李 霞， 雷 艷

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心， 湖北 武漢， 430022）

宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，全球每年約有50萬宮頸癌新發(fā)病例［1］。我國約有宮頸癌患者31.37萬，宮頸癌患病率約47.8/10萬，并且患病人數(shù)仍在繼續(xù)增長［2］?；颊哂捎诔惺苤膊”旧?、家庭、社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面的壓力，極易出現(xiàn)心理問題。美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題歸納為癌癥相關(guān)心理痛苦。心理痛苦既包括沮喪、擔(dān)心等正常心理感受，也包括抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙及抑郁癥、焦慮癥等［3］。心理痛苦在癌癥患者中非常普遍，有研究表明國內(nèi)宮頸癌患者的心理痛苦檢出率約為37.7%［4］，危害也非常大，其不僅會嚴(yán)重影響患者的治療依從性、治療效果，還會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、醫(yī)療資源過度的使用、病死率的增加［5］、甚至還會導(dǎo)致患者自殺［6-7］。因此，針對宮頸癌患者的心理痛苦狀態(tài)，給予有效心理干預(yù)非常必要。

接納與承諾療法（ACT）是一種基于功能情景主義和關(guān)系框架理論的行為療法，被稱為認(rèn)知行為療法的第三浪潮［8］。其核心可以描述為關(guān)注當(dāng)下、認(rèn)知解離、接納、以己為景、明確價值及承諾行動六個過程，六個核心過程相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，最終提高患者的心理靈活性。一些國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)ACT在慢性疼痛、焦慮抑郁、癌癥等具有顯著的積極效果［9-11］。本研究應(yīng)用團(tuán)體接納與承諾療法對宮頸癌患者進(jìn)行干預(yù)，以期提高宮頸癌患者的心理靈活性，減輕宮頸癌患者的心理痛苦程度，改善治療效果，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年5月在醫(yī)院腫瘤中心婦科腫瘤病區(qū)住院治療的宮頸癌患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或病例學(xué)確診為宮頸癌，首次接受同步放化療的患者；②患者自愿參加此次調(diào)查并簽署知情同意書；③心理痛苦溫度計(jì)得分≥1分；④年齡≥18歲；⑤能完成問卷填寫和接納與承諾訓(xùn)練的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②病情嚴(yán)重?zé)o法配合調(diào)查者或既往有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者；③近3個月接受過心理治療；④因各種原因中途退出者。

通過拋硬幣的方法，將婦科腫瘤一病區(qū)和婦科腫瘤二病區(qū)分別設(shè)為對照組和觀察組，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)在兩個病區(qū)篩選研究對象。共納入82例患者，其中觀察組和對照組各41例，年齡33～71歲，平均（53.04±8.34）歲。對照組年齡（53.71±8.14）歲，觀察組年齡（52.37±8.58）歲。兩組患者年齡、職業(yè)、婚姻狀況、疾病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較n（%）

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。入院后，護(hù)士以熱情、親切的態(tài)度向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、管床醫(yī)生等；為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫暖的治療環(huán)境，幫助患者盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境；護(hù)士運(yùn)用心理學(xué)相關(guān)技巧，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者講解疾病相關(guān)知識，講解各項(xiàng)操作的目的及注意事項(xiàng)；評估患者情緒狀態(tài)，及時疏導(dǎo)患者心理痛苦問題。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展接納與承諾療法的團(tuán)體心理干預(yù)。由2名接受過ACT培訓(xùn)課程的國家二級心理治療師、2名婦科腫瘤的主任醫(yī)師、2名婦科腫瘤護(hù)士長和2名主管護(hù)師共同討論，再結(jié)合宮頸癌患者的心理需求，制定具體的干預(yù)方案，進(jìn)行小范圍的預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定最終的實(shí)施方案和模塊。干預(yù)方案遵循接納現(xiàn)實(shí)、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為景、明確核心價值及承諾行動6大核心過程，具體干預(yù)內(nèi)容見表2。具體實(shí)施以2名國家二級心理治療師為主和2名高年資主管護(hù)師為輔共同完成。課程分8次完成，每周2次，時間為每周二、五下午，每次治療45～60 min。實(shí)施者根據(jù)患者實(shí)際住院情況對患者實(shí)行課堂講解與課后練習(xí)相結(jié)合的方式進(jìn)行。住院期間患者在科室心理減壓室進(jìn)行團(tuán)體接納與承諾課程學(xué)習(xí)，未完成當(dāng)次課程者，個別進(jìn)行補(bǔ)課，出院期間通過微信群給患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課，發(fā)放相應(yīng)的音頻和視頻材料，及時收集患者的反饋意見，并給予解答，并布置家庭作業(yè)。

