李 蘭， 周 敏

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 湖北 武漢， 430030）

耳鼻喉科食道異物、喉癌術(shù)后不能經(jīng)口進食水，但長期禁食易引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、消化道細菌移位，感染風險大，經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)又能保護黏膜屏障［1］。因此，經(jīng)鼻留置胃管是臨床不能經(jīng)口進食患者最常用的營養(yǎng)支持方法。非計劃拔管（UEX）指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除［2］。胃管UEX的發(fā)生，易造成患者鼻咽黏膜損傷增加反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生率，嚴重時可危及患者生命［3］。胃管UEX也增加患者的痛苦，影響治療，增加住院費，進而導(dǎo)致患者及家屬滿意度降低，是臨床護理安全質(zhì)量管理的重要問題之一［4］。胃管重置會造成患者惡心、嘔吐、嗆咳、局部疼痛等不適，感染風險大，且住院時間延長，護士工作量加重，增加了治療難度，存在醫(yī)療糾紛的隱患。護理專案是應(yīng)用科學(xué)方法，動員組織力量，以有效達成目標的質(zhì)量管理活動，更是一種具有開創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案，近年來在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用［5］。本研究主要探討護理專案模式在降低胃管UEX發(fā)生率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年12月—2020 年 12月武漢同濟醫(yī)院耳鼻喉科收治的80 例留置胃管患者作為對照組，另選取2021年1 月—2022年 1月收治的84例留置胃管患者作為觀察組，兩組患者年齡、性別、文化程度、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 確定主題

回溯性分析對照組發(fā)生的護理不良事件，記錄不良事件發(fā)生的頻率、重要性、嚴重程度，胃管UEX發(fā)生率占據(jù)不良事件之首（胃管UEX共4例：男性2例，女性2例；年齡45～67歲；食道異物1例，喉癌3例），確定“降低住院患者胃管非計劃拔管發(fā)生率”作為護理專案改善主題，活動時間為 2021年1月—2022年1月。

1.2.2 組建護理專案改善小組

小組成員 40 名，護士長任組長，病區(qū)護士為組員。職稱：主管護師 11 人，護師16 人，護士13人。文化程度：碩士4人，本科 36人。明確成員主要職責：①收集胃管UEX案例，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與根本原因分析；②制定胃管UEX規(guī)范管理策略及護理專案改善實施細則；③定期開展胃管UEX學(xué)習，結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，提出改進措施；④定期行理論和臨床相結(jié)合的考核：⑤確定患者發(fā)生胃管UEX后及時上報、追蹤、反饋，提出改進措施；⑥定期組織分析研討會，不斷完善護理專案改善流程。

1.2.3 原因分析

運用魚骨圖分析法，從人員、物品、方法、環(huán)境四個方面分析胃管UEX發(fā)生的原因，篩查出引發(fā)胃管UEX發(fā)生的6個末端原因，包括：①護士評估不足；②缺乏高危管道預(yù)防脫管交班規(guī)范；③缺乏對拔管時機的培訓(xùn)；④鼻貼膠布剪裁未做到標準化；⑤鼻貼固定方式不規(guī)范；⑥患者不配合。詳見圖1。

圖1 胃管UEX原因魚骨圖

1.2.4 設(shè)定目標

根據(jù)2021年護理部對管道UEX的管理要求，結(jié)合科室實際情況，將目標值設(shè)定為住院患者胃管UEX發(fā)生率由7.49 ‰下降至3.745 ‰。

1.2.5 專案改善措施

1.2.5.1 培訓(xùn)

2020年11月對全科人員進胃管管理規(guī)范的學(xué)習，使全員均掌握胃管的管理辦法，全員參與安全管理。1個月內(nèi)對所有護士完成理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，確保所有護理人員通過培訓(xùn)考核。

1.2.5.2 胃管的管理規(guī)范

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、pubmed數(shù)據(jù)庫，查閱相關(guān)文獻，結(jié)合耳鼻喉科實際情況，制定胃管管理規(guī)范及相關(guān)工作流程如下。

1.2.5.2.1 有效評估：①根據(jù)護理安全風險評估量表內(nèi)容，為患者進行全面評估，確定高危人群并分析有可能發(fā)生胃管UEX的原因，做好防范。詳見表4。②對于食道異物患者術(shù)中帶入較細胃管，增加其舒適度。③對于手術(shù)中不知曉帶入胃管者列入不耐受，作高風險評估人群。

