徐 佳， 袁紅艷， 韓玉琴

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 201499）

腦卒中作為臨床常見腦血管疾病之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)［1］。其生存者多伴有不同程度的后遺癥，其中大部分患者表現(xiàn)為偏癱［2］。偏癱時患者肢體功能會發(fā)生障礙甚至喪失部分功能，比如使患者失去步行能力、喪失勞動能力等，對其身心健康及生活質(zhì)量水平都產(chǎn)生了嚴(yán)重影響［3］。對卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，能夠幫助促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的代償與重組，緩解其肌肉痙攣的狀態(tài)，減少致殘率，降低復(fù)發(fā)率［4］。由于各種應(yīng)激因素及壓力的影響，患者在接受健康教育后，肢體康復(fù)鍛煉依從性較差。回授式教育通常指由專業(yè)人員對受教育者實(shí)施相關(guān)健康教育內(nèi)容后，讓受教育者自己組織語言，表達(dá)對所接受教育內(nèi)容的理解，教育者通過對受教育者理解錯誤或是未理解的信息再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直到受教育者能正確掌握所有教育信息為止［5-6］。作為提高患者自我管理能力的常用健康教育方法之一，已在不同的領(lǐng)域得到推廣［7］。本研究將回授式教育應(yīng)用于老年腦卒中后偏癱患者的健康教育管理中，探討其應(yīng)用效果，為提高臨床健康教育效果提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2020年9月—2021年2月入住上海市某三級醫(yī)院共計(jì)80例老年腦卒中后偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確定；②首次發(fā)病，并伴有肢體偏癱患者；③意識清醒，溝通交流無障礙者；④知情自愿，能接受健康教育并配合完成各類調(diào)查者；⑤年齡60～75歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全癱患者；②昏迷或意識模糊，無法表達(dá)自己感受的患者；③合并過敏性疾病、全身感染性疾病等其他合并癥患者；④恢復(fù)期間又再次發(fā)生其他疾病影響肢體恢復(fù)患者；⑤不配合本研究者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

按照入院先后順序給予編號，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組40例。干預(yù)組男22例，女18例，平均年齡（67.34±7.14）歲。對照組男20例，女20例，平均年齡（65.43±6.58）歲。兩組患者在卒中后偏癱的類型、性別、有無其他疾病及主要照顧者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年腦卒中后偏癱患者一般資料情況

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康教育方法，由床位護(hù)士根據(jù)患者情況，采取床頭發(fā)放紙質(zhì)健康教育宣傳資料，并口頭對宣傳資料進(jìn)行講解、進(jìn)行個體化指導(dǎo)（患者住院期間的咨詢等）、出院指導(dǎo)及隨訪等延伸護(hù)理管理形式，為患者提供腦卒中后引起偏癱的相關(guān)知識、心理調(diào)控、飲食指導(dǎo)、用藥管理、自我管理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)健康教育。

干預(yù)組在常規(guī)基礎(chǔ)上采用回授法進(jìn)行健康教育。

1.2.1 成立回授教育小組：為確?；厥诮逃馁|(zhì)量及效果，在醫(yī)院及科室的支持下，成立回授教育小組。小組成員包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名， 副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，高年資護(hù)師6名（負(fù)責(zé)回授教育的實(shí)施）。由小組指導(dǎo)成員對國內(nèi)外有關(guān)回授教育相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，再根據(jù)本院院情及疾病的特點(diǎn)進(jìn)行梳理，形成初步教育方案；并邀請專家組織專家會議，會相關(guān)方案進(jìn)行修訂完善，形成正式方案。由指導(dǎo)人員對6名高年資護(hù)師進(jìn)行回授教育相關(guān)內(nèi)容、注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，考核合格后上崗，并對回授教育實(shí)施過程中問題的反饋及調(diào)整、研究數(shù)據(jù)的分析、整理。

1.2.2 回授教育方案實(shí)施：由教育成員根據(jù)患者的情況，向患者發(fā)放腦卒中后偏癱功能鍛煉的相關(guān)宣教資料，并當(dāng)面對患者及家屬提供腦卒中后偏癱的相關(guān)理論知識、心理調(diào)控、飲食指導(dǎo)、用藥管理、自我管理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)健康教育。教育成員講述完畢后，按照“腦卒中后會引起什么臨床癥狀？”“身體發(fā)生偏癱后，為什么要盡早進(jìn)行功能鍛煉？您了解其危害嗎？”“腦卒中后肢體鍛煉時需要注意些什么？”“腦卒中除了康復(fù)鍛煉，在日常生活中還應(yīng)注意什么？”等反問的形式，限時（5 min）讓患者及家屬進(jìn)行回答，評價患者及家屬對所宣教內(nèi)容的理解，并根據(jù)他們的回答情況，確定下次進(jìn)行健康教育時需要強(qiáng)化的內(nèi)容，健康教育直至患者及家屬能完全回答出所提問題。隨訪3個月，并在隨訪過程中同樣采用回授法對隨訪教育內(nèi)容進(jìn)行反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性：采用腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表［9］測評，包括與堅(jiān)持參與鍛煉、鍛煉時主動學(xué)習(xí)及保持患肢功能位有關(guān)的依從性3個維度。采用1～4分的四級評分的Likert量表形式，選擇自陳式測試題，即“根本做不到”、“偶爾能做到”、“基本能做到”、“完全做得到”，得分高低與依從性水平呈正相關(guān)。并將依從性得分按照相關(guān)公式（實(shí)際得分/最高理論分×100.00%）轉(zhuǎn)換成依從率。按照依從率高低，分為完全依從、部分依從、不依從3個水平［4］。該量表Cronbach’sα=0.912。