表2 宮頸癌患者接納與承諾療法干預(yù)方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中文版接納與行動問卷（AAQ-Ⅱ）： 在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后分別采用AAQ-Ⅱ進(jìn)行評價，該問卷由Bond等［12］于2011年研制，中國學(xué)者曹靜等［13］在2013年對其進(jìn)行了漢化，共7個條目，采用7點(diǎn)計(jì)分原則，“從未”～“總是”分別計(jì)1～7分，總分為7個條目得分總和，分?jǐn)?shù)越高代表經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，心理靈活性越差。量表信效度好，Cronbach’s α系數(shù)為0.88，重測信度0.80。

1.3.2 心理痛苦溫度計(jì)（DT）：干預(yù)前后分別用心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行評價，該量表形象地將模擬溫度計(jì)分為0～10 分，0分代表無痛苦，10分代表極度痛苦，得分越高，說明癌癥患者心理痛苦水平越高。NCCN 推薦DT的分界值為4分，其靈敏性為0.87和特異性為0.72，具有良好的信效度［14］。

1.3.3 癌癥患者生命質(zhì)量測定量表之宮頸癌量表（QLICP-CE），在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后分別用QLICP-CE評價宮頸癌患者的生存質(zhì)量。該量表由我國學(xué)者張曉磬等［15］研制，分為5個領(lǐng)域40個條目，其中軀體功能7個條目、心理功能12個條目、社會功能6個條目、共性癥狀和副作用7個條目、特異模塊8個條目，每個條目采用5級計(jì)分法，即：一點(diǎn)也不，有一點(diǎn)，有些，相當(dāng)，非常，分別計(jì)分為 1，2，3，4，5 分，若為逆向條目，用6減去該條目原始得分即為該條目的得分，得分越高者，生存質(zhì)量越好。該量表的重測信度為 0.95，Cronbach'sα系數(shù)為0.68，具有良好的信效度。

1.3.4 資料收集方法：兩組患者均在入院當(dāng)天和干預(yù)結(jié)束當(dāng)天發(fā)放問卷， 問卷包括患者一般資料、AAQ-Ⅱ、心理痛苦溫度計(jì)及QLICP-CE。研究者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者講解研究的目的及意義，填寫要求及注意事項(xiàng)，取得患者的同意，由患者自行填問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回并檢查，如有遺漏項(xiàng)目，當(dāng)場補(bǔ)齊。發(fā)放問卷164份，有效回收問卷164份，有效回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較

干預(yù)前，兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組AAQ-Ⅱ得分均下降，且觀察組AAQ-Ⅱ得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較（） 分

表3 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較（） 分

t n P組別對照組觀察組41 41 1.411 4.960 0.166＜0.001 t P干預(yù)前33.75±4.52 32.60±5.59 0.716 0.478干預(yù)后31.75±4.45 25.25±3.57 5.099＜0.001

2.2 兩組患者DT得分比較

對照組干預(yù)前心理痛苦檢出率為82.93%（34/41），干預(yù)后檢出率為63.41%（26/41） ；觀察組干預(yù)前心理痛苦檢出率為75.61%（31/41），干預(yù)后檢出率為41.46%（17/41）。干預(yù)后觀察組的DT得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者DT得分比較（） 分

