夏 薇
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)
造血干細(xì)胞移植術(shù)是臨床治療惡性血液腫瘤疾病有效方式之一。在對(duì)患者的治療中,急性移植物抗宿主病是臨床手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是造成患者造血干細(xì)胞治療失敗的重要原因[1]。目前的研究認(rèn)為[2],急性移植物抗宿主病的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能紊亂以及營(yíng)養(yǎng)狀況呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。所以在對(duì)患者的治療中,及時(shí)有效通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),提升患者的免疫功能,對(duì)于患者的預(yù)后具有顯著的意義[3]。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)措施,進(jìn)一步改善患者的免疫功能[4]。本研究主要通過(guò)造血干細(xì)胞移植患者營(yíng)養(yǎng)情況及營(yíng)養(yǎng)管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用分析,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。
本研究采取前瞻性研究方法,以2020年1月—9月在本院進(jìn)行治療的120例造血干細(xì)胞移植患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者造血干細(xì)胞移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5];②均為首次手術(shù);③所有患者意識(shí)清醒,無(wú)精神疾病和溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往血液系統(tǒng)疾病患者;②其他營(yíng)養(yǎng)疾病患者;③臨床資料不完整患者。
120例患者中男55例,女65例;年齡19~65歲,平均(38.86±2.37)歲;體質(zhì)指數(shù)平均(24.51±2.79)kg/m2;血液疾病類型:重型再生障礙性貧血患者26例,急性髓系白血病患者23例,急性淋巴細(xì)胞白血病29例,慢性髓系白血病患者42例;移植情況:親緣移植67例,非親緣移植53例。120例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。對(duì)照組男30例,女30例;年齡(39.00±3.11)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.61±2.78)kg/m2;血液疾病類型:重型再生障礙性貧血患者14例,急性髓系白血病患者13例,急性淋巴細(xì)胞白血病14例,慢性髓系白血病患者19例。移植情況:親緣移植32例,非親緣移植28例。觀察組25例,女35例;年齡(38.72±2.09)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.41±1.69)kg/m2;血液疾病類型:重型再生障礙性貧血患者12例,急性髓系白血病患者10例,急性淋巴細(xì)胞白血病15例,慢性髓系白血病患者23例。移植情況:親緣移植35例,非親緣移植25例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。
對(duì)照組患者采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),按照《中國(guó)居民膳食指南》[6],給予患者治療期間清淡飲食,每日熱量控制在25~30 kcal/kg,蛋白質(zhì)控制在0.6~0.8g/kg,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行礦物質(zhì)以及維生素補(bǔ)充。干預(yù)時(shí)間為2周。
觀察組患者采取團(tuán)隊(duì)管理下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式護(hù)理,首先建立有主管護(hù)師以及責(zé)任護(hù)士各1名的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)管理小組,同時(shí)在小組內(nèi)由具有三級(jí)以上資格證書(shū)的營(yíng)養(yǎng)師對(duì)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn),經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)士才能對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。在對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)中主要包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)食譜、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)督、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育、移植期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等6個(gè)步驟[7]。干預(yù)時(shí)間為2周。
1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:在對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中,主要采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[8],對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,同時(shí),對(duì)患者的基本生理情況,包括身高、病史資料以及體質(zhì)量等情況進(jìn)行記錄,有的放矢給予患者制定營(yíng)養(yǎng)處方。
1.2.2 制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃:營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組根據(jù)患者的移植方案以及營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)其常規(guī)性進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)支持以及序貫營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行設(shè)定。避免在對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃設(shè)定過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)化,根據(jù)患者的不同的差異性,實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。
