楊 靜， 杜紅娣

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

跌倒是指由于突發(fā)的、不自主的體位改變而導致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或者外界暴力作用引起的跌倒［1］。在我國，跌倒事件位于各類護理（安全）不良事件的前3位，是65歲以上老年人首位傷害死因［2］。據報道，30%的65歲以上老年人每年至少跌倒1次，其中近一半會再次發(fā)生跌倒［3］，跌倒已成為老年人生活中最常見、最嚴重的問題之一。研究顯示，老年患者預防跌倒依從性普遍偏低，是跌倒發(fā)生的主要原因［4］。如何提高其預防跌倒依從性，是醫(yī)護人員目前亟待解決的問題?？缋碚撃Ｐ停═TM）又稱分階段轉變理論模式（SOC），是一個有目的的行為改變模型，其是在綜合多種理論的基礎上，形成的一個系統(tǒng)地研究個體行為改變的方法，能夠幫助人們改變不健康行為，最終培養(yǎng)相應的健康行為［5］。本研究將跨理論模型應用于老年患者預防跌倒的行為干預中，并評價其干預效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2017年6月—2018年6月北京某三級甲等綜合醫(yī)院老年病房住院患者。納入標準：①年齡≥65歲；②住院時間≥14 d；③本人知情同意，自愿參加且日常交流正常者。排除標準：①合并眩暈癥的患者；②長期臥床完全不能自理患者；③患有精神疾病、認知及言語障礙；④合并心臟、肺、肝臟、腎臟等嚴重軀體疾??；⑤中途退出或失訪的患者。

最終納入有效病例231例。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組116例，男 70例，女46例；年齡 65～85歲，平均（75.32±4.14）歲；文化程度：文盲14例、小學26例、初中42例、高中22例、大專以上12例；生活自理能力：完全自理40例、部分自理76例；居住情況：有人陪伴82例、獨居34例；入院診斷合并慢性疾病種類：≤2種43例、3～4種60例、≥5種13例；跌倒次數：1次22例、2次10例、≥3次4例、無80例；根據Morse跌倒評估量表（MFS）［6］分級：輕度風險28例、中度風險53例、高度風險35例。觀察組115例，男70例、女45例；年齡65～85歲，平均（74.23±4.84）歲；文化程度：文盲15例、小學25例、初中41例、高中21例、大學專以上13例；生活自理能力：完全自理39例、部分自理76例；居住情況：有人陪伴81例、獨居34例；入院診斷合并慢性疾病種類：≤2種45例、3～4種57例、≥5種13例；跌倒次數：1次20例、2次10例、≥3次4例、無81例；根據MFS分級：輕度風險29例、中度風險51例、高度風險35例。兩組老年患者的性別、年齡、文化程度、生活自理能力、居住情況、合并慢性病種類、跌倒史、MFS分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。說明研究目的后，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)預防跌倒的相關指導。入院時給予老年患者一對一安全宣教，講解預防跌倒注意事項并讓患者簽字，填寫我院防范患者跌倒（墜床）評估記錄表，每周評估1次、發(fā)放預防跌倒健康手冊，向患者講解呼叫器的使用、助行器的使用等，出院時根據患者病情給予居家相關跌倒預防安全宣教，提醒患者按時門診隨診。

觀察組在對照組干預的基礎上，實施基于跨理論模型的行為干預。

1.2.1 成立跨理論模型研究小組

由8名成員組成，包括老年病房副主任醫(yī)師1名，老年病房護士長1名，老年病房主管護師2名，老年病房護師及護士各2名，護士長擔任組長。其中老年病房副主任醫(yī)師及護士長負責制定基于跨理論模型下老年患者預防跌倒依從性的干預計劃，并在整個干預過程中承擔答疑解惑的角色，其他成員負責對患者從住院到出院6個月末的動態(tài)追蹤，完成各階段評估，給予相應干預指導及效果評價。干預前組織成員學習TTM理論的概念及應用方法、預防跌倒依從性的相關措施、各評價量表的評估方法，組員均參加培訓并通過考核。

1.2.2 跨理論模型行為干預的實施

跨理論模型行為干預的實施是要將患者的行為改變分為5個階段，分別是前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段［7］。依據跨理論模型［8］中每個階段不同的行為變化意圖與特征進行分期：①前意向階段：個體尚未意識到自己行為的問題點，不想做出改變。②意向階段：個體意識到問題的存在，在未來6個月想要有改變。③準備階段：個體開始計劃，已試圖進行行為改變或一些階段性的行為變化已經出現(xiàn)。④行動階段：個體在6個月內已經出現(xiàn)了顯著的行為變化，尚未穩(wěn)定。⑤維持階段：個體行為改變已經持續(xù)6個月以上，行為改變已變成一種習慣。本研究結合該模型對老年患者進行提高預防跌倒依從性干預措施。