表4 兩組患者DT得分比較（） 分

n t P組別對照組觀察組41 41 0.922 4.370 0.359＜0.001 t P干預(yù)前6.12±2.71 5.56±2.87 0.909 0.366干預(yù)后5.61±2.30 3.05±2.30 5.039＜0.001

2.3 兩組患者QLICP-CE得分比較

干預(yù)前，兩組QLICP-CE總分和各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組的軀體功能、心理功能、社會功能、特異模塊維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者QLICP-CE得分比較（） 分

表5 兩組患者QLICP-CE得分比較（） 分

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間干預(yù)前例數(shù)41 41組別對照組觀察組t P干預(yù)后總分88.05±13.22 86.83±17.70 0.353 0.725 93.37±13.62 140.63±13.97*-15.512＜0.001對照組觀察組41 41 t P軀體功能14.90±5.57 14.49±6.65 0.306 0.760 16.51±5.27 26.05±5.84*-7.758＜0.001心理功能26.71±10.13 26.41±11.05 0.125 0.901 27.83±10.19 42.71±9.65*-6.790＜0.001社會功能13.17±5.29 12.66±5.18 0.443 0.659 14.93±5.21 24.15±3.02*-9.799＜0.001共性癥狀和副作用16.46±7.59 16.05±7.06 0.256 0.799 16.88±7.47 16.95±7.51-0.044 0.965特異模塊16.80±7.39 17.22±7.38-0.254 0.800 17.22±7.16 30.78±5.58*-9.563＜0.001

3 討論

宮頸癌嚴(yán)重危害著女性身心健康和生命安全，是當(dāng)今世界突出的健康問題之一。手術(shù)、放療及化療是治療宮頸癌的常見手段，但2/3 的宮頸癌患者初次就診時已處于中晚期（Ⅱb～Ⅳa） ，已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會，其主要治療手段為同步放化療［16］?；颊叱鲇趯Π┌Y的恐懼，對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的不確定感，再加上對死亡的恐懼，心理的彈性水平和適應(yīng)能力下降，容易產(chǎn)生心理痛苦，如擔(dān)憂、恐懼、焦慮、抑郁、失望、自責(zé)等。再加上放化療給患者帶來一系列生理不適癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏、疼痛等，患者不僅要承受治療帶來的生理上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且面臨著生殖系統(tǒng)的改變、精神壓力、性功能障礙甚至是喪失生命，壓抑、控制和回避給患者帶來情感上的內(nèi)耗，降低其心理彈性水平，加重了痛苦體驗(yàn)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指出，癌癥相關(guān)的心理痛苦危害非常大，它不僅會嚴(yán)重影響患者的治療依從性、治療效果，還會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、醫(yī)療資源過度的使用、病死率的增加［5］。還有研究表明，心理痛苦是自殺相關(guān)的重要變量［6］。Berlim等［7］研究發(fā)現(xiàn)，即使抑郁、絕望及其他與生存質(zhì)量相關(guān)的因素得到控制，心理痛苦與自殺的相關(guān)性依然存在。國外對于癌癥患者的心理痛苦問題相當(dāng)重視，早在2008年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）就指出：心理領(lǐng)域必須融入日常的癌癥護(hù)理。所以，對宮頸癌同步放化療患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，降低其經(jīng)驗(yàn)性回避水平，提高心理靈活性，減輕心理痛苦，提高生存質(zhì)量刻不容緩。

