夏 薇

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科， 湖北 武漢， 430030）

造血干細(xì)胞移植術(shù)是臨床治療惡性血液腫瘤疾病有效方式之一。在對患者的治療中，急性移植物抗宿主病是臨床手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，也是造成患者造血干細(xì)胞治療失敗的重要原因［1］。目前的研究認(rèn)為［2］，急性移植物抗宿主病的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能紊亂以及營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。所以在對患者的治療中，及時有效通過營養(yǎng)支持干預(yù)，提升患者的免疫功能，對于患者的預(yù)后具有顯著的意義［3］。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及時開展針對性干預(yù)措施，進(jìn)一步改善患者的免疫功能［4］。本研究主要通過造血干細(xì)胞移植患者營養(yǎng)情況及營養(yǎng)管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究方法，以2020年1月—9月在本院進(jìn)行治療的120例造血干細(xì)胞移植患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者造血干細(xì)胞移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［5］；②均為首次手術(shù)；③所有患者意識清醒，無精神疾病和溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往血液系統(tǒng)疾病患者；②其他營養(yǎng)疾病患者；③臨床資料不完整患者。

120例患者中男55例，女65例；年齡19～65歲，平均（38.86±2.37）歲；體質(zhì)指數(shù)平均（24.51±2.79）kg/m2；血液疾病類型：重型再生障礙性貧血患者26例，急性髓系白血病患者23例，急性淋巴細(xì)胞白血病29例，慢性髓系白血病患者42例；移植情況：親緣移植67例，非親緣移植53例。120例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組。對照組男30例，女30例；年齡（39.00±3.11）歲；體質(zhì)指數(shù)（24.61±2.78）kg/m2；血液疾病類型：重型再生障礙性貧血患者14例，急性髓系白血病患者13例，急性淋巴細(xì)胞白血病14例，慢性髓系白血病患者19例。移植情況：親緣移植32例，非親緣移植28例。觀察組25例，女35例；年齡（38.72±2.09）歲；體質(zhì)指數(shù)（24.41±1.69）kg/m2；血液疾病類型：重型再生障礙性貧血患者12例，急性髓系白血病患者10例，急性淋巴細(xì)胞白血病15例，慢性髓系白血病患者23例。移植情況：親緣移植35例，非親緣移植25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)，按照《中國居民膳食指南》［6］，給予患者治療期間清淡飲食，每日熱量控制在25～30 kcal/kg，蛋白質(zhì)控制在0.6～0.8g/kg，同時對患者進(jìn)行礦物質(zhì)以及維生素補(bǔ)充。干預(yù)時間為2周。

觀察組患者采取團(tuán)隊(duì)管理下的營養(yǎng)干預(yù)模式護(hù)理，首先建立有主管護(hù)師以及責(zé)任護(hù)士各1名的護(hù)理營養(yǎng)管理小組，同時在小組內(nèi)由具有三級以上資格證書的營養(yǎng)師對護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)合格的護(hù)士才能對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。在對患者的護(hù)理干預(yù)中主要包括營養(yǎng)評估、制定營養(yǎng)計(jì)劃、設(shè)計(jì)營養(yǎng)食譜、營養(yǎng)監(jiān)督、強(qiáng)化營養(yǎng)教育、移植期營養(yǎng)干預(yù)等6個步驟［7］。干預(yù)時間為2周。

1.2.1 營養(yǎng)評估：在對患者的營養(yǎng)評估中，主要采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）［8］，對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，同時，對患者的基本生理情況，包括身高、病史資料以及體質(zhì)量等情況進(jìn)行記錄，有的放矢給予患者制定營養(yǎng)處方。

1.2.2 制定營養(yǎng)計(jì)劃：營養(yǎng)干預(yù)小組根據(jù)患者的移植方案以及營養(yǎng)狀況，對其常規(guī)性進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)支持以及序貫營養(yǎng)支持方案進(jìn)行設(shè)定。避免在對患者的營養(yǎng)計(jì)劃設(shè)定過程中標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)患者的不同的差異性，實(shí)施個體化營養(yǎng)護(hù)理。

1.2.3 設(shè)計(jì)營養(yǎng)食譜：在對患者的營養(yǎng)食譜制定過程中，根據(jù)理想體質(zhì)量計(jì)算方式，計(jì)算患者理想體質(zhì)量下的每日總熱量。其每日飲食中的碳水化合物在熱量比中應(yīng)達(dá)到55%，脂肪占比達(dá)到30%，蛋白質(zhì)占比達(dá)到15%。一日三餐按照1：1：1進(jìn)行分配，對于存在口腔潰瘍患者，除對患者進(jìn)行腸外營以外，也可以將食譜制成勻漿，經(jīng)鼻飼給予患者進(jìn)行輸注。