1.3.2 神經(jīng)功能：采用采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）［10］，NIHSS評分在0～5分、6～13分和≥14分依次表示輕、中及重度神經(jīng)功能缺損，得分越高，表示患者腦卒中后神功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 肢體運(yùn)動功能：根據(jù)Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表（FMA）［11］，包含肢體運(yùn)動、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動度及疼痛等相關(guān)內(nèi)容，總分為100分。評分越高，患者肢體運(yùn)動功能越好。

1.3.4 日常生活能力：根據(jù)Barthel指數(shù)量表（MBI）［12］，評價患者日?；顒幽芰Γ唧w內(nèi)容有進(jìn)食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、大小便控制、如廁等［13］，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者日常生活能力越差［14］。

1.3.5 生活質(zhì)量：根據(jù)腦卒中生活質(zhì)量量表（SSQOL）［15-16］測評，涵蓋個人精力、社會角色、語言、情緒、活動、肢體功能、視力、個性、自理能力等12個維度，采用 1～5 分的五級評分的Likert量表形式，其得分水平與生活質(zhì)量水平的高低呈正相關(guān)［17］。其分值越高，代表生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach’s α =0.865。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 軟件，患者的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足正態(tài)性及方差齊性時，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)資料不能滿足正態(tài)性或方差齊性時，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，資料比較時采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)鍛煉依從性

隨訪3個月后，干預(yù)組患者高依從性為23例，中依從性為11例，依從率為85.00%，高于對照組72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.804，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性比較［n（%）］

2.2 神經(jīng)功能

隨訪3個月后，干預(yù)組及對照組NHISS評分均低于干預(yù)前（P＜0.01），且干預(yù)組NHISS評分低于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后NHISS評分對比（） 分

表3 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后NHISS評分對比（） 分

組別對照組（n=40）干預(yù)組（n=40）t P干預(yù)前11.38±0.24 11.40±0.26 0.357 0.7721干預(yù)后5.42±0.38 4.81±0.72 4.738＜0.001 83.868 54.446＜0.001＜0.001 t P

2.4 肢體運(yùn)動功能

與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者上、下肢運(yùn)動功能評分均升高（P＜0.01）。與對照組相比，干預(yù)組上、下肢運(yùn)動功能評分均升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后FMA評分比較（） 分

表4 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后FMA評分比較（） 分

組別對照組干預(yù)組n 上肢運(yùn)動功能評分干預(yù)前18.21±1.24 18.34±2.25-1.671 0.454干預(yù)后35.38±6.34 45.39±8.14 3.091＜0.001 t P下肢運(yùn)動功能評分干預(yù)前13.35±2.26 14.78±2.64-0.479 0.663干預(yù)后19.47±4.81 28.67±5.71-5.462＜0.001 t P 40 40 16.809 20.257＜0.001＜0.001 7.283 13.965＜0.001＜0.001 t P

2.5 日常生活能力

與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者M(jìn)BI得分均升高（P＜0.01）；與對照組相比，干預(yù)組MBI得分升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后MBI評分比較（） 分

表5 兩組老年腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后MBI評分比較（） 分

組別對照組干預(yù)組n t P 40 40 17.151 22.892＜0.001＜0.001 t P干預(yù)前32.79±7.24 32.91±7.25-0.324 0.972干預(yù)后55.64±4.31 65.12±5.16 6.091＜0.001

2.6 生活質(zhì)量

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量水平中各維度評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組在個人精力、社會角色、個性、活動能力、肢體功能、自理能力等方面的評分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后（SS-SQL）各維度得分比較（）

表6 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后（SS-SQL）各維度得分比較（）

干預(yù)前維度干預(yù)后干預(yù)組4.82±1.58 4.66±1.60 8.10±2.08 10.85±3.22 7.91±1.73 4.97±1.30 8.21±2.31 9.34±2.51 5.11±1.86 8.91±2.03 7.48±1.21 5.91±1.24 86.27±4.11對照組5.24±1.60 4.93±1.37 8.59±1.52 10.73±2.80 8.21±1.24 5.71±1.34 9.33±1.36 9.12±1.88 5.41±1.37 8.44±1.57 7.42±1.34 5.45±1.08 88.98±4.23 t P t P精力家庭角色語言活動能力情緒個性社會角色上肢功能視力自理能力思維工作能力總分1.124 1.146 1.112 1.322 1.062 0.889 1.132 1.114 0.971 0.774 1.229 1.32 0.779 0.074 0.643 0.507 0.054 0.105 0.078 0.096 0.065 0.076 0.132 0.324 0.056 0.718對照組8.21±2.41 7.28±2.10 14.86±2.03 16.32±2.57 14.91±3.27 8.24±2.24 14.59±4.02 15.79±4.71 9.22±2.63 15.03±1.52 8.77±1.34 6.44±2.21 139.66±5.36干預(yù)組10.03±2.16 9.38±1.88 18.21±1.27 20.18±2.23 18.52±3.49 11.43±1.59 18.22±3.71 18.41±3.99 11.34±2.09 17.86±3.42 9.01±1.34 7.45±1.49 170.04±5.13 1.624 1.227 0.912 1.449 6.965 1.891 4.937 1.543 1.209 0.921 1.339 0.976 4.857 0.004 0.096 0.078＜0.001 0.097 0.043 0.014＜0.001 0.872 0.046 0.064 0.071＜0.001

