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        護理專案模式在降低患者胃管非計劃拔管發(fā)生率中的應(yīng)用

        2022-02-08 08:25:34蘭,
        中西醫(yī)結(jié)合護理 2022年12期
        關(guān)鍵詞:護理

        李 蘭, 周 敏

        (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 湖北 武漢, 430030)

        耳鼻喉科食道異物、喉癌術(shù)后不能經(jīng)口進食水,但長期禁食易引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、消化道細菌移位,感染風險大,經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)又能保護黏膜屏障[1]。因此,經(jīng)鼻留置胃管是臨床不能經(jīng)口進食患者最常用的營養(yǎng)支持方法。非計劃拔管(UEX)指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管拔除[2]。胃管UEX的發(fā)生,易造成患者鼻咽黏膜損傷增加反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生率,嚴重時可危及患者生命[3]。胃管UEX也增加患者的痛苦,影響治療,增加住院費,進而導(dǎo)致患者及家屬滿意度降低,是臨床護理安全質(zhì)量管理的重要問題之一[4]。胃管重置會造成患者惡心、嘔吐、嗆咳、局部疼痛等不適,感染風險大,且住院時間延長,護士工作量加重,增加了治療難度,存在醫(yī)療糾紛的隱患。護理專案是應(yīng)用科學(xué)方法,動員組織力量,以有效達成目標的質(zhì)量管理活動,更是一種具有開創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運用有限資源,而期待獲得最大效果的問題解決方案,近年來在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[5]。本研究主要探討護理專案模式在降低胃管UEX發(fā)生率中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2019 年12月—2020 年 12月武漢同濟醫(yī)院耳鼻喉科收治的80 例留置胃管患者作為對照組,另選取2021年1 月—2022年 1月收治的84例留置胃管患者作為觀察組,兩組患者年齡、性別、文化程度、病情方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 方法

        1.2.1 確定主題

        回溯性分析對照組發(fā)生的護理不良事件,記錄不良事件發(fā)生的頻率、重要性、嚴重程度,胃管UEX發(fā)生率占據(jù)不良事件之首(胃管UEX共4例:男性2例,女性2例;年齡45~67歲;食道異物1例,喉癌3例),確定“降低住院患者胃管非計劃拔管發(fā)生率”作為護理專案改善主題,活動時間為 2021年1月—2022年1月。

        1.2.2 組建護理專案改善小組

        小組成員 40 名,護士長任組長,病區(qū)護士為組員。職稱:主管護師 11 人,護師16 人,護士13人。文化程度:碩士4人,本科 36人。明確成員主要職責:①收集胃管UEX案例,進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與根本原因分析;②制定胃管UEX規(guī)范管理策略及護理專案改善實施細則;③定期開展胃管UEX學(xué)習,結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn),提出改進措施;④定期行理論和臨床相結(jié)合的考核:⑤確定患者發(fā)生胃管UEX后及時上報、追蹤、反饋,提出改進措施;⑥定期組織分析研討會,不斷完善護理專案改善流程。

        1.2.3 原因分析

        運用魚骨圖分析法,從人員、物品、方法、環(huán)境四個方面分析胃管UEX發(fā)生的原因,篩查出引發(fā)胃管UEX發(fā)生的6個末端原因,包括:①護士評估不足;②缺乏高危管道預(yù)防脫管交班規(guī)范;③缺乏對拔管時機的培訓(xùn);④鼻貼膠布剪裁未做到標準化;⑤鼻貼固定方式不規(guī)范;⑥患者不配合。詳見圖1。

        圖1 胃管UEX原因魚骨圖

        1.2.4 設(shè)定目標

        根據(jù)2021年護理部對管道UEX的管理要求,結(jié)合科室實際情況,將目標值設(shè)定為住院患者胃管UEX發(fā)生率由7.49 ‰下降至3.745 ‰。

        1.2.5 專案改善措施

        1.2.5.1 培訓(xùn)

        2020年11月對全科人員進胃管管理規(guī)范的學(xué)習,使全員均掌握胃管的管理辦法,全員參與安全管理。1個月內(nèi)對所有護士完成理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn),確保所有護理人員通過培訓(xùn)考核。

        1.2.5.2 胃管的管理規(guī)范

        檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、pubmed數(shù)據(jù)庫,查閱相關(guān)文獻,結(jié)合耳鼻喉科實際情況,制定胃管管理規(guī)范及相關(guān)工作流程如下。