1.2.4 營養(yǎng)監(jiān)督：營養(yǎng)管理小組每天對患者的進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督，了解其每日攝入量，根據(jù)患者的進(jìn)食量計(jì)算患者蛋白質(zhì)，脂肪以及熱量的攝入情況及時對營養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整，提升患者的依從性以及滿意度。

1.2.5 強(qiáng)化營養(yǎng)教育：在對患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)措施過程中，其健康教育措施主要采取視頻宣教方式為主，在患者的住院期間每日對患者進(jìn)行膳食指南視頻進(jìn)行播放，每次播放時間為20～30 min，每天播放1次，其內(nèi)容主要涉及營養(yǎng)支持的重要意義、營養(yǎng)支持途徑以及如何對食物搭配進(jìn)行優(yōu)化。在對患者的健康教育過程中，注意對患者進(jìn)行不良飲食習(xí)慣危害以及飲食注意事項(xiàng)的教育，在對患者出院前。對其家屬進(jìn)行科學(xué)搭配食物健康教育。

1.2.6 移植期營養(yǎng)干預(yù)：移植手術(shù)期間，根據(jù)患者的臨床營養(yǎng)檔案，每日通過微信隨訪或者電話隨訪的方式，對患者的飲食進(jìn)行個性化干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)比較：分析兩組患者治療前以及治療后2周的營養(yǎng)狀況，主要包括血紅蛋白水平（HB）、白蛋白（ALB）、前蛋白（PAB）、總蛋白（TP）進(jìn)行比較。

1.3.2 生理指標(biāo)比較：分別對兩組患者治療前以及治療后2周的實(shí)際體質(zhì)量與理想體質(zhì)量的比值（IBW%）、上臀中部肌圍（MAMC）進(jìn)行比較。

1.3.3 免疫指標(biāo)比較：分別對兩組進(jìn)行空腹采血4 mL，3600r，15 min離心，取上清液，采用RL Max型全自動生化分析儀檢測各免疫指標(biāo)。

1.3.4 預(yù)后分析：分別統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者治療期間的營養(yǎng)不良發(fā)生率、急性移植物抗宿主病發(fā)生率、移植期感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者HB、ALB、PAB、TP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者的HB、ALB、PAB、TP均顯著升高，且觀察組患者的 HB（t=2.745，P＜0.01）、ALB（t=22.435，P＜0.01）、PAB（t=28.104，P＜0.01）、TP（t=15.294，P＜0.01）顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較（）

表2 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較（）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）HB/（g/L）治療前106.37±12.36 105.73±12.16 0.286 0.775治療后52.09±2.08 41.73±2.91 22.435＜0.001治療后118.06±12.71 111.64±12.91 2.745 0.007 ALB/（g/L）治療前36.41±11.63 36.01±12.28 0.183 0.855 PAB/（mg/L）治療前229.73±22.24 229.2±22.00 0.131 0.896治療后341.03±12.73 275.04±12.99 28.104＜0.001 t P TP/（g/L）治療前56.85±1.56 56.81±1.77 0.131 0.896治療后67.91±2.64 61.15±2.18 15.294＜0.001

2.2 兩組患者的生理指標(biāo)比較

治療前，兩組患者IBW%、MAMC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者的IBW%、MAMC均顯著升高，且觀察組患者的IBW%（t=17.417，P＜0.01）、MAMC（t=9.650，P＜0.01）顯著高于對照組，見表3。

表3 兩組患者的生理指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的生理指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）IBW%MAMC/cm治療前89.37±2.79 89.34±2.31 0.064 0.949 t P治療后107.57±2.68 100.54±1.61 17.417＜0.001治療前18.32±1.57 18.72±2.90 0.940 0.349治療后24.21±2.80 20.18±1.62 9.650＜0.001

2.3 兩組患者的免疫功能比較

治療前，兩組患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者的補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、IgG、IgM均顯著升高，且觀察組患者的補(bǔ)體C3（t=2.656，P＜0.01）、補(bǔ)體C4（t=30.077，P＜0.01）、IgA（t=3.124，P＜0.01）、IgG（t=5.303，P＜0.01）、IgM（t=2.263，P＜0.05）顯著高于對照組，見表4。