3 討論

3.1 回授式教育有助于提高老年腦卒中后偏癱患者鍛煉的依從性

WHO將依從性［18］定義為與醫(yī)囑一致性的行為，以及患者對醫(yī)護(hù)人員所建議治療的執(zhí)行程度，比如正確服用藥物、合理規(guī)范飲食及改變相關(guān)生活方式等。老年腦卒中后偏癱患者對康復(fù)鍛煉相關(guān)知識的了解程度，對其鍛煉依從性方面有著至關(guān)重要的影響。本次研究顯示，對老年腦卒中后偏癱患者使用回授法健康宣教干預(yù)后，患者康復(fù)鍛煉依從率提高至85.00%，高于對照組，這與國內(nèi)外相關(guān)研究［19-20］是一致的，說明采用回授法進(jìn)行教育，可以幫助患者全面了解偏癱后康復(fù)鍛煉的相關(guān)要素，以提高患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性［20］。目前，傳統(tǒng)宣教仍以口頭為主，形式單一，內(nèi)容廣泛，缺乏針對性，且沒有反饋，患者及家屬對相關(guān)知識掌握不足，對鍛煉的重要性及認(rèn)知度不高，導(dǎo)致鍛煉依從性不足?；厥谑浇逃粌H僅是一個學(xué)習(xí)的過程，更是一個反饋的過程， 通過積極鼓勵患者，使其參與到整個健康教育過程中。改變了以往被動式的學(xué)習(xí)狀態(tài)，充分發(fā)揮了患者的學(xué)習(xí)主動性［21］。通過結(jié)合回授法進(jìn)行健康教育，卒中后偏癱患者及家屬得到了腦卒中相關(guān)理論知識及康復(fù)鍛煉技巧的普及；過程中圍繞康復(fù)鍛煉以開放式提問的方式進(jìn)行提問，及時對已傳授內(nèi)容進(jìn)行評估，再根據(jù)對疾病掌握情況進(jìn)行針對性健康知識宣教，并通過回授式教育進(jìn)行評估至患者完全掌握。真正幫助患者提高了對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知，認(rèn)識到鍛煉的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及動力，促進(jìn)健康行為，從而提高其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 回授式教育有助于提高老年腦卒中后偏癱患者提高生活質(zhì)量

生活質(zhì)量指在一定的文化氛圍和價值體系中，人們對生活目標(biāo)、期待及標(biāo)準(zhǔn)的感受，主要包括軀體和心理的健康、生活中的自理能力、家庭、社會支持系統(tǒng)及對生活的滿意度等［17］。老年腦卒中后引起偏癱的患者，往往由于存在不同程度的肢體功能障礙，生活質(zhì)量受到一定的影響［3］，及時有效的康復(fù)鍛煉，對改善患者癥狀有重要意義。胡智艷等［22］通過對偏癱患者進(jìn)行強(qiáng)化運(yùn)動鍛煉，改善了患者本身功能障礙的影響，提高了患者生活中的自理能力及質(zhì)量水平。本研究中，干預(yù)組患者通過采用回授法進(jìn)行健康教育，3個月后患者NHISS評分、肢體運(yùn)動功能、生活自理能力得分、生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明通過采用回授式教育，可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，這與張陽晴等［20］、王青青等［23］的研究是一致的。主要還是由于回授法在教育的過程中能夠針對患者對相關(guān)知識的掌握情況，針對性地對其薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化，使患者能夠主動認(rèn)識到自身疾病存在的問題并促使其行為的改變，提高其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性，從而改善臨床指標(biāo)，提高其生活的自理能力及質(zhì)量水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱患者的生活質(zhì)量受到其精力、活動能力、個性、角色、肢體功能情況、自理能力等相關(guān)因素的影響（P＜0.05）。因此，在采取回授法進(jìn)行健康教育的過程中，我們應(yīng)積極考慮患者的自身因素，針對患者情況，采取個體化的教育，減少或消除健康障礙因素，促使患者建立良好的自我健康管理行為，切實(shí)提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，回授式教育能夠提高老年腦卒中后偏癱患者對相關(guān)知識的認(rèn)知，提高其鍛煉的積極性及依從性，改善其神經(jīng)及運(yùn)動功能，提高其日常自理能力，從而能夠促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。本次研究未涉及多中心，且干預(yù)、觀察時間相對較短，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。