1.2.2.1 前意向階段：處于此階段的老年患者對跌倒的危害尚無認識，此階段的行為干預重點是喚醒老年患者對預防跌倒重要性的認知。老年患者入院時，責任護士與老年患者進行一對一的預防跌倒安全宣教，15 min/次，發(fā)放預防跌倒教育手冊，并在住院第1周反復監(jiān)督患者行為［9］，隔2 d進行1次。每周利用20min在病區(qū)內分享與其他病患交流的經驗，通過播放短片及專題講座等方式介紹發(fā)生跌倒的高危人群、高危地點、高危因素、發(fā)生危險的場景模擬及如何正確應對等，使其了解老年患者跌倒的嚴重性，并逐漸意識到預防跌倒的重要性。

1.2.2.2 意向階段：這個階段的患者對跌倒的危害有一定認識，意識到其危險性及所造成的不良后果，并打算在6個月之內做出預防跌倒行為改變。此階段可采用跨理論模型中的環(huán)境再評估、自我再評價方法。環(huán)境再評價方面，責任護士與患者討論在其跌倒后對自身健康及對生活產生的影響、醫(yī)療費用對家庭產生的影響以及跌倒會加重原有疾病的程度。家屬及陪同人員講述患者跌倒后所產生的嚴重后果，進而激發(fā)患者預防跌倒意識的增強。采用訪談2次/周，15 min/次。自我在評價方面，請有跌倒史的患者講解跌倒后自己生活方式較往常有哪些不同，假如沒有發(fā)生跌倒，自己的生活又應該是怎樣的。讓患者意識到跌倒所帶來的嚴重后果及生活質量的下降，并意識到跌倒是可以預防的。此階段注意在溝通過程中建立互相信任的護患關系。

1.2.2.3 準備階段：此階段患者已準備改變自己的行為，制定出預防跌倒行為計劃，并在1個月內實施行動。該階段需要與患者、照護者共同制訂階段目標并實施長期治療的計劃。播放預防跌倒健康行為的益處和障礙的情景動畫［10］，動畫包括下床活動三部曲、環(huán)境注意、藥物注意，使用助行器注意等情景，配有講解及音樂背景，播放時間安排在每天上午 11：00—11：15、下午 17：00—17：15，持續(xù)播放7 d。將該視頻發(fā)送至患者及照護者手機中，幫助患者鞏固預防跌倒的方法，進而提高患者預防跌倒的依從性。通過建立老年互助幫扶小組，讓處于行動期和維持期的患者分享經驗，從而強化患者改變行為的承諾。

1.2.2.4 行動階段：該階段應側重于觀察患者預防跌倒依從性和實施有效性，幫助患者找到問題解決的最佳方法。對患者的行為進行評估，1次/周，后一周找出前一周在預防跌倒中未做到的或被患者忽略的內容，有針對性地加以監(jiān)管并進行指導，根據其依從性高低決定予以強化宣教的督促頻次。對于依從性高的患者給予肯定，對于依從性低的患者，鼓勵其說出自己的方法，從中找出改變過程中遇到的問題及瓶頸，通過談話的方式固化正確的預防跌倒行為，并引導其向正確的方向改正。護士根據患者的依從性，在醒目位置懸掛“防跌倒”標識、調整巡視時間，如患者起床時、如廁時、下床活動時、夜間等。通常選擇干預后1周評估，其余患者每月2次電話隨訪，了解進展。

1.2.2.5 維持階段：此階段患者正確預防跌倒已達6個月以上，患者具備預防跌倒的自我效能，及預防跌倒的自覺行為，此時應對患者目前所取得的成就進行肯定。發(fā)動其家屬、親友加強日常監(jiān)督保持穩(wěn)定性并強化預防跌倒行為。如有退化現(xiàn)象，要及時幫助患者認識到這種情況，找出退化原因，并針對此原因采取相應有效措施。接下來對患者進行每月1次，連續(xù)6個月的跟蹤電話訪問。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末患者預防跌倒自我效能得分、行為改變階段的病例數、預防跌倒依從性得分、患者跌倒次數。

