黃微星， 萬(wàn)玲君， 黃 幻， 章貝貝

（浙江大學(xué)臺(tái)州醫(yī)院 綜合外科， 浙江 臺(tái)州， 317000）

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率日漸升高。膀胱癌作為起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中位居第13位，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中位居第1位。此外，男性膀胱癌發(fā)病率為女性3.8倍，死亡率為女性4.0倍［1］。隨著社會(huì)老齡化的加劇，膀胱癌已成為威脅中國(guó)居民健康的重要惡性腫瘤之一。其中，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌約占25%，腫瘤惡性程度和預(yù)后均明顯有別于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［2］。根治性膀胱全切除術(shù)作為目前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選治療方式，同時(shí)也應(yīng)用于部分高分級(jí)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療。但該手術(shù)方式相對(duì)較復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指針對(duì)特定患者情況進(jìn)行綜合分析研判，并針對(duì)同一類患者的危險(xiǎn)因素制定前瞻性護(hù)理路徑，以期提高臨床療效和患者滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究通過(guò)對(duì)膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥建立預(yù)見(jiàn)性護(hù)理流程并實(shí)施干預(yù)，旨在有效降低其發(fā)生率，提高患者圍手術(shù)期及術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年5月醫(yī)院泌尿外科收治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡和病理學(xué)檢查確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［4-5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡50～80歲；患有肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行根治性膀胱全切除術(shù)+輸尿管皮膚造口。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部皮膚感染；既往有腹部外傷、手術(shù)史；伴有腦梗死、血液系統(tǒng)等疾??；生活無(wú)法自理或有精神疾病史。

按照隨機(jī)數(shù)表法將72例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組36例，排除術(shù)后失訪等因素，最終納入63例患者為研究對(duì)象。其中，對(duì)照組男25例，女4例，年齡54～80歲，平均（65.62 ±4.05）歲；干預(yù)組男29例，女5例，年齡范圍52～80歲，平均（66.53 ± 4.27）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)浙江大學(xué)臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并且患者及其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容并同意簽署知情同意書。

1.2 方法

圍手術(shù)期對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括傳統(tǒng)紙質(zhì)宣教，常規(guī)壓瘡、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估，根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，并口述造口護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。

干預(yù)組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 預(yù)見(jiàn)性心理護(hù)理：患者罹患侵襲程度較高的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，疾病本身及消極的心理暗示會(huì)給患者及其家屬造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。此外，膀胱造口患者術(shù)后長(zhǎng)期使用造口袋，不僅給生活帶來(lái)不便，而且也給患者的社交、自身形象認(rèn)知等方面造成較大影響，出現(xiàn)自卑、焦慮、恐慌、煩躁等負(fù)面心理。護(hù)理人員應(yīng)理解患者圍手術(shù)期的心理變化，積極進(jìn)行干預(yù)及引導(dǎo)［6］?；颊咿k理“虛擬入院”手續(xù)時(shí)即進(jìn)行診療流程告知，使患者了解后續(xù)診療過(guò)程，緩解圍手術(shù)期迷茫、恐懼心理。在入院時(shí)，利用宣教展板及PPT講述輸尿管皮膚造口相關(guān)護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)造口袋的更換和造口的護(hù)理，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通。同時(shí)，為患者列舉既往治療成功且造口護(hù)理有效的案例，緩解不良情緒，使其更好地配合后續(xù)診療和護(hù)理。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)性飲食護(hù)理：腸梗阻是根治性膀胱全切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［7］。既往研究表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、圍手術(shù)期腸道狀況與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生密切相關(guān)［8］。在干預(yù)組中，針對(duì)體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤18.4或老年非肥胖患者，在其辦理虛擬入院時(shí)著重強(qiáng)調(diào)近期進(jìn)食高蛋白、低脂的食物，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白粉等易吸收的營(yíng)養(yǎng)品。與此同時(shí)，在術(shù)后患者恢復(fù)普食后，建議其適當(dāng)增加蔬菜、水果等的攝入量，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。

1.2.3 術(shù)前“掛袋”感知護(hù)理：不同于其他腫瘤根治術(shù)的患者，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者承受巨大的心理壓力，很大程度上來(lái)源于永久性膀胱造口所致生活不便和病恥感。如何讓患者從心理上接受永久性膀胱造口，是預(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作的重點(diǎn)之一?；颊呷朐寒?dāng)天護(hù)士至患者床旁進(jìn)行腹部造口位置介紹，并讓患者佩戴裝有1/3水的造口袋進(jìn)行站立、平臥、坐位、卷曲、行走等體位的提前感知，使得患者通過(guò)提前感知“掛袋”可能會(huì)對(duì)生活的影響，避免產(chǎn)生厭惡等負(fù)面情緒。

