井 丹， 呂 燕， 徐 再

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科， 江蘇 南京， 210008）

面肌痙攣又稱面肌抽搐，是指面神經(jīng)過度興奮引起的同側(cè)面部肌肉呈陣發(fā)性、非自主性的痙攣收縮的周圍神經(jīng)?。?］。目前，顯微血管減壓術(shù)（MVD）因其治愈率高、創(chuàng)傷小、安全性好的特點(diǎn)，甚至可完全保留血管和神經(jīng)功能，已成為治療面肌痙攣?zhàn)钣行У氖走x方法［2］。但是術(shù)后一部分患者的面肌痙攣癥狀并不是立即消失，而是需經(jīng)過一段時(shí)間后才逐漸完全消失，即延遲治愈［3］。面肌痙攣患者 MVD術(shù)后發(fā)生延遲治愈發(fā)生率有報(bào)道多在 13%～50%［4-5］，最高可 61.8%［6］。延遲治愈持續(xù)的時(shí)間一般為6個(gè)月至2年［3］，長期不自主、頻繁的面部肌肉收縮給患者帶來一定程度的社交尷尬，造成一定的身體和心理壓力［7］，患者對疾病認(rèn)知的不足或擔(dān)心也會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)重視出現(xiàn)延遲治愈患者的心理狀況。另外由于手術(shù)會(huì)涉及后顱窩橋小腦角區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)血管分布較多且結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)低顱壓、面癱、顱內(nèi)感染、聽力障礙、出血等并發(fā)癥，可能會(huì)給患者帶來不愉悅的治療體驗(yàn)。本研究采用現(xiàn)象學(xué)分析法10例面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后延遲治愈的患者進(jìn)行訪談，了解他們的癥狀體驗(yàn)及內(nèi)心感受，為完善面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后癥狀管理及心理護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取江蘇省南京市某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科2021年1月-5月面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后延遲治愈患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后延遲治愈患者，包括2型和3型［8］（2型：術(shù)后癥狀較術(shù)前癥狀減輕；3型：術(shù)后癥狀立即消失，但在3 d內(nèi)復(fù)現(xiàn)）；②GCS評(píng)分15分，有正常的語言溝通能力；③自愿參與研究并同意錄音。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、近半年服用精神類藥物、進(jìn)行過心理治療的患者或有其他重大疾病史的患者；②有認(rèn)知功能障礙不能描述自己感受者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受訪者均知情同意，自愿加入本研究。樣本量以資料飽和為原則，即以受訪者反饋的資料重復(fù)未再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共納入了10例研究對象，研究對象的基本情況見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱：本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法［9］，通過查閱文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的初步設(shè)定訪談提綱，在預(yù)訪談2名面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后延遲治愈患者和咨詢專家后確定最終訪談提綱：①“您對微血管減壓術(shù)了解多少？”“對延遲治愈了解多少？”②“醫(yī)生在您術(shù)前談話時(shí)講到延遲治愈發(fā)生概率時(shí)您是怎么想的？”③“當(dāng)您出現(xiàn)延遲治愈現(xiàn)象后，您的心理感受是什么？”④“您覺得延遲治愈多久恢復(fù)是您能接受的？”⑤“手術(shù)后有哪些不舒服的癥狀嗎？”“最困擾您的癥狀是什么？”

1.2.2 資料收集方法：訪談地點(diǎn)設(shè)置在病區(qū)醫(yī)患溝通室，由2名接受過質(zhì)性研究訪談培訓(xùn)的護(hù)士對面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后延遲治愈患者進(jìn)行訪談，向受訪者解釋研究目的，運(yùn)用心理學(xué)中的臨床評(píng)估和訪談技巧對患者進(jìn)行深入訪談，訪談中可以使用反問、追問、重復(fù)、回應(yīng)和總結(jié)的技巧，避免對患者進(jìn)行誘導(dǎo)式提問，對受訪者提出的問題給予專業(yè)解答，鼓勵(lì)受訪者說出最真實(shí)的感受，訪談時(shí)間控制在每位患者20～40 min。在訪談中觀察患者的表情，語氣，動(dòng)作并做好記錄，直至信息飽和，即沒有新的信息出現(xiàn)，訪談結(jié)束，訪談過程全程錄音。