1.3.1 患者預防跌倒自我效能

采用跌倒效能量表（MFES）評估，該量表中文版由郝燕萍等［11］修訂，Cronbach’s α 系數為0.977，用于測定老年人進行日?；顒訒r不發(fā)生跌倒的自信程度。該量表由14個條目組成，前9項屬于室內活動，后5項屬于室外活動，每項0～10分。0分表示沒有信心，5分表示一般信心，10分表示信心十足，總測試時間僅為5～10min。各項分數的累計平均分為最后得分。0～4分表示跌倒效能低下，5～9分表示跌倒效能中等，10分表示預防跌倒信心十足，總分越高說明患者跌倒自我效能越高。

1.3.2 老年患者預防跌倒依從性

采用研究小組自行設計的老年患者預防跌倒依從性調查表，包括10個條目，內容包括衣物穿著、室內環(huán)境、物品擺放、外出陪伴、下床牢記三部曲［12］、主動尋求幫助、正確使用助行器等，采用3級評分法，完全不依從、部分依從、完全依從分別賦值1～3分，得分越高說明患者依從性越好。該量表參考大量相關文獻［13-16］經過反復修改完成后，邀請了老年護理?？祁I域的6位跌倒預防專家進行評議，最后調查表的內容效度指數（CVI）為0.862，對30名老年患者進行預實驗，調查表Cronbach’s α信度系數為0.813。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同干預時間點跌倒預防自我效能得分比較

干預前兩組患者MFES量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.241，P=0.226）。干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組患者MFES量表得分均高于對照組（t=2.348，P=0.023；t=3.592，P=0.002； 7.036；t=0.002，P＜0.001），且觀察組隨著干預時間的延長自我效能得分逐漸增加（F=4.953，P＜0.001）， 見表1。

表1 兩組患者不同干預時間點跌倒預防自我效能得分比較（） 分

表1 兩組患者不同干預時間點跌倒預防自我效能得分比較（） 分

組別觀察組對照組n 自我效能得分F P 115 116 4.953 0.501＜0.001 0.612 t P干預前4.73±1.28 4.64±1.24 0.241 0.226干預后1個月末5.64±1.31 4.73±1.27 2.348 0.023干預后3個月末6.57±1.53 4.79±1.29 3.592 0.002干預后6個月末7.78±2.02 4.86±1.31 7.036＜0.001

2.2 兩組患者不同干預時間點跨理論模型各階段人數比較

干預前兩組患者各階段人數比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.319，P=0.732）。干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組的行為改變趨勢優(yōu)于對照組（Z=6.032，P=0.007； Z=9.261，P＜0.001； Z=16.137，P＜0.001），觀察5個階段患者人數的動態(tài)變化，見表2。

表2 兩組患者不同干預時間點跨理論模型各階段人數比較

2.3 兩組患者不同干預時間點預防跌倒依從性得分比較

干預前兩組患者預防跌倒依從性得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.253，P=0.216）。干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組的預防跌倒依從性得分均優(yōu)于對照組（t=4.052， P=0.001；t=6.971，P＜0.001；t=8.105，P＜0.001）；觀察組隨著干預時間的延長，患者預防跌倒依從性得分逐漸增加（F=9.975，P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者不同干預時間點預防跌倒依從性得分比較（） 分

表3 兩組患者不同干預時間點預防跌倒依從性得分比較（） 分

組別觀察組對照組n 預防跌倒依從性得分F P 115 116 9.975 1.532＜0.001 0.221 t P干預前16.24±4.84 15.72±4.33 0.253 0.216干預后1個月末20.53±5.67 16.65±5.84 4.052 0.001干預后3個月末25.28±6.14 17.27±5.62 6.971＜0.001干預后6個月末27.15±6.89 17.76±4.26 8.105＜0.001

2.4 兩組患者不同干預時間點發(fā)生跌倒次數的比較

干預前、干預后1個月末兩組患者跌倒次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.041，P=1.135；χ2=0.612，P=0.369），干預后3個月末、干預后6個月末觀察組跌倒次數明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.930，P=0.023；χ2=13.870，P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者不同干預時間點發(fā)生跌倒次數的比較［n（%）］