        1.2.5.2.1 有效評估:①根據(jù)護理安全風險評估量表內(nèi)容,為患者進行全面評估,確定高危人群并分析有可能發(fā)生胃管UEX的原因,做好防范。詳見表4。②對于食道異物患者術(shù)中帶入較細胃管,增加其舒適度。③對于手術(shù)中不知曉帶入胃管者列入不耐受,作高風險評估人群。

        表2 評估方法

        1.2.5.2.2 妥善固定:①制作胃管鼻貼膠布黏貼標準模型,避免存在個人裁剪不合適或新型固定。②使用導(dǎo)管固定裝置,如欣皮固,加強固定。③掌握正確固定手法,牢固固定管路。遵循管路固定的“四個三”原則:粘貼三合一(皮膚,導(dǎo)管、貼膜或膠布三者嚴密貼合,不留空隙),牢固三要素(a.使用黏性敷料固定管路前務(wù)必用75%酒精充分去脂;b.必要時使用液體敷料,減少皮膚分泌,減少黏膠對皮膚的刺激;c.保證消毒劑或液體敷料充分待干;d.平整黏貼,注意手法,避免氣泡和皺褶),基本三方法(a.高舉平臺法主要用于外延管固定;b.螺旋型法、“人”字形法),手法三步驟(a.局部清潔、干燥;b.無張力持膜、對位;c.塑型:捏牢導(dǎo)管周邊;d.自內(nèi)向外按壓整片敷料;e.邊去除邊框邊按壓,f.記錄,膠帶輔助固定)。

        1.2.5.2.3 標識清楚:①管路標簽:規(guī)范使用管路標簽,清晰標注名稱、置管日期、置管/維護人,粘貼于管路適當處。②床頭標識:床頭懸掛護理部統(tǒng)一“預(yù)防管路滑脫”警示標識。③護士站白板,交班本:對高?;颊呓唤犹嵝?,有效警示。要求責任護士、患者及陪護人員清楚知道標識及警示意義,同時提醒值班醫(yī)護人員共同關(guān)注,提高安全思想意識。

        1.2.5.2.4 密切觀察,規(guī)范交班:①觀察:a.按分級護理及時巡視病房,有管路滑脫高?;颊呙?0min~1h巡視1次,發(fā)現(xiàn)病情變化、管路異常,及時處理,做好交接班,并記錄胃管1次;b.仔細檢查管路固定、管路接口處連接是否牢固。當發(fā)現(xiàn)患者出汗、敷貼卷邊、固定松脫等及時加固,或更換敷貼。執(zhí)行預(yù)防跌倒安全措施,防止跌倒導(dǎo)致管路脫落;c.交接班時加強鼻貼粘性交代事項,必須用手觸摸確定粘性。②了解患者心理及管路耐受請況,防止患者自行拔管:a.關(guān)注患者主訴,對于置管部位不適,比如疼痛、過敏等及時評估,并給予相應(yīng)處理;b.夜間患者迷走神經(jīng)興奮,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等導(dǎo)致在睡眠狀態(tài)下意外拔管,加強觀察及防護;c.對置管不耐受的患者重點關(guān)注,加強巡視;d.吸痰、穿刺、翻身等操作時動作輕柔,盡量減輕患者痛苦。③掌握拔管指征:由被動等待醫(yī)囑拔管到主動提醒醫(yī)生。每天跟醫(yī)查房,總結(jié)不同疾病拔管的時間,如食道異物患者術(shù)后第3天,喉癌患者術(shù)后第8天提醒醫(yī)生可拔管,醫(yī)護合作,遵醫(yī)囑及時拔除管路,提高患者舒適度。

        1.2.5.2.5 宣教:①宣教方法詳見表3。讓患者及陪護了解置管的目的、重要性,需在體內(nèi)滯留時間、帶來的問題、可能出現(xiàn)的不適、需要其配合的要點及存在的風險因素,使患者有充分的心理準備,提高患者主動配合能力。a.特別不配合者,請醫(yī)生一起詳細告知;b.不能講話及其他語言溝通障礙者,可使用圖譜、文字、手勢等方法交流。②通過講座,小課堂讓患者了解腸內(nèi)營養(yǎng)和留置胃管的相關(guān)知識。③對護士行相關(guān)培訓(xùn),增加風險意識和操作技術(shù)能力。每半年1次,組織護士專項培訓(xùn)并考核合格,人人掌握管路并有記錄。