1.2.3 資料整理和分析：資料分析過程以Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料 7 步分析法［10］為基礎(chǔ)，步驟如下：①轉(zhuǎn)錄：每次訪談后24 h內(nèi)，將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)化成文本資料；②析?。悍磸?fù)閱讀資料，析取出有重要意義的陳述；③編碼：對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集：將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；⑤描述：寫出詳細(xì)、完整的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦返回受訪者處求證。整個(gè)訪談過程，由質(zhì)性研究專家進(jìn)行指導(dǎo)，并對原始資料和分析結(jié)果進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 疾病的治療與認(rèn)知方面

2.1.1 疾病治療的需要：目前，針對面肌痙攣治療方法主要是藥物治療和手術(shù)治療，而針對病因治療的微血管減壓術(shù)成為醫(yī)生和患者的首選治療方法，本次訪談中大多數(shù)患者認(rèn)為應(yīng)該采取微血管減壓術(shù)來治愈面肌痙攣，P1：“之前針灸過，也吃過藥，沒什么效果家人在網(wǎng)上看到有這個(gè)手術(shù)可以治療，就選擇這個(gè)手術(shù)了?！盤2：“聽一個(gè)中醫(yī)說不要打封閉針，兩三個(gè)月還會(huì)復(fù)發(fā)，建議我手術(shù)治療?！盤4：“在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了磁共振醫(yī)生說針灸吃藥都不行，只能做這個(gè)微血管減壓術(shù)。”P9：“以前做過一些其他的治療，老是會(huì)復(fù)發(fā)，所以還是得選擇手術(shù)來治療?！?/p>

2.1.2 疾病治療的無奈：面肌痙攣隨著病程的發(fā)展，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面癱或眼瞼功能的異常，有部分患者因疾病影響正常生活而不得已尋求微血管減壓術(shù)治療 。P2：“最近一兩年吃飯的時(shí)候會(huì)咬到嘴，沒辦法了才打算做手術(shù)?！盤10：“我一直知道這個(gè)手術(shù)，但是我不敢，后來臉跳的太嚴(yán)重了，半邊臉都不行，做不了表情，別人還會(huì)老盯著看，才來做手術(shù)的?！?/p>

2.1.3 對延遲治愈現(xiàn)象認(rèn)知不夠：由于患者絕大部分從事與醫(yī)學(xué)無關(guān)的工作，對醫(yī)學(xué)的認(rèn)知不夠或存在偏差，很少有患者會(huì)主動(dòng)詢問醫(yī)生或查詢資料來了解手術(shù)后可能發(fā)生的情況，因此基本所有患者在手術(shù)前不知道延遲治愈現(xiàn)象。 P4：“在我們認(rèn)為，手術(shù)做完就應(yīng)該不跳，不知道會(huì)這樣。”P5：“我之前看的醫(yī)生是在你們者進(jìn)修的，說做完就不跳了，沒說過延遲治愈這個(gè)情況?！盤6：“聽我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說手術(shù)做完就不跳了，不知道手術(shù)做完還會(huì)跳。”

2.2 心理方面

2.2.1 過度負(fù)性預(yù)期 術(shù)前談話是手術(shù)前醫(yī)生要與患者及家屬談話，是國際通行的醫(yī)療模式，談話涉及手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式的選擇，會(huì)特別談到手術(shù)可能遇到的情況或可能發(fā)生的問題，并一一告知，獲得患者及家屬知情同意。術(shù)前談話時(shí)醫(yī)生會(huì)講到延遲治愈現(xiàn)象的發(fā)生率，患者由于對未來事件（延遲治愈）的過度負(fù)性預(yù)期而出現(xiàn)預(yù)期焦慮情緒［11］。 P2：“說良心話，我也怕，我都不想做了，而且也怕上手術(shù)臺(tái)下不來?！盤6：“我看到一個(gè)病友出現(xiàn)了這種情況，我就很擔(dān)心我也會(huì)這樣，術(shù)前一天晚上擔(dān)心的沒睡著。”另有部分患者對社會(huì)關(guān)系對其延遲治愈這一現(xiàn)象的評(píng)價(jià)存在過度負(fù)性預(yù)期。P5：“我們那有十幾個(gè)這樣的患者，他們都在等著看我手術(shù)效果，這樣回去不知道人家該怎么說，怕人家笑話?！盤6：“家里親戚都知道我來手術(shù)了，都認(rèn)為做完就不跳了，現(xiàn)在這種情況，不知道怎么面對他們?！?/p>