表2 評估方法

1.2.5.2.2 妥善固定：①制作胃管鼻貼膠布黏貼標準模型，避免存在個人裁剪不合適或新型固定。②使用導(dǎo)管固定裝置，如欣皮固，加強固定。③掌握正確固定手法，牢固固定管路。遵循管路固定的“四個三”原則：粘貼三合一（皮膚，導(dǎo)管、貼膜或膠布三者嚴密貼合，不留空隙），牢固三要素（a.使用黏性敷料固定管路前務(wù)必用75%酒精充分去脂；b.必要時使用液體敷料，減少皮膚分泌，減少黏膠對皮膚的刺激；c.保證消毒劑或液體敷料充分待干；d.平整黏貼，注意手法，避免氣泡和皺褶），基本三方法（a.高舉平臺法主要用于外延管固定；b.螺旋型法、“人”字形法），手法三步驟（a.局部清潔、干燥；b.無張力持膜、對位；c.塑型：捏牢導(dǎo)管周邊；d.自內(nèi)向外按壓整片敷料；e.邊去除邊框邊按壓，f.記錄，膠帶輔助固定）。

1.2.5.2.3 標識清楚：①管路標簽：規(guī)范使用管路標簽，清晰標注名稱、置管日期、置管/維護人，粘貼于管路適當處。②床頭標識：床頭懸掛護理部統(tǒng)一“預(yù)防管路滑脫”警示標識。③護士站白板，交班本：對高?；颊呓唤犹嵝?，有效警示。要求責任護士、患者及陪護人員清楚知道標識及警示意義，同時提醒值班醫(yī)護人員共同關(guān)注，提高安全思想意識。

1.2.5.2.4 密切觀察，規(guī)范交班：①觀察：a.按分級護理及時巡視病房，有管路滑脫高?；颊呙?0min～1h巡視1次，發(fā)現(xiàn)病情變化、管路異常，及時處理，做好交接班，并記錄胃管1次；b.仔細檢查管路固定、管路接口處連接是否牢固。當發(fā)現(xiàn)患者出汗、敷貼卷邊、固定松脫等及時加固，或更換敷貼。執(zhí)行預(yù)防跌倒安全措施，防止跌倒導(dǎo)致管路脫落；c.交接班時加強鼻貼粘性交代事項，必須用手觸摸確定粘性。②了解患者心理及管路耐受請況，防止患者自行拔管：a.關(guān)注患者主訴，對于置管部位不適，比如疼痛、過敏等及時評估，并給予相應(yīng)處理；b.夜間患者迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等導(dǎo)致在睡眠狀態(tài)下意外拔管，加強觀察及防護；c.對置管不耐受的患者重點關(guān)注，加強巡視；d.吸痰、穿刺、翻身等操作時動作輕柔，盡量減輕患者痛苦。③掌握拔管指征：由被動等待醫(yī)囑拔管到主動提醒醫(yī)生。每天跟醫(yī)查房，總結(jié)不同疾病拔管的時間，如食道異物患者術(shù)后第3天，喉癌患者術(shù)后第8天提醒醫(yī)生可拔管，醫(yī)護合作，遵醫(yī)囑及時拔除管路，提高患者舒適度。

1.2.5.2.5 宣教：①宣教方法詳見表3。讓患者及陪護了解置管的目的、重要性，需在體內(nèi)滯留時間、帶來的問題、可能出現(xiàn)的不適、需要其配合的要點及存在的風險因素，使患者有充分的心理準備，提高患者主動配合能力。a.特別不配合者，請醫(yī)生一起詳細告知；b.不能講話及其他語言溝通障礙者，可使用圖譜、文字、手勢等方法交流。②通過講座，小課堂讓患者了解腸內(nèi)營養(yǎng)和留置胃管的相關(guān)知識。③對護士行相關(guān)培訓(xùn)，增加風險意識和操作技術(shù)能力。每半年1次，組織護士專項培訓(xùn)并考核合格，人人掌握管路并有記錄。