1.2.4 術(shù)后造口并發(fā)癥預(yù)防：輸尿管皮膚造口術(shù)后易發(fā)生造口缺血壞死、造口出血、造口周圍性皮炎等并發(fā)癥。通過(guò)將造口及周邊皮膚狀態(tài)檢查納入護(hù)理交接班及日常工作中，同時(shí)將造口的簡(jiǎn)易檢查方法、異常情況的描述告知病患的陪同家屬，早期發(fā)現(xiàn)異常情況。針對(duì)造口缺血壞死，預(yù)見(jiàn)性地通過(guò)保持造口處乳頭直立、選擇尺寸合適的造口底盤預(yù)防卡壓造口、置入輸尿管支架管避免造口處輸尿管狹窄以減少其發(fā)生；針對(duì)造口出血，在術(shù)后早期適當(dāng)加壓包扎術(shù)口、適當(dāng)補(bǔ)液、必要時(shí)應(yīng)用止血類藥物；針對(duì)造口周圍性皮炎，加強(qiáng)患者造口周圍局部皮膚的護(hù)理，如采用氧化鋅軟膏涂抹，以使其皮膚干燥整潔的狀態(tài)，同時(shí)評(píng)估造口底盤的適配性以避免尿液滲漏，囑患者注意個(gè)人及造口處的衛(wèi)生狀況。

1.2.5 出院宣教：針對(duì)患者術(shù)后需要長(zhǎng)期使用造口袋，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及病患出院后可能會(huì)面臨的問(wèn)題，預(yù)見(jiàn)性地在患者出院前進(jìn)行相關(guān)宣教、講解。針對(duì)出院后鍛煉、洗澡等患者詢問(wèn)較多的問(wèn)題，護(hù)理組重點(diǎn)告知患者可以進(jìn)行體育鍛煉，但應(yīng)避免舉重物等增加腹壓的活動(dòng)；可在更換造口袋前或取下造口袋后（防水膠片覆蓋造口周圍）進(jìn)行淋浴，并及時(shí)擦干身體和造口周圍皮膚。針對(duì)造口周圍皮膚問(wèn)題的預(yù)防，建議患者造口袋避免更換過(guò)于頻繁，一般5～7 d更換即可，同時(shí)更換前3 h避免飲水，以防止尿液過(guò)多影響造口袋底盤的粘貼。與此同時(shí)，告知患者出院后注意體質(zhì)量控制，以避免短時(shí)間體質(zhì)量增加導(dǎo)致造口乳頭內(nèi)陷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)和分析圍手術(shù)期至術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括圍手術(shù)期腸梗阻、造口缺血壞死、造口出血、造口周圍性皮炎等。

1.3.2 造口術(shù)后應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（MCMQ）評(píng)估患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式［9］。MCMQ問(wèn)卷可分化面對(duì)、回避、屈服量表，合計(jì)20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值0～4分，其中面對(duì)量表總分為32分，回避量表總分為28分，屈服量表總分為20分，最終得分越高，表明患者越傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。

1.3.3 自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評(píng)估患者的自我護(hù)理能力［10］。ESCA量表包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念4個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目，每個(gè)條目分值在0～4分，其中32個(gè)條目為正向評(píng)分，11個(gè)條目為反向評(píng)分，最終得分越高，表明患者自護(hù)能力越好。

1.3.4 生存質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36） 評(píng)估患者生存質(zhì)量［11］。SF-36量表包括生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛及總體健康8個(gè)分量表，共36個(gè)條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，總分100分，最終得分越高，表明患者生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率14.71%（5/34），低于對(duì)照組的48.28%（14/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月應(yīng)對(duì)方式比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者回避及屈服量表評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組患者面對(duì)量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月應(yīng)對(duì)方式比較（） 分

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月應(yīng)對(duì)方式比較（） 分

組別干預(yù)組對(duì)照組n 34 29 t P面對(duì)量表22.26 ± 3.15 20.31 ± 2.12 2.838 0.006回避量表16.18 ± 2.39 16.79 ± 2.19 1.059 0.294屈服量表12.41 ± 2.34 12.69 ± 2.71 0.4368 0.664

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月自我護(hù)理能力比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者ESCA量表中的自我概念評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)組患者的健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月自我護(hù)理能力比較（） 分