2.2.2 與心理預(yù)期的偏差：有研究［12］顯示，延遲治愈的發(fā)生與年齡、性別、病程長短均無關(guān)系，因此延遲治愈現(xiàn)象在各人群中均可能出現(xiàn)，與患者術(shù)前的心理預(yù)期有較大偏差，患者對這種情況的出現(xiàn)也會(huì)因個(gè)人心理環(huán)境、生存環(huán)境的不同表現(xiàn)出不同的態(tài)度。有部分患者對立竿見影的手術(shù)效果過于期待，以致不愿接受延遲治愈這種結(jié)果。P5：“有點(diǎn)難過，我就想我不會(huì)就是倒霉的那個(gè)吧?！盤7：“主任跟我解釋了我的手術(shù)，還給我看他的術(shù)中筆記，說手術(shù)很成功，后面一定能恢復(fù)，就是什么時(shí)候能恢復(fù)呢，我整夜睡不著覺，老在想這個(gè)問題？”

2.2.3 自我暗示手術(shù)失?。壕湍壳搬t(yī)學(xué)的發(fā)展而言，任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，都有可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，作為接受手術(shù)治療的患者而言，手術(shù)是否成功可能是他們最為關(guān)注的。因此當(dāng)出現(xiàn)延遲治愈現(xiàn)象時(shí)，很多患者本能地認(rèn)為是手術(shù)失敗的原因。P1：“第一感覺就是手術(shù)白做了，罪白受了?！盤4：“手術(shù)結(jié)束回病房后是不跳了，結(jié)果第4天又跳了，而且一天比一天嚴(yán)重，手術(shù)是不是沒成功？”

2.2.4 積極面對：有部分患者在面對延遲治愈這一現(xiàn)象時(shí)表現(xiàn)出積極的心態(tài)，積極配合治療。P3：“術(shù)前醫(yī)生談話時(shí)解釋過壓迫時(shí)間太長，可能會(huì)出現(xiàn)延遲治愈，所以我不著急，慢慢來吧！”P9：“比手術(shù)前減輕很多了，我能接受，慢慢會(huì)好的。”P10：“雖然有點(diǎn)擔(dān)心，但我還是相信你們的?！?/p>

2.3 身體方面

2.3.1 頭痛：由于術(shù)中長期暴露手術(shù)部位，釋放大量腦脊液，加上麻醉藥的刺激及術(shù)后顱內(nèi)滲血，可致腦脊液分泌減少，造成低顱壓［13］，可致低顱壓頭痛，術(shù)后2～3 d隨著腦脊液恢復(fù)到正常水平，而術(shù)區(qū)水腫逐漸達(dá)到高峰，使顱內(nèi)壓升高，造成高顱壓性頭痛，術(shù)后傷口敷料加壓包扎也會(huì)加重頭痛。P1：“每天一到下半夜，頭就開始痛，痛的睡不著?！盤10：“我必須要用鎮(zhèn)痛泵才能入睡，用了4天?！?/p>

2.3.2 惡心嘔吐：微血管減壓術(shù)后低顱壓反應(yīng)，術(shù)中牽拉小腦、前庭神經(jīng)，麻醉藥物反應(yīng)，飲食攝入不足致低血鉀均可使患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，給患者帶來不愉快的體驗(yàn)。P5：“術(shù)后反應(yīng)比較大，膽汁都吐出來了?！盤1：“吃飯沒胃口，吃了就吐?！盤6：“胃一直不舒服，頭一疼就吐?！?/p>

