周建平， 陳芙蓉， 毛丹旦， 莊 姬， 薄 靜， 江秋丹，周舒燕， 程海鷹， 陳 旦

（1. 浙江省寧波市中醫(yī)院 護理部， 浙江 寧波， 315012；2. 浙江省寧波市中醫(yī)院 腎病科， 浙江 寧波， 315012；3. 浙江省寧波市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 浙江 寧波， 315012；4. 浙江省寧波市中醫(yī)院 綜合治療室， 浙江 寧波， 315012）

據(jù)報道我國糖尿病患病率已從1980年的0.67%飆升到2013年的10.4%，且呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，其中約20%～40%的糖尿患者合并糖尿病腎病。糖尿病腎病診療的關(guān)鍵在于早期診斷及防治，一旦進入臨床蛋白尿期，腎損害則難以逆轉(zhuǎn)。糖尿病腎病已成為慢性腎?。–KD）和終末期腎?。‥SRD）的主要原因，嚴重影響患者生存率及生活質(zhì)量［1］，探討延緩早期糖尿病腎病進展已成為刻不容緩的重大公共衛(wèi)生問題。延續(xù)性護理始于20世紀40年代，其護理模式在美國等發(fā)達國家較為成熟。研究顯示延續(xù)性護理能夠顯著降低早期糖尿病腎病進展為ESRD；對護理結(jié)局具有積極的影響，如改善患者滿意度，提升疾病知曉率進一步幫助患者控制血糖水平［2］。目前國內(nèi)糖尿病腎病延續(xù)性護理主要針對終末期患者［3-4］，尚少見其在早期糖尿病腎病疾病進展中的研究報道。本研究前期調(diào)研也顯示，早期糖尿病腎病患者自我管理水平明顯低于糖尿病患者，自我管理水平低可能是導(dǎo)致早期糖尿病腎病疾病進展的重要因素，基于以上背景，本項目采用強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式對早期糖尿病腎病患者實施了干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)樣本量計算公式

以本研究對象的糖化血紅蛋白作為觀測的結(jié)局指標，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，干預(yù)3個月后對照組的糖化血紅蛋白均數(shù)為（8.09±1.36）%，干預(yù)后實驗組糖化血紅蛋白下降1.33，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%。根據(jù)樣本量計算公式n1=n2=22，按照20%的脫落標準，最后樣本量為n=54。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（編號：AF/SG-0110.1120191204006）.

選擇2020年9月—2021年9月在某三級甲等醫(yī)院公開招募的患者54例，納入標準： 符合糖尿病的診斷標準：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的 2 型糖尿病診斷標準進行診斷［1］；②符合早期糖尿病腎病的診斷標準，糖尿病腎病疾病診斷為III期：選用2007年美國腎臟病基金會（NKF）發(fā)布的《腎臟病、透析臨床實踐指南》：排除其他原因（24h內(nèi)運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭）所致糖尿病腎病，連續(xù)3次檢查中2次尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）明顯升髙（30～300 mg/g）［5］；18歲～75歲，本人或家屬能夠使用智能手機，患者知情同意。排除標準：①1型糖尿病或其他原因?qū)е碌难撬缴?，合并嚴重感染、心腦血管疾病、電解質(zhì)紊亂、肝功能障礙；②其他因素導(dǎo)致的腎臟功能損傷；精神障礙；認知功能障礙；③智力障礙；有酒精或者藥物依賴者；④需長期服用激素治療的患者；糖尿病酮癥酸中毒病史者；⑤參加其他臨床研究者。剔除標準：①失訪；②患者及家屬依從性差。

1.2 方法

采用簡單數(shù)字表法將符合納入標準的研究對象隨機分為對照組和觀察組，各27例。兩組患者均接受一致的中西醫(yī)結(jié)合門診治療，其中對照組采用常規(guī)院外護理措施，由主要研究者在入組當日為患者分發(fā)院外指導(dǎo)卡，并常規(guī)講解服藥、功能鍛煉、飲食、并發(fā)癥預(yù)防及復(fù)查等注意事項，且在出院 4 周、8 周、12 周進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容與入組當日一致，并提醒患者及時復(fù)診。觀察組在入組當日即采用針對性延續(xù)性護理措施。

1.2.1 成立院外延續(xù)性護理小組： 成立多學(xué)科延續(xù)性護理團隊，由1名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師，1名護理部主任，1名內(nèi)分泌護士長，1名腎內(nèi)科護士長，2名糖尿病?？谱o士及2名新入職護理研究生，1名腎內(nèi)科護士，1名營養(yǎng)師，1名心理咨詢師組成，其中護理部主任負責(zé)協(xié)調(diào)各部門研究工作的統(tǒng)籌安排，醫(yī)師負責(zé)評估患者疾病診斷及治療，護士負責(zé)對患者進行早期糖尿病腎病疾病健康知識水平及自我管理等項目評估，并進行針對性的強化健康教育干預(yù)指導(dǎo)。在干預(yù)實施前，對干預(yù)小組進行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證干預(yù)的順利實施，減少因干預(yù)者水平不一致而導(dǎo)致的偏倚。