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月自我護(hù)理能力比較（） 分

組別干預(yù)組對(duì)照組n 34 29 t P健康知識(shí)水平47.88 ± 4.96 43.76 ± 5.21 3.215 0.002自我概念27.03 ± 3.55 25.62 ± 3.11 1.660 0.102 自我護(hù)理技能27.15 ± 3.89 25.00 ± 3.26 2.348 0.022自護(hù)責(zé)任感20.35 ± 2.64 17.97 ± 2.31 3.791＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者SF-36量表中的生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛及總體健康維度得分均較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量比較（x±s） 分

3 討論

根治性膀胱全切除術(shù)是指開腹或腹腔鏡下切除膀胱及其鄰近脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，以及男性的前列腺、精囊或女性的部分陰道壁，并行盆腔淋巴結(jié)清掃，是目前臨床上肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、部分高分級(jí)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的首選治療方式［12］。根治性膀胱全切除術(shù)屬于泌尿外科乃至外科最大的手術(shù)之一，不僅手術(shù)難度大、步驟繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，而且術(shù)后患者需要長(zhǎng)期使用造口袋，對(duì)患者的生活及心理帶來(lái)較大的負(fù)面影響。造口術(shù)后患者需要面對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、造口日常維護(hù)、心理變化等多方面的壓力，此時(shí)患者圍手術(shù)期及復(fù)診時(shí)的宣教、講解、心理建設(shè)等干預(yù)措施顯得尤為重要。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理作為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新理念，是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，通過(guò)評(píng)估、預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)并提前采取有效的干預(yù)措施，以提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者的痛苦并提升滿意度［13］。因此，針對(duì)膀胱全切輸尿管皮膚造口患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，可針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行宣教、跟蹤指導(dǎo)，進(jìn)而不僅改善患者造口并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后生活質(zhì)量，而且?guī)椭錁淞⒎e極的心態(tài)面對(duì)生活。

結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)接受膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，臨床效果體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可降低圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：本研究中，整體并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)組為14.71%，顯著低于對(duì)照組的48.28%，其原因可能為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)模式下，患者圍手術(shù)期飲食、術(shù)后造口周邊皮膚狀態(tài)檢查及護(hù)理較對(duì)照組得到了更好的管理，且宣教質(zhì)量更好。腸梗阻已成為造口術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可通過(guò)圍手術(shù)期進(jìn)食高蛋白、低脂食物并補(bǔ)充蛋白粉等易吸收的營(yíng)養(yǎng)品，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。王雙群等［14］報(bào)道預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可顯著降低直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸的水腫、出血、造口回縮、造口周圍炎、狹窄/脫垂、造口壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。②預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可促進(jìn)患者采用更積極的應(yīng)對(duì)方式：本研究顯示對(duì)照組和干預(yù)組患者在回避、屈服量表中評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），而干預(yù)組面對(duì)量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者，可有效改善患者造口術(shù)后的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)造口具有更為正確且細(xì)致的認(rèn)知，并以樂(lè)觀積極的心態(tài)面對(duì)自身疾病，表現(xiàn)出更為良好的應(yīng)對(duì)方式。孟慶芳等［15］的研究也表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可增強(qiáng)患者的自信心，使患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，對(duì)于促進(jìn)患者病情恢復(fù)和提升自身健康具有非常重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。③預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力：通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，干預(yù)組患者健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示通過(guò)對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的宣教、提前感知等措施，可提升患者自我護(hù)理能力。王秀錦［16］研究也提示針對(duì)腦出血患者急診急救的過(guò)程進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的自我護(hù)理能力。④預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提升患者生存質(zhì)量：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者在生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛及總體健康維度的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提升患者術(shù)后生存質(zhì)量。此結(jié)果不僅有賴于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理流程中有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前“掛袋”感知、造口護(hù)理培訓(xùn)、宣教出院后可能碰到的問(wèn)題等流程，而且也與其能夠緩解患者圍手術(shù)期迷茫、恐懼心理，以及促使患者積極面對(duì)術(shù)后生活密不可分。史亞亞等［17］、湯嘉敏等［18］的研究也表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提升接受自體造血干細(xì)胞移植治療的淋巴瘤患者、肛裂術(shù)后患者生存質(zhì)量。

綜上所述，接受膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者需要經(jīng)歷復(fù)雜、繁瑣的手術(shù)，術(shù)前對(duì)造口、掛袋的排斥以及術(shù)后掛袋生活的心理落差，導(dǎo)致其對(duì)疾病的接受程度和術(shù)后生活質(zhì)量顯著下降［19］。有針對(duì)性地對(duì)這類患者圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)開展適當(dāng)?shù)淖o(hù)理宣教、飲食干預(yù)和心理護(hù)理，可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后的應(yīng)對(duì)方式、自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。