表3 宣教方法

1.3 評價指標

1.3.1 胃管UEX發(fā)生率

胃管脫出：指胃管于鼻孔處刻度的位置變化＞10 cm。UEX發(fā)生率=統(tǒng)計周期內(nèi)某導(dǎo)管UEX例數(shù)／同周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰。

1.3.2 胃管管理培訓(xùn)考核

考核包括理

論和操作成績，滿分100分。分別抽取護理專案模式實施前（2019 年12月—2020 年 12月）和實施后（2021年1 月—2022年 1月）科室10名護士進行比較。

1.3.2 胃管留置時間

記錄兩組食道異物患者和喉癌患者胃管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組UEX發(fā)生率

觀察組留置胃管總天數(shù)574 d，未發(fā)生UEX。對照組留置胃管總天數(shù)534 d，發(fā)生UEX4例，發(fā)生率7.49‰。兩組UEX發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 護理專案模式實施前后胃管管理培訓(xùn)考核成績

護理專案模式實后，護士理論和操作成績均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 培訓(xùn)前后護士的掌握率

2.3 胃管留置時間

兩組食道異物患者和喉癌患者胃管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 胃管留置時間 d

3 討論

護理專案改善可以保障患者的安全，提高科室質(zhì)量管理水平。護理專案作為一種提高護理質(zhì)量的科學(xué)手段，在臨床應(yīng)用廣泛［6］。專案改善的核心在于組織一個團隊，優(yōu)勢在于發(fā)揮團隊的智慧，目的在于激勵護理人員充分發(fā)揮思考力、創(chuàng)造力及團隊精神，學(xué)習以科學(xué)方法解決問題，探索改善護理業(yè)務(wù)的方法，分享經(jīng)驗與成果，帶動護士工作熱情，提升護理服務(wù)工作品質(zhì)［5］。2020年11月科室系統(tǒng)學(xué)習胃管相關(guān)知識，進行理論和操作的培訓(xùn)，統(tǒng)一胃管實施標準，使護士能按規(guī)定完成每一項操作，保準護士臨床實踐的專業(yè)性，為患者提供同質(zhì)化護理。制定胃管護理專案改善活動，專案小組通過查閱文獻并結(jié)合實際，從胃管植入高位因素評估、固定、交接班、拔管時機等制定出一系列具有針對性的改善措施，從而降低胃管UEX發(fā)生率，減少患者的痛苦，減輕了住院費用，促進醫(yī)護患和諧發(fā)展，提高了科室質(zhì)量管理水平。

護理專案改善有助于護士參與科室安全管理。胃管UEX是主要的不良事件之一，為了保障患者的安全，護士扮演著重要角色。護理專案模式實施前，科室的安全管理主要由護士長承擔，自2021年1月護理專案小組成立，小組的成員從被動的參與變?yōu)榉e極的安全管理者，配合護士長對每次檢查及考核發(fā)現(xiàn)的問題進行分析討論，提出進一步改進措施，并監(jiān)督措施的落實。小組制定規(guī)范的保護胃管措施，從評估、固定、標識、交班、宣教，環(huán)環(huán)相扣，深入降低胃管UEX發(fā)生率的專案當中，人人參與安全管理，保障患者安全。

護理專案改善提高護士的綜合素質(zhì)和科室凝聚力。專案改善利用科學(xué)的思維管理各種護理問題，可以激發(fā)護士思考能力，發(fā)揮護士的潛能，提高護士臨床工作中的各種能力［7］。護理專案改善使護士學(xué)習以理性的態(tài)度、科學(xué)的方法解決問題，發(fā)揮團隊精神，分享經(jīng)驗與成果，鼓舞士氣，提升護理服務(wù)品質(zhì)［8］。臨床的工作中，護士工作負荷大，疏于管理，護理專案改善讓護士參與管理，調(diào)動其積極性和自信心，滿足了護士自我實現(xiàn)的需求，發(fā)揮了團隊合作的力量。護士在發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的同時共享經(jīng)驗，提高了科室的凝聚力，促進了科室護理服務(wù)可持續(xù)的高品質(zhì)發(fā)展。

綜上所述，護理專案模式的應(yīng)用有助于降低住院患者胃管UEX發(fā)生率，保障患者安全，提高科室質(zhì)量管理水平，同時也促進了護士參與安全管理的能動性，有助于護士綜合素質(zhì)和科室凝聚力的提升。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。