表4 兩組患者的免疫功能比較（）

表4 兩組患者的免疫功能比較（）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）補(bǔ)體C3/（g/L）治療前1.01±0.74 1.06±0.81 0.353 0.725治療后1.89±0.28 1.77±0.21 2.656 0.009補(bǔ)體C4/（g/L）治療前0.22±0.02 0.24±0.07 2.128 0.035治療后0.47±0.02 0.33±0.03 30.077＜0.001 IgA/（g/L）治療前1.14±0.52 1.16±0.42 0.232 0.817治療后1.36±0.23 1.22±0.26 3.124 0.002 IgG/（g/L）治療前5.81±2.52 5.84±1.53 0.079 0.937治療后9.24±1.51 7.14±2.67 5.303＜0.001 t P IgM/（g/L）治療前1.22±0.72 1.25±0.54 0.258 0.797治療后0.77±0.39 0.62±0.21 2.623 0.010

2.4 兩組患者預(yù)后分析

觀察組患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率（χ2=4.821，P＜0.05）、急性移植物抗宿主病發(fā)生率（χ2=6.321，P＜0.05）、移植期感染率（χ2=7.431，P＜0.01）顯著低于對照組，見表5。

表5 兩組患者的預(yù)后分析［n（%）］

3 討論

惡性血液腫瘤疾病患者的治療過程中，通常采用大劑量的化療藥物以及放射線進(jìn)行預(yù)處理。在消滅患者的腫瘤細(xì)胞的同時，也會對其正常的細(xì)胞造成傷害，尤其是快速生長細(xì)胞［9］。一旦胃腸道快速生長細(xì)胞發(fā)生損傷，嚴(yán)重影響其消化功能。也有研究指出［10］，此類患者存在嚴(yán)重的代謝應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體對于蛋白質(zhì)以及能量的需求較高，在移植手術(shù)過程中，如果患者的營養(yǎng)攝入不足，會導(dǎo)致其免疫功能下降。隨著其免疫功能的顯著下降，移植期間感染發(fā)生率呈現(xiàn)升趨勢。較高的代謝應(yīng)激反應(yīng)還會造成腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步加重了患者營養(yǎng)不良，進(jìn)而形成惡性循環(huán)［11］。

造血干細(xì)胞移植過程中，對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)有助于改善其營養(yǎng)及免疫功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中采用營養(yǎng)干預(yù)小組模式對患者開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，通過醫(yī)護(hù)人員的相互配合，利用目前已知的營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)颊唛_展全面、專業(yè)的飲食指導(dǎo)，并開展個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)。通過對患者營養(yǎng)狀況的動態(tài)監(jiān)測，進(jìn)一步對其營養(yǎng)支持方案進(jìn)行優(yōu)化，改善患者的營養(yǎng)狀況，提升患者的預(yù)后［12］。本研究中，通過對患者的生理指標(biāo)分析，其IBW%、MAMC呈現(xiàn)顯著的升高趨勢。血清學(xué)指標(biāo)的改變提示患者的細(xì)胞對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，而生理學(xué)的指標(biāo)分析顯示，其肌肉組織的消化以及代謝情況呈現(xiàn)顯著的下降趨勢，機(jī)體的蛋白負(fù)平衡得到有效的糾正［13］。同時，通過對患者的免疫功能比較，觀察組患者的補(bǔ)體以及免疫球蛋白水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢。提示，通過對患者的團(tuán)隊(duì)管理營養(yǎng)干預(yù)模式，優(yōu)化其營養(yǎng)干預(yù)措施，降低營養(yǎng)風(fēng)險，提升患者的免疫功能［14］。

既往研究指出［15］，雖然通過營養(yǎng)干預(yù)可以降低手術(shù)期間以及手術(shù)后的不良反應(yīng)，確保順利完成后續(xù)治療，但是并不是每位患者均需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，一定是有針對性地開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，如果對患者盲目性的開展?fàn)I養(yǎng)支持，會造成其腎功能以及代謝功能的負(fù)擔(dān)［16-17］。而本研究采用的團(tuán)隊(duì)管理下的營養(yǎng)支持干預(yù)，在對患者進(jìn)行干預(yù)模式之前，首先對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，通過對患者營養(yǎng)狀況的評估，有效制定相關(guān)食譜。同時在食譜的執(zhí)行過程中，通過營養(yǎng)督導(dǎo)以及營養(yǎng)健康教育，提升患者治療依從性。本研究中，采取團(tuán)隊(duì)管理模式營養(yǎng)干預(yù)的患者，其治療期間的營養(yǎng)不良發(fā)生率、急性移植物抗宿主病發(fā)生率、移植期感染率顯著降低。楊妙華等［18］通過對患者的團(tuán)隊(duì)管理模式下的營養(yǎng)干預(yù)，患者的預(yù)后顯著改善，滿意率顯著提升，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，干細(xì)胞移植手術(shù)患者采取的團(tuán)隊(duì)管理模式下的營養(yǎng)干預(yù)，患者的營養(yǎng)及免疫功能得到顯著改善，效果顯著，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。