2.3.3 頭暈：因手術(shù)從后顱窩入路，術(shù)中牽拉小腦、前庭神經(jīng)及術(shù)后低顱壓反應(yīng)會(huì)引起患者頭暈，增加不舒適感及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。P4：“我從來沒這么暈過，不能睜眼，不能坐起來?！盤8：“頭暈的厲害，發(fā)燒的時(shí)候更暈。”

2.4 社會(huì)支持系統(tǒng)

2.4.1 社會(huì)關(guān)系的不理解：患者所處社會(huì)關(guān)系的周圍人群，對其心理的影響也是直接的，是需要我們額外關(guān)注的，整理受訪者資料發(fā)現(xiàn)，周圍人的不理解會(huì)加重患者的心理壓力，P4：“我老婆總是唉聲嘆氣，覺得手術(shù)失敗了?！盤1：“有一次跟家里人視頻，家里人問我手術(shù)是不是失敗了?！?/p>

2.4.2 社會(huì)關(guān)系的支持：社會(huì)的最小單位是家庭，家庭支持還具有社會(huì)功能作用，比如緩解壓力［13］。P10：“我老公說之前臉跳那么多年都不嫌棄我，現(xiàn)在減輕很多更不會(huì)了。”P7：“我愛人說讓我放心好了，別人能好我也能好，天天鼓勵(lì)我?！泵刻炫c患者交流較多的醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)也會(huì)給患者帶來積極影響。P9：“你們醫(yī)生和護(hù)士都很關(guān)心我，經(jīng)常鼓勵(lì)我，說我這種情況肯定會(huì)好的，我相信你們?！?/p>

3 討論

3.1 因各種原因致患者對疾病認(rèn)知不夠，應(yīng)根據(jù)具體情況，采用不同溝通技巧，科普延遲治愈現(xiàn)象

關(guān)于面肌痙攣患者M(jìn)VD術(shù)后延遲治愈的機(jī)制，Hatem等［14］提出，延遲治愈的患者，其受責(zé)任血管壓迫的面神經(jīng)根出現(xiàn)的脫髓鞘改變及面神經(jīng)核興奮性的恢復(fù)均需要一定的時(shí)間。Ray等［15］認(rèn)為，延遲治愈與責(zé)任血管對面神經(jīng)的壓迫程度有關(guān)，在術(shù)中可以觀察到面神經(jīng)根部存在責(zé)任血管壓迫造成的深淺不等的壓跡，對于壓跡較深的患者，即使經(jīng)手術(shù)解除血管壓迫，面神經(jīng)根髓鞘的再生也不可能在短期內(nèi)恢復(fù)正常，受壓的神經(jīng)纖維之間仍存在一定程度的短路效應(yīng)，故面肌痙攣仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。而因患者文化程度的差異和理解水平的不同，延遲治愈現(xiàn)象超出部分患者認(rèn)知水平而無法理解。在工作中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的理解水平進(jìn)行個(gè)性化宣教，宣教可分為文字宣教和口頭宣教，可利用醫(yī)院健康照顧知識(shí)平臺(tái)編寫延遲治愈現(xiàn)象的健康宣教，對發(fā)生延遲治愈現(xiàn)象的患者進(jìn)行推送，并關(guān)注患者的閱讀情況及閱讀后的理解情況。對文化水平高、理解力強(qiáng)的患者講解發(fā)生機(jī)制，用高質(zhì)量的理論支持獲得患者的認(rèn)同；對于文化水平較低、理解能力較弱的患者可采用通俗易懂的方式進(jìn)行宣教，如告訴患者“延遲治愈現(xiàn)象就像剎車，要滑行一段距離才能停下”，更便于理解。

