村在屏幕時(shí)間超過2h 的比例上存在顯著差異。[12]2018 年國家衛(wèi)生健康委和聯(lián)合國兒童基金會在12 省27 縣開展的農(nóng)村留守兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0～3歲、3～6 歲留守兒童每天看電視超過2h 的比例分別為13.2%、24.9%，均高于非留守兒童（分別為8.1%和22.1%）。

二、屏幕暴露對低齡兒童早期發(fā)展的影響

屏幕暴露與兒童早期發(fā)展關(guān)系密切。兒童早期，尤其是生命最初三年，是兒童感知覺、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語言、情感和社會性等快速發(fā)育的機(jī)遇窗口期。既往研究發(fā)現(xiàn)，屏幕暴露影響兒童早期語言、運(yùn)動(dòng)及社會情緒行為的發(fā)展。但也有研究提示，有質(zhì)量的兒童屏幕暴露對于兒童早期語言、認(rèn)知能力、社會性方面具有改善作用。

（一）屏幕暴露對低齡兒童語言發(fā)育的影響

屏幕暴露對兒童語言發(fā)育的影響與屏幕時(shí)間、內(nèi)容及屏幕暴露年齡等有關(guān)。有研究表明較長的屏幕時(shí)間和較早的屏幕暴露年齡是語言發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素[13]，而限制兒童屏幕時(shí)間則是語言發(fā)育遲緩的保護(hù)因素。許占斌等學(xué)者研究提示兒童每日通過手機(jī)、平板電腦進(jìn)行屏幕使用時(shí)間超過30min 是語言發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素。[14]屏幕暴露年齡越早、屏幕時(shí)間越長的兒童會錯(cuò)失一些語言發(fā)展的機(jī)會，減少兒童練習(xí)走路、說話及繪畫等活動(dòng)時(shí)間，無法參與到語言的雙向交流中，因此不利于兒童語言的習(xí)得。同時(shí)，缺乏與照護(hù)者間的互動(dòng)也不利于語言的發(fā)展，從而導(dǎo)致語言發(fā)育遲緩。國外的研究也提示過度屏幕暴露不利于兒童的語言發(fā)展。Madigan 等研究發(fā)現(xiàn)，兒童24 月齡時(shí)屏幕暴露時(shí)間越長，36 月齡包括溝通能區(qū)在內(nèi)的總發(fā)育測評得分表現(xiàn)越差；同樣，兒童36 月齡時(shí)的屏幕暴露時(shí)間越長，60 月齡兒童總發(fā)育測評得分越低。[15]此外，對低齡兒童而言，將屏幕信息應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活中的能力有限[16]，且交互式媒體的視覺設(shè)計(jì)、音效和觸摸屏界面會分散其對教育內(nèi)容的注意力。即使互動(dòng)媒體適合教授一些具體知識，但多采取重復(fù)性記憶的方式，教授內(nèi)容也較為簡單，例如 ABC 和形狀。

也有研究發(fā)現(xiàn)，一些針對低齡兒童的，具有兒童化語言的，連貫的、綜合的、敘述性內(nèi)容的節(jié)目可促進(jìn)兒童語言的學(xué)習(xí)；一些教育類節(jié)目如標(biāo)記物體、直接與兒童交流，為兒童提供口頭回應(yīng)的機(jī)會等均可能對兒童語言發(fā)展有益。[17]然而，這些節(jié)目的觀看所產(chǎn)生的積極影響與兒童開始屏幕暴露的年齡呈負(fù)相關(guān)[18]，也就是說，首次屏幕暴露的年齡越晚，這種影響越顯著。此外，有照護(hù)者陪伴的屏幕暴露（以下簡稱屏幕陪伴）可以增加語言的互動(dòng)，如標(biāo)記內(nèi)容或提問題。[19]屏幕陪伴過程中的語言輸入可以促進(jìn)兒童語言的學(xué)習(xí)。另，屏幕陪伴使照護(hù)者更能注意到屏幕內(nèi)容的質(zhì)量，兒童更有可能觀看一些適于其年齡的內(nèi)容，從而有助于理解并促進(jìn)語言的習(xí)得。[20]

（二）屏幕暴露對低齡兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

過度屏幕暴露降低兒童的身體活動(dòng)水平。屏幕暴露行為可能造成久坐，導(dǎo)致兒童缺乏身體活動(dòng)，無法練習(xí)粗大的運(yùn)動(dòng)技能如走路和跑步，進(jìn)而延遲兒童運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展[21]，并且缺乏身體活動(dòng)也可能會影響兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，如玩積木、拼圖、涂色和繪畫[22]。針對學(xué)齡前兒童的研究表明，學(xué)齡前兒童的手部靈巧技能與屏幕時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[23]；也有研究發(fā)現(xiàn)，與使用觸摸屏技術(shù)少于2h/d 的兒童相比，超過2h/d 的兒童手部技能不足，頻繁使用觸摸屏技術(shù)可能會限制兒童手部技能發(fā)展[24]。