1.2.3 設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)食譜:在對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)食譜制定過(guò)程中,根據(jù)理想體質(zhì)量計(jì)算方式,計(jì)算患者理想體質(zhì)量下的每日總熱量。其每日飲食中的碳水化合物在熱量比中應(yīng)達(dá)到55%,脂肪占比達(dá)到30%,蛋白質(zhì)占比達(dá)到15%。一日三餐按照1:1:1進(jìn)行分配,對(duì)于存在口腔潰瘍患者,除對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)以外,也可以將食譜制成勻漿,經(jīng)鼻飼給予患者進(jìn)行輸注。
1.2.4 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)督:營(yíng)養(yǎng)管理小組每天對(duì)患者的進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督,了解其每日攝入量,根據(jù)患者的進(jìn)食量計(jì)算患者蛋白質(zhì),脂肪以及熱量的攝入情況及時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整,提升患者的依從性以及滿意度。
1.2.5 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育:在對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施過(guò)程中,其健康教育措施主要采取視頻宣教方式為主,在患者的住院期間每日對(duì)患者進(jìn)行膳食指南視頻進(jìn)行播放,每次播放時(shí)間為20~30 min,每天播放1次,其內(nèi)容主要涉及營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義、營(yíng)養(yǎng)支持途徑以及如何對(duì)食物搭配進(jìn)行優(yōu)化。在對(duì)患者的健康教育過(guò)程中,注意對(duì)患者進(jìn)行不良飲食習(xí)慣危害以及飲食注意事項(xiàng)的教育,在對(duì)患者出院前。對(duì)其家屬進(jìn)行科學(xué)搭配食物健康教育。
1.2.6 移植期營(yíng)養(yǎng)干預(yù):移植手術(shù)期間,根據(jù)患者的臨床營(yíng)養(yǎng)檔案,每日通過(guò)微信隨訪或者電話隨訪的方式,對(duì)患者的飲食進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。
1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較:分析兩組患者治療前以及治療后2周的營(yíng)養(yǎng)狀況,主要包括血紅蛋白水平(HB)、白蛋白(ALB)、前蛋白(PAB)、總蛋白(TP)進(jìn)行比較。
1.3.2 生理指標(biāo)比較:分別對(duì)兩組患者治療前以及治療后2周的實(shí)際體質(zhì)量與理想體質(zhì)量的比值(IBW%)、上臀中部肌圍(MAMC)進(jìn)行比較。
1.3.3 免疫指標(biāo)比較:分別對(duì)兩組進(jìn)行空腹采血4 mL,3600r,15 min離心,取上清液,采用RL Max型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各免疫指標(biāo)。
1.3.4 預(yù)后分析:分別統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者治療期間的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、急性移植物抗宿主病發(fā)生率、移植期感染率。
采用 SPSS 19.0 軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組患者HB、ALB、PAB、TP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后,兩組患者的HB、ALB、PAB、TP均顯著升高,且觀察組患者的 HB(t=2.745,P<0.01)、ALB(t=22.435,P<0.01)、PAB(t=28.104,P<0.01)、TP(t=15.294,P<0.01)顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比較()
表2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比較()
組別觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)HB/(g/L)治療前106.37±12.36 105.73±12.16 0.286 0.775治療后52.09±2.08 41.73±2.91 22.435<0.001治療后118.06±12.71 111.64±12.91 2.745 0.007 ALB/(g/L)治療前36.41±11.63 36.01±12.28 0.183 0.855 PAB/(mg/L)治療前229.73±22.24 229.2±22.00 0.131 0.896治療后341.03±12.73 275.04±12.99 28.104<0.001 t P TP/(g/L)治療前56.85±1.56 56.81±1.77 0.131 0.896治療后67.91±2.64 61.15±2.18 15.294<0.001
治療前,兩組患者IBW%、MAMC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后,兩組患者的IBW%、MAMC均顯著升高,且觀察組患者的IBW%(t=17.417,P<0.01)、MAMC(t=9.650,P<0.01)顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表3。
表3 兩組患者的生理指標(biāo)比較()
表3 兩組患者的生理指標(biāo)比較()
組別觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)IBW%MAMC/cm治療前89.37±2.79 89.34±2.31 0.064 0.949 t P治療后107.57±2.68 100.54±1.61 17.417<0.001治療前18.32±1.57 18.72±2.90 0.940 0.349治療后24.21±2.80 20.18±1.62 9.650<0.001
治療前,兩組患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、IgG、IgM水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后,兩組患者的補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、IgG、IgM均顯著升高,且觀察組患者的補(bǔ)體C3(t=2.656,P<0.01)、補(bǔ)體C4(t=30.077,P<0.01)、IgA(t=3.124,P<0.01)、IgG(t=5.303,P<0.01)、IgM(t=2.263,P<0.05)顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表4。