1.2.2 延續(xù)性護理實施干預(yù)：入組患者被研究者隨機分配給各研究護士，由研究護士入組當天為患者建立早期糖尿病腎病患者健康知識水平評估檔案，該評估表由項目組前期文獻法及專家咨詢法結(jié)合研究目的構(gòu)建形成，包括早期糖尿病腎病生活方式（飲食16條、運動6條、戒煙3條、限酒2條、體質(zhì)量控制2條）、用藥管理（8條）、疾病癥狀及并發(fā)癥觀察（7條）、常用護理操作技巧（6條）、社會心理護理（5條）、復(fù)診管理（4條）六個方面59個問題，首次評估由經(jīng)過培訓(xùn)的研究團隊成員一對一的面對面溝通進行主觀評價，并根據(jù)評估結(jié)果及管理目標建立個體化的早期糖尿病腎病自我管理方案。為每名患者發(fā)放研究組編制的《早期糖尿病腎病患者健康指導(dǎo)手冊》，該手冊內(nèi)容與健康評估表所提的問題一致，圖文并茂，是對健康評估表的科普解釋，方便提升每位患者的自我管理依從性。該方案包括飲食指導(dǎo)如：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食：根據(jù)身高計算標準體質(zhì)量，結(jié)合勞動強度或BMI指數(shù)計算患者每日總熱量，其中總的碳水化合物控制在50%～65%，蛋白質(zhì)約0.8g/（kg·d），植物油每日不超過20 g；食鹽每日不超過5g，合并高尿酸血癥，建議患者低嘌呤飲食，少吃動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、菠菜、蘑菇、蘆筍、香腸、豆制品等含嘌呤高的食物等，指導(dǎo)患者如何進行食物交換。運動指導(dǎo)、戒煙酒、自我血糖監(jiān)測、堅持規(guī)律正確用藥、保持心理平衡及掌握疾病知識及相關(guān)自我護理技能等，同時給患者強化控制總熱量、降糖、降壓達標、平穩(wěn)降糖降壓、監(jiān)測血糖、血壓及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等理念等。

每名研究護士負責(zé)3名患者的健康教育干預(yù)指導(dǎo)，建立微信群，采用一對一及小組教育的溝通模式。由研究護士根據(jù)患者的健康教育知識水平制定每周的健康教育計劃，每日與患者在相對固定的時間保持微信、短信或者電話聯(lián)系，并要求患者或家屬每日在微信平臺上傳飲食圖片，運動及血糖血壓監(jiān)測記錄，每日根據(jù)評估表評估當天患者的健康教育知識水平及自我管理狀態(tài)，以確保進行針對性且循序漸進的強化健康教育指導(dǎo)，及時糾正患者不良或錯誤的行為或理念。強化生活方式干預(yù)為3個月，接下來3個月采用患者自我管理模式。

1.3 觀察指標

分別在干預(yù)前和干預(yù)6月時收集兩組患者資料。

1.3.1 患者一般資料： 年齡、性別、職業(yè)、生命體征、體重指數(shù)、糖尿病病程、用藥等采用項目組自制病例報告表進行收集。

1.3.2 生化指標：包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、常規(guī)血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25， P75）］表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，計量資料符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者干預(yù)前一般資料及各相關(guān)指標比較情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 干預(yù)前兩組患者基本資料及UACR、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及腎功能情況

2.2 干預(yù)6個月相關(guān)指標變化

干預(yù)6個月后，兩組患者各項指標較前均有下降趨勢，其中觀察組較對照組在收縮壓、UACR，血尿酸及糖化血紅蛋白指標中更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)6個月后兩組患者UACR、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及腎功能比較情況

3 討論

3.1 強化早期糖尿病腎病患者自我管理的延續(xù)性護理的意義與理論依據(jù)