        表3 宣教方法

        1.3 評價指標

        1.3.1 胃管UEX發(fā)生率

        胃管脫出:指胃管于鼻孔處刻度的位置變化>10 cm。UEX發(fā)生率=統(tǒng)計周期內(nèi)某導(dǎo)管UEX例數(shù)/同周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰。

        1.3.2 胃管管理培訓(xùn)考核

        考核包括理

        論和操作成績,滿分100分。分別抽取護理專案模式實施前(2019 年12月—2020 年 12月)和實施后(2021年1 月—2022年 1月)科室10名護士進行比較。

        1.3.2 胃管留置時間

        記錄兩組食道異物患者和喉癌患者胃管留置時間。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 兩組UEX發(fā)生率

        觀察組留置胃管總天數(shù)574 d,未發(fā)生UEX。對照組留置胃管總天數(shù)534 d,發(fā)生UEX4例,發(fā)生率7.49‰。兩組UEX發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 護理專案模式實施前后胃管管理培訓(xùn)考核成績

        護理專案模式實后,護士理論和操作成績均高于實施前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 培訓(xùn)前后護士的掌握率

        2.3 胃管留置時間

        兩組食道異物患者和喉癌患者胃管留置時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

        表5 胃管留置時間 d

        3 討論

        護理專案改善可以保障患者的安全,提高科室質(zhì)量管理水平。護理專案作為一種提高護理質(zhì)量的科學(xué)手段,在臨床應(yīng)用廣泛[6]。專案改善的核心在于組織一個團隊,優(yōu)勢在于發(fā)揮團隊的智慧,目的在于激勵護理人員充分發(fā)揮思考力、創(chuàng)造力及團隊精神,學(xué)習以科學(xué)方法解決問題,探索改善護理業(yè)務(wù)的方法,分享經(jīng)驗與成果,帶動護士工作熱情,提升護理服務(wù)工作品質(zhì)[5]。2020年11月科室系統(tǒng)學(xué)習胃管相關(guān)知識,進行理論和操作的培訓(xùn),統(tǒng)一胃管實施標準,使護士能按規(guī)定完成每一項操作,保準護士臨床實踐的專業(yè)性,為患者提供同質(zhì)化護理。制定胃管護理專案改善活動,專案小組通過查閱文獻并結(jié)合實際,從胃管植入高位因素評估、固定、交接班、拔管時機等制定出一系列具有針對性的改善措施,從而降低胃管UEX發(fā)生率,減少患者的痛苦,減輕了住院費用,促進醫(yī)護患和諧發(fā)展,提高了科室質(zhì)量管理水平。

        護理專案改善有助于護士參與科室安全管理。胃管UEX是主要的不良事件之一,為了保障患者的安全,護士扮演著重要角色。護理專案模式實施前,科室的安全管理主要由護士長承擔,自2021年1月護理專案小組成立,小組的成員從被動的參與變?yōu)榉e極的安全管理者,配合護士長對每次檢查及考核發(fā)現(xiàn)的問題進行分析討論,提出進一步改進措施,并監(jiān)督措施的落實。小組制定規(guī)范的保護胃管措施,從評估、固定、標識、交班、宣教,環(huán)環(huán)相扣,深入降低胃管UEX發(fā)生率的專案當中,人人參與安全管理,保障患者安全。

        護理專案改善提高護士的綜合素質(zhì)和科室凝聚力。專案改善利用科學(xué)的思維管理各種護理問題,可以激發(fā)護士思考能力,發(fā)揮護士的潛能,提高護士臨床工作中的各種能力[7]。護理專案改善使護士學(xué)習以理性的態(tài)度、科學(xué)的方法解決問題,發(fā)揮團隊精神,分享經(jīng)驗與成果,鼓舞士氣,提升護理服務(wù)品質(zhì)[8]。臨床的工作中,護士工作負荷大,疏于管理,護理專案改善讓護士參與管理,調(diào)動其積極性和自信心,滿足了護士自我實現(xiàn)的需求,發(fā)揮了團隊合作的力量。護士在發(fā)現(xiàn)問題,解決問題的同時共享經(jīng)驗,提高了科室的凝聚力,促進了科室護理服務(wù)可持續(xù)的高品質(zhì)發(fā)展。

        綜上所述,護理專案模式的應(yīng)用有助于降低住院患者胃管UEX發(fā)生率,保障患者安全,提高科室質(zhì)量管理水平,同時也促進了護士參與安全管理的能動性,有助于護士綜合素質(zhì)和科室凝聚力的提升。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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