表4 兩組患者的免疫功能比較()
表4 兩組患者的免疫功能比較()
組別觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)補(bǔ)體C3/(g/L)治療前1.01±0.74 1.06±0.81 0.353 0.725治療后1.89±0.28 1.77±0.21 2.656 0.009補(bǔ)體C4/(g/L)治療前0.22±0.02 0.24±0.07 2.128 0.035治療后0.47±0.02 0.33±0.03 30.077<0.001 IgA/(g/L)治療前1.14±0.52 1.16±0.42 0.232 0.817治療后1.36±0.23 1.22±0.26 3.124 0.002 IgG/(g/L)治療前5.81±2.52 5.84±1.53 0.079 0.937治療后9.24±1.51 7.14±2.67 5.303<0.001 t P IgM/(g/L)治療前1.22±0.72 1.25±0.54 0.258 0.797治療后0.77±0.39 0.62±0.21 2.623 0.010
觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(χ2=4.821,P<0.05)、急性移植物抗宿主病發(fā)生率(χ2=6.321,P<0.05)、移植期感染率(χ2=7.431,P<0.01)顯著低于對(duì)照組,見(jiàn)表5。
表5 兩組患者的預(yù)后分析[n(%)]
惡性血液腫瘤疾病患者的治療過(guò)程中,通常采用大劑量的化療藥物以及放射線進(jìn)行預(yù)處理。在消滅患者的腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)對(duì)其正常的細(xì)胞造成傷害,尤其是快速生長(zhǎng)細(xì)胞[9]。一旦胃腸道快速生長(zhǎng)細(xì)胞發(fā)生損傷,嚴(yán)重影響其消化功能。也有研究指出[10],此類患者存在嚴(yán)重的代謝應(yīng)激反應(yīng),機(jī)體對(duì)于蛋白質(zhì)以及能量的需求較高,在移植手術(shù)過(guò)程中,如果患者的營(yíng)養(yǎng)攝入不足,會(huì)導(dǎo)致其免疫功能下降。隨著其免疫功能的顯著下降,移植期間感染發(fā)生率呈現(xiàn)升趨勢(shì)。較高的代謝應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)造成腸道不良反應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而形成惡性循環(huán)[11]。
造血干細(xì)胞移植過(guò)程中,對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善其營(yíng)養(yǎng)及免疫功能,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組模式對(duì)患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù),通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的相互配合,利用目前已知的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)颊唛_(kāi)展全面、專業(yè)的飲食指導(dǎo),并開(kāi)展個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),進(jìn)一步對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行優(yōu)化,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提升患者的預(yù)后[12]。本研究中,通過(guò)對(duì)患者的生理指標(biāo)分析,其IBW%、MAMC呈現(xiàn)顯著的升高趨勢(shì)。血清學(xué)指標(biāo)的改變提示患者的細(xì)胞對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì),而生理學(xué)的指標(biāo)分析顯示,其肌肉組織的消化以及代謝情況呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì),機(jī)體的蛋白負(fù)平衡得到有效的糾正[13]。同時(shí),通過(guò)對(duì)患者的免疫功能比較,觀察組患者的補(bǔ)體以及免疫球蛋白水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)。提示,通過(guò)對(duì)患者的團(tuán)隊(duì)管理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式,優(yōu)化其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),提升患者的免疫功能[14]。
既往研究指出[15],雖然通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以降低手術(shù)期間以及手術(shù)后的不良反應(yīng),確保順利完成后續(xù)治療,但是并不是每位患者均需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,一定是有針對(duì)性地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù),如果對(duì)患者盲目性的開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持,會(huì)造成其腎功能以及代謝功能的負(fù)擔(dān)[16-17]。而本研究采用的團(tuán)隊(duì)管理下的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)模式之前,首先對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,有效制定相關(guān)食譜。同時(shí)在食譜的執(zhí)行過(guò)程中,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)督導(dǎo)以及營(yíng)養(yǎng)健康教育,提升患者治療依從性。本研究中,采取團(tuán)隊(duì)管理模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者,其治療期間的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、急性移植物抗宿主病發(fā)生率、移植期感染率顯著降低。楊妙華等[18]通過(guò)對(duì)患者的團(tuán)隊(duì)管理模式下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),患者的預(yù)后顯著改善,滿意率顯著提升,與本研究結(jié)果一致。
綜上所述,干細(xì)胞移植手術(shù)患者采取的團(tuán)隊(duì)管理模式下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫功能得到顯著改善,效果顯著,值得借鑒。
利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。