早期糖尿病腎病是糖尿病腎病可逆的治療窗口期，主要表現(xiàn)為微量白蛋白尿，一旦進入臨床蛋白尿期，其進展至終末期腎臟病的速度是其他腎病的14倍，嚴重影響患者生命質(zhì)量，且治療困難。因此早期治療和管理糖尿病腎病尤為重要。自我管理的概念最早由Creer教授在20世紀70年代提出，應(yīng)用于兒童哮喘項目，目前廣泛應(yīng)用于慢性病管理中。研究顯示：建立良好的自我管理行為是實現(xiàn)糖尿病有效控制的關(guān)鍵［6］，能有效降低患者合并糖尿病腎病的風(fēng)險［7］，及早期糖尿病腎病的疾病進展［8］。自我管理倡導(dǎo)患者是治療的積極參與者，幫助患者在疾病治療過程中建立一種管理疾病癥狀、治療、心身改變及提高生活方式的能力。然而改變的過程不是一蹴而就的，是一個長期的，持續(xù)漸進同時也是一個艱難的過程。強化理論是美國著名心理學(xué)家和行為學(xué)家斯金納提出的，該理論認為人們會為了達成某種目的采取一定的行為作用于環(huán)境，當該行為對達成目的有利時，該行為就會重復(fù)出現(xiàn)，即可以通過強化操作維持某一行為［9-10］。目前尚少見強化自我管理模式在早期糖尿病腎病患者中的應(yīng)用，早期糖尿病腎病具有隱匿性，且尚不具備腎病科住院指證，患者多數(shù)居家且對疾病的知曉率低嚴重影響其自我管理能力。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的快速發(fā)展，相比傳統(tǒng)的隨訪管理，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理突破時間和空間的限制，使強化自我管理模式的延續(xù)性護理成為可能。

3.2 強化自我管理的延續(xù)性護理模式在早期糖尿病腎病中的應(yīng)用效果分析

3.2.1 強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能有效降低早期糖尿病腎病患者收縮壓：研究［11］發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高是早期糖尿病腎病患者的獨立的危險因素，高血壓可提高腎小球毛細血管血流阻力，促進系膜細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌多種細胞因子，引發(fā)系膜細胞體積增加，最終導(dǎo)致腎小球硬化［12］。本研究顯示干預(yù)后觀察組收縮壓低于對照組（P＜0.05），表明強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能夠降低患者收縮壓?？赡芘c本研究強化患者用藥依從性、積極控制患者BMI、戒煙及控鹽，指導(dǎo)患者血壓測量標準化并監(jiān)測血壓等自我管理行為和強化宣教患者血壓達標對腎臟具有保護功能等理念有關(guān)。

3.2.2 強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能有效降低早期糖尿病腎病患者血尿酸：既往研究顯示較高水平的血尿酸是2型糖尿病患者蛋白尿的獨立預(yù)測因子［13］，高尿酸血癥與糖尿病腎病的存在、發(fā)展及糖尿病病人全因死亡率密切相關(guān)［14］。動物實驗顯示降低血尿酸可改善高尿酸血癥小鼠的腎功能，蛋白尿排泄和腎小管間質(zhì)損害［15］。本研究顯示干預(yù)后觀察組血尿酸低于對照組（P＜0.05），表明強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能夠降低患者血尿酸，可能與本研究對患者實施非嘌呤的控制熱量的飲食指導(dǎo)有關(guān)，膳食因素是影響高尿素血癥發(fā)生的重要因素，非嘌呤飲食為主的控制熱量可能通過改善胰島素抵抗來降低血尿酸水平［16］。此外，本研究通過強化患者自我管理能力，幫助患者形成良好的運動習(xí)慣，也是導(dǎo)致血尿酸降低的重要因素［17］。

3.2.3 強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能有效降低早期糖尿病腎病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白：血糖控制與糖尿病并發(fā)癥及死亡率關(guān)系密切，空腹血糖及糖化血紅蛋白是常用的血糖控制評價指標，糖化血紅蛋白是血紅蛋白、葡萄糖緩慢而連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，一旦產(chǎn)生就不會分解，也不會受到暫時血糖升高的影響，可以反映過去2～3 個月的平均血糖水平，越來越多的研究顯示糖化血紅蛋白水平越高，其并發(fā)癥越明顯［18-19］。本研究顯示干預(yù)后觀察組空腹血糖及糖化血紅蛋白低于對照組（P＜0.05），表明強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能夠降低患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，與蔣云雯等［20］的研究一致，運用綜合管理模式建立多學(xué)科團隊，為患者提供實時動態(tài)、個體化及連續(xù)性的護理能有效降低糖尿病患者的血糖達標率。

3.2.4 強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能有效降低早期糖尿病腎病患者UACR：目前臨床對于中晚期糖尿病腎病尚缺乏有效的治療方案，早期診斷及干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵，但是由于早期糖尿病腎病癥狀不典型，因此患者容易漏診，并且患者對糖尿病腎病的飲食管理沒有概念。本研究通過早期篩查和疾病管理，并強化患者糖尿病的自我管理行為，及時為患者提供優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食指導(dǎo)，復(fù)診時密切監(jiān)測UACR［21］，讓患者不僅了解自我管理本身的重要性，還讓患者了解自我管理各項指標監(jiān)測的意義，讓患者知其然知其所以然，以主人翁的姿態(tài)主動積極參與疾病管理，提高其自我管理能力。本研究顯示干預(yù)后觀察組UACR低于對照組（P＜0.05），表明強化患者自我管理的延續(xù)性護理模式能夠降低患者UACR。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。