與此同時(shí)，在不適合戶外活動(dòng)的環(huán)境中或者特殊情況下，通過運(yùn)動(dòng)類屏幕內(nèi)容改善兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育有待繼續(xù)開展研究，特別是探討具體的暴露特征對兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，對于今后開展相應(yīng)的干預(yù)會有重要提示意義。

（三）屏幕暴露對低齡兒童社會情緒行為的影響

電子媒體使用影響兒童社會情緒和行為的發(fā)展，增加兒童社會情緒問題和行為問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，每天使用超過1h 或同時(shí)使用多臺媒體，社會情緒發(fā)育遲緩率更高。[25]而兒童高水平的屏幕暴露與情緒內(nèi)化問題及抑郁、焦慮有關(guān)。[26][27]屏幕暴露可能增加兒童的攻擊性行為、親社會行為、孤獨(dú)癥樣行為及注意力缺陷、多動(dòng)障礙等。

多項(xiàng)研究顯示高水平的屏幕暴露與兒童行為障礙有關(guān)，但無法判斷因果關(guān)系。[28][29]尤其在玩暴力電子游戲的過程中，過多屏幕暴露會增加兒童的攻擊性行為，并減少親社會和合作行為。[30]Guerrero 等對11 875 名 9～10 歲兒童的研究顯示，觀看電視或電影的時(shí)間越長，違規(guī)行為和攻擊性行為的發(fā)生率越高。[31]嬰幼兒期過早接觸屏幕、單日屏幕暴露過多、單次屏幕暴露時(shí)間過長均可能增加孤獨(dú)癥樣行為。[32]Heffler 等研究表明在生命早期過多的屏幕暴露、過少的親子游戲與后期孤獨(dú)癥樣癥狀具有顯著關(guān)聯(lián)性。[33]高水平的屏幕暴露還與注意力集中困難、多動(dòng)和沖動(dòng)有關(guān)。[34]屏幕暴露超過3h/d 顯著增加兒童出現(xiàn)注意力持續(xù)時(shí)間短和多動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉虬ㄊ褂寐曇?、動(dòng)畫和游戲增強(qiáng)的電子書分散孩子的注意力等。

另外一方面，兒童行為問題與屏幕暴露、家庭養(yǎng)育環(huán)境關(guān)系密切，提供良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境、適度控制屏幕暴露時(shí)間可以減少兒童行為問題的發(fā)生。[35]適度、低水平、選擇性的屏幕暴露可能會使兒童受益。有研究發(fā)現(xiàn)，低水平屏幕暴露的兒童表現(xiàn)出更高的自我調(diào)節(jié)能力[36]，而親社會視頻游戲能明顯增強(qiáng)幼兒的親社會思維和親社會行為[37]，降低幼兒的攻擊行為[38]。

三、家庭指導(dǎo)建議

由于低齡兒童，尤其是2 歲以下嬰幼兒身心發(fā)育仍不成熟，屏幕設(shè)備的引入、屏幕的可及性、屏幕行為的形成及維持等大都依賴于家庭所提供的養(yǎng)育環(huán)境。因此，有必要重視家庭在兒童合理屏幕行為養(yǎng)成的關(guān)鍵核心作用。建議從家長支持、屏幕時(shí)間、屏幕內(nèi)容、無屏幕環(huán)境四個(gè)方面對家庭提供減少屏幕暴露的咨詢指導(dǎo)。

（一）通過多路徑、多形式強(qiáng)化對家長的支持

2016 年美國兒科協(xié)會發(fā)布《Media and Young Minds》中提出要強(qiáng)化兒科醫(yī)師等兒童工作者對家長提供管理兒童屏幕使用的支持。[39]既往研究也支持兒科醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人員與家庭一起制定包括適于兒童年齡和發(fā)育特點(diǎn)的屏幕使用規(guī)則、在家中設(shè)計(jì)無屏幕區(qū)域、無屏幕特定時(shí)間段、合理分配線上和線下活動(dòng)時(shí)間等個(gè)性化的家庭屏幕計(jì)劃，確保屏幕時(shí)間不會過長或干擾面對面的互動(dòng)或有質(zhì)量的家庭共處時(shí)間。同時(shí)，促進(jìn)兒童發(fā)展的最有效方法之一是通過高質(zhì)量的照養(yǎng)人與兒童之間互動(dòng)，從而降低屏幕的干擾。一線兒童工作人員要幫助家長認(rèn)識兒童早期的重要性，以及日常生活中隨處可得的、非結(jié)構(gòu)化的、社會性游戲和交流互動(dòng)對兒童語言、認(rèn)知、情感和社會性技能發(fā)展的關(guān)鍵作用。另外，值得一提的是，要為家長提供實(shí)際操作方面的支持，幫助家長解決屏幕使用中的問題，包括如何撫慰兒童、轉(zhuǎn)移兒童注意力、發(fā)現(xiàn)可替代屏幕使用的活動(dòng)等。為保證指導(dǎo)的效果，建議基于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)、托育機(jī)構(gòu)、幼兒園、兒童活動(dòng)中心等多路徑，以線上、線下的方式開展。