3.2 關(guān)注患者內(nèi)心顧慮，有效疏導(dǎo)患者情緒

情緒預(yù)期功能是人類適應(yīng)環(huán)境的一項(xiàng)基本功能，其使得我們對潛在的威脅性事件提前做好心理準(zhǔn)備，從而減弱負(fù)性事件對個(gè)體產(chǎn)生的情緒影響［16］。針對面肌痙攣微血管減壓手術(shù)，術(shù)前談話時(shí)醫(yī)生會(huì)把術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他癥狀告知患者，即在獲取手術(shù)知情同意的同時(shí)建立情緒預(yù)期，但對焦慮體質(zhì)的患者而言對未來事件的過度負(fù)性預(yù)期，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的預(yù)期性焦慮，部分患者對社會(huì)關(guān)系對其延遲治愈這一現(xiàn)象的評(píng)價(jià)存在過度負(fù)性預(yù)期，因此，對這部分患者進(jìn)行適應(yīng)性認(rèn)知方式的訓(xùn)練以消除其情緒化應(yīng)對方式，最終減弱該人群對未知事件的過度負(fù)面預(yù)期［16］。另外訪談中部分患者認(rèn)為手術(shù)失敗的情況，還有部分患者雖能理解延遲治愈現(xiàn)象的發(fā)生，但與其術(shù)前預(yù)期（立即治愈）偏差較大而出現(xiàn)不同的心理反應(yīng)，使患者的負(fù)性情緒增加。情緒的變化直接導(dǎo)致人體內(nèi)分泌的變化，使人的免疫力發(fā)生改變，可使身體發(fā)生病變。所以，護(hù)理人員應(yīng)該重視患者的情緒變化，一方面鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心最真實(shí)的感受、需求和顧慮以釋放其負(fù)性情緒，另一方面應(yīng)給予其專業(yè)的指導(dǎo)和照顧，促使患者以積極的心態(tài)去面對。

3.3 采取積極措施減輕患者術(shù)后不良反應(yīng)，提高患者舒適度

因手術(shù)從后顱窩入路，術(shù)中可能會(huì)牽拉小腦、前庭神經(jīng)及術(shù)后低顱壓反應(yīng)及麻醉反應(yīng)，術(shù)后患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐的癥狀，因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)微血管減壓手術(shù)護(hù)理常規(guī)，做好生命體征的觀察、體位護(hù)理、飲食護(hù)理［9］，根據(jù)患者的癥狀遵醫(yī)囑使用藥物緩解患者的不良反應(yīng)并觀察用藥后的效果，提高患者的舒適度。

3.4 完善健全的社會(huì)支持系統(tǒng)是鼓勵(lì)患者度過延遲治愈期的保障

圍繞患者社會(huì)系統(tǒng)的其他人，包括愛人、子女、父母、鄰居、同事、病友均會(huì)對患者的情緒產(chǎn)生影響。訪談中發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱的患者或給出負(fù)性反饋的社會(huì)支持系統(tǒng)的患者焦慮程度更高，周圍人積極的態(tài)度會(huì)給患者帶來積極的影響，相反，消極的態(tài)度會(huì)加重患者的負(fù)性情緒。因此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)幫助患者減少生活中的負(fù)面情緒、幫助患者建設(shè)個(gè)性化社會(huì)系統(tǒng)網(wǎng)，在進(jìn)行健康宣教時(shí)，將其家屬及同病房病友一并納入；出院后定期給予患者及家屬電話回訪，從正面和側(cè)面追蹤患者的恢復(fù)情況及心理狀態(tài)，并建議家屬可用拍照的方式記錄患者的恢復(fù)過程，給患者信心。

綜上所述，本研究通過質(zhì)性研究的方法，對面肌痙攣微血管減壓術(shù)后延遲治愈的10例患者進(jìn)行訪談，深入了解他們的癥狀體驗(yàn)和內(nèi)心感受，提煉出疾病的治療與認(rèn)知方面、心理方面、生理方面、社會(huì)支持系統(tǒng)4個(gè)主題?；颊叱惺苤淼牟皇孢m及巨大的心理壓力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者的疾病認(rèn)知水平、生理方面、心理方面、社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)評(píng)估，了解患者最真實(shí)的癥狀體驗(yàn)和心理感受過程，給予專業(yè)的指導(dǎo)和個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，減輕患者術(shù)后不適癥狀，促進(jìn)心理健康，提高患者滿意度，改善患者治療體驗(yàn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。