接納與承諾療法（ACT）是第三代行為療法中的三大治療理論之一，最早由Hayes提出和發(fā)展并首次應(yīng)用于臨床［17］，認(rèn)為癥狀與情境的聯(lián)結(jié)有關(guān)，而心理事件是個體與情境之間一系列互動的結(jié)果［18］。ACT是以心理靈活性為核心的新型心理干預(yù)方法，通過正念練習(xí)、價值觀澄清、隱喻等靈活多樣的治療方法，幫助個體調(diào)整心理結(jié)構(gòu)，使其對周圍環(huán)境建立無防御的態(tài)度，接納無法避免的痛苦，減少因壓抑、控制和經(jīng)驗(yàn)性回避帶來的情感內(nèi)耗與痛苦體驗(yàn)，提高心理靈活性，最終使病人采取與價值觀一致的行動［19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者經(jīng)驗(yàn)性回避程度明顯低于干預(yù)前，也低于對照組（P＜0.01），顯著提高了患者的心理靈活性。宮頸癌患者基于自己的生活經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為自己得了不治之癥，一般采取回避、壓抑、否認(rèn)的態(tài)度，認(rèn)知和現(xiàn)實(shí)的差距導(dǎo)致痛苦。干預(yù)過程中，通過采用團(tuán)體干預(yù)方法，利用團(tuán)體間的互動、游戲、分享幫助患者建立良好的互助關(guān)系，促進(jìn)患者得到愛與歸屬感需要的滿足，從而提高患者的心理健康水平。通過“兩座山隱喻”讓患者明白患病是一件很正常的事情，疾病和痛苦是生命的一部分，不要回避；通過邀請治療成功的宮頸癌患者現(xiàn)身說法，鼓勵患者積極面對未來；再通過引入天空和云彩的隱喻讓患者覺察自我，認(rèn)識自我，擺脫概念化自我的思維束縛，澄清價值觀，采取符合價值觀的行為。同時，幫助患者制定治療、康復(fù)、生活等具體目標(biāo)和計(jì)劃，重新開創(chuàng)美好人生，從而減輕患者的心理痛苦［20］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，觀察組心理痛苦檢出率由75.61%將至41.46%，低于對照組，DT得分也明顯降低（P＜0.01）。

經(jīng)過團(tuán)體接納與承諾療法的心理干預(yù)后，觀察組的軀體功能、心理功能、社會功能、特異模塊維度得分及QLICP-CE總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示ACT可以提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外的一些研究［21-24］將ACT分別應(yīng)用于癌癥、慢性疼痛及糖尿病患者的研究中，有效緩解了患者負(fù)面情緒，提高了患者的生活質(zhì)量。處于放化療期的宮頸癌患者，因?yàn)榧膊『椭委煂?dǎo)致的軀體功能障礙、心理痛苦、社會功能及生活方式均發(fā)生了重大改變，往往擔(dān)心別人用異樣的眼光看待自己，因發(fā)病部位的特殊性而影響婚姻關(guān)系，因放化療產(chǎn)生的毒副作用產(chǎn)生恐懼感，影響患者的治療依從性，生存質(zhì)量處于較低水平。本研究通過8次的團(tuán)體ACT干預(yù)，讓患者認(rèn)識到不良情緒與消極信念和自我認(rèn)識之間的關(guān)系，接受患病現(xiàn)實(shí)，轉(zhuǎn)變思維觀念，做出有價值的行為；同時患者在團(tuán)體活動上，認(rèn)識新的朋友，個體之間相互交往、觀察、體驗(yàn)、共鳴，在加上心理咨詢師的引導(dǎo)，共同促進(jìn)新的價值觀形成，并承諾做出有價值的行動，主動配合治療護(hù)理；再通過合理的健康教育、義工活動、家庭及社會支持、適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕⒃鲞M(jìn)社會交往，順利完成治療，提高生存質(zhì)量，早日回歸社會和家庭。

綜上所述，對宮頸癌同步放化療患者實(shí)施團(tuán)體ACT干預(yù)，可以顯著降低經(jīng)驗(yàn)性回避水平，提高心理靈活性，減輕心理痛苦程度，提高生存質(zhì)量。本研究也有一定局限性，存在單中心、樣本量較少的問題，缺乏對干預(yù)效果的后續(xù)評價，下一步擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行多病種、多中心的前瞻性研究，對ACT的實(shí)際效果進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。