（二）減少屏幕暴露時(shí)間

來自WHO、美國兒科協(xié)會和其他國家的兒童身體活動(dòng)指南均對低齡兒童限制屏幕暴露時(shí)間提出了建議[40][41][42]。對于＜24 月齡的嬰幼兒，建議避免任何形式的屏幕暴露，但視頻聊天除外。如果家長考慮在此年齡段引入視屏，建議選擇高質(zhì)量的視屏節(jié)目，并特別強(qiáng)調(diào)要與幼兒一起觀看視屏節(jié)目。對于2～5 歲兒童，應(yīng)盡量避免接觸和使用屏幕類電子產(chǎn)品，單次屏幕使用時(shí)間應(yīng)不超過20 分鐘，每日累計(jì)時(shí)長建議限制在1h 以內(nèi)，且越少越好。父母可通過獎(jiǎng)勵(lì)、活動(dòng)支持和屏幕許可影響兒童行為。[43]研究提示，父母限制、監(jiān)測兒童屏幕時(shí)間的行為與兒童電視時(shí)間的下降相關(guān)。反之，把屏幕行為作為獎(jiǎng)勵(lì)的管理行為與兒童電視時(shí)間增加相關(guān)。因此，建議家長要避免將屏幕作為撫慰兒童的方式。此外，改善育兒實(shí)踐、提升父母自我效能感和養(yǎng)育方式也是減少兒童屏幕暴露時(shí)間的方法之一。[44]

照養(yǎng)人自身屏幕行為影響低齡兒童屏幕時(shí)間。以往研究發(fā)現(xiàn)，父母屏幕使用時(shí)間與幼兒屏幕時(shí)間具有顯著關(guān)聯(lián)性[45]，適當(dāng)減少父母的屏幕時(shí)間會降低兒童的屏幕時(shí)間。建議父母能夠以身作則，通過自身屏幕行為控制、減少自身屏幕暴露時(shí)間來培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的屏幕使用行為。

（三）選擇高質(zhì)量的屏幕內(nèi)容

2016 年柳葉刀兒童早期發(fā)展系列專刊指出，觀看高質(zhì)量的、適于幼兒的教育類節(jié)目和APP 對兒童早期發(fā)展有利[46]；美國兒科協(xié)會推薦照養(yǎng)人應(yīng)與兒童一起觀看，即提供屏幕陪伴。在屏幕內(nèi)容選擇上，建議家長監(jiān)測兒童使用屏幕的時(shí)間，并在兒童使用前，對APP 進(jìn)行測試，選擇高質(zhì)量的內(nèi)容，避免節(jié)奏比較快的節(jié)目、包括任何形式暴力的節(jié)目和含有大量干擾信息的APP。另外，在屏幕使用過程中，應(yīng)增加與兒童的互動(dòng)和交流，幫助兒童理解所看到的內(nèi)容，并和兒童一起將所看到的內(nèi)容應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)世界中。

（四）盡可能為兒童提供無屏幕環(huán)境

人類發(fā)展生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為，家庭是對兒童產(chǎn)生最直接影響，并與其有著最緊密聯(lián)系的微系統(tǒng)，家庭環(huán)境影響兒童屏幕暴露行為。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭電子設(shè)備的數(shù)量與兒童屏幕時(shí)間明顯相關(guān)。[47]建議低齡兒童的父母，應(yīng)適當(dāng)減少家庭電子設(shè)備數(shù)量或者減少暴露于兒童可視范圍內(nèi)的電子設(shè)備數(shù)量。美國兒科協(xié)會有關(guān)屏幕使用的指南進(jìn)一步指出，臥室、進(jìn)餐、親子游戲等親子共處時(shí)間時(shí)，父母和兒童均應(yīng)遠(yuǎn)離屏幕，父母可通過在手機(jī)上設(shè)置勿擾模式來避免被干擾。此外，要培養(yǎng)兒童形成良好的睡前習(xí)慣，睡前1h 應(yīng)當(dāng)拒絕任何形式的屏幕暴露，手機(jī)等電子產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)放置于臥室外，從而為兒童營造無屏幕環(huán)境，減少兒童屏幕暴露的機(jī)會。