3 討論

3.1 基于跨理論模型的行為干預可以提高老年患者預防跌倒自我效能水平

自我效能是人們成功地實施和完成某個行為目標或應對某種困難情境能力的信念［17］。本研究結果顯示，干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組的自我效能得分均高于對照組（t=2.348，P=0.023；t=3.592，P=0.002； 7.036；t=0.002，P＜0.001），觀察組隨著干預時間的延長自我效能得分逐漸增加（F=4.953，P＜0.001），與井翠等［18］研究結果相一致。說明基于跨理論模型的行為干預可有效提高老年患者預防跌倒自我效能水平。究其原因，自我效能貫穿于整個認知過程和變化階段，是行為干預的核心［8］。在行為干預過程中，自我再評價和環(huán)境再評價讓患者意識到跌倒對自身健康、生活及家庭帶來的負面影響和嚴重后果，使其增強預防跌倒的意識，提高其自我效能；強化管理、刺激控制和社會解放，幫助患者付諸行動，排除不利于行為改變的因素，讓患者感受到家人及良好的社會支持，并肯定患者的行為轉變，使其最終成為一種習慣。

3.2 基于跨理論模型的行為干預可以促進老年患者預防跌倒的行為轉變

跨理論模型更尊重患者的客觀事實，該理論指出，個體的行為變化是一個連續(xù)的改變過程而非單一事件，是從一個階段傳遞到另一個階段并動態(tài)發(fā)展變化的過程。定期觀看預防跌倒的影像短片、經常參加預防跌倒講座對老年患者跌倒事件的發(fā)生次數有很重要的影響。干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組的行為改變趨勢均優(yōu)于對照組（Z=6.032，P=0.007； Z=9.261，P＜0.001； Z=16.137，P＜0.001），說明跨理論模型行為干預可以有效地促進老年患者預防跌倒的行為向高階段發(fā)展，與杜文婷等［19］研究結果相類似。究其原因，可能與本研究跨理論模型行為干預能夠準確劃分老年患者預防跌倒所處階段，針對每位老年患者的不同需求和不同特點，對不同行為變化階段的老年患者給予有效地行為干預有關。對于仍處于前意向及意向階段的患者增加行為干預的次數，反復為其講解跌倒后有可能引發(fā)的一系列癥狀和疾病，促使其利用自身的判斷力權衡利弊關系，主動增強預防跌倒依從性。而對照組僅在入院及出院時給予預防跌倒安全健康宣教并發(fā)放手冊，在缺乏日常監(jiān)督和引導的情況下容易使患者對預防跌倒的重要性認識不足，導致干預前到干預6個月后處于行為階段和維持階段的患者數量并未有明顯變化。

3.3 基于跨理論模型的行為干預可以有效提高老年患者的預防跌倒依從性

本研究顯示，干預后1個月末、干預后3個月末、干預后6個月末觀察組的預防跌倒依從性得分均高于對照組（t=4.052， P=0.001；t=6.971，P＜0.001；t=8.105，P＜0.001）；觀察組隨著干預時間的延長，患者預防跌倒依從性得分逐漸增加（F=9.975，P＜0.001），說明跨理論模型的行為干預增強了老年患者預防跌倒的意愿，促使其行為改變，從而提高了依從性，與周瑩瑩等［20］研究結果相類似?？缋碚撃Ｐ透⒅鼗颊叩膭討B(tài)變化并給予分階段測評，循序漸進，根據患者的不同需求進行恰當干預，并及時追蹤患者出院后的預防跌倒情況，螺旋式提高老年患者預防跌倒依從性。對于依從性低的患者增加干預次數，講解預防跌倒的有效方法，囑患者改變體位動作要緩慢、活動時不拿重物、晚上可使用床旁坐便器、上下樓時扶樓梯扶手等，強調跌倒的不良后果，促使其主動預防跌倒。

3.4 基于跨理論模型的行為干預可以降低老年患者的跌倒發(fā)生次數

本研究結果顯示，觀察組干預后3個月末、干預后6個月末跌倒發(fā)生次數與對照組的比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.930，P=0.023；χ2=13.870，P＜0.001），而觀察組干預后1個月末跌倒發(fā)生次數與對照組無統(tǒng)計學意義（χ2=0.612，P=0.369），可能與干預時間較短，患者尚未有行為改變有關，這與周晶亮［13］、邢桃紅等［13-14］研究結果一致，說明基于跨理論模型的行為干預可有效降低老年患者的跌倒發(fā)生次數。究其原因，患者對預防跌倒的依從性是有效降低跌倒不良事件發(fā)生的基礎，對老年患者進行基于跨理論模型的行為干預，是從入院到出院后連續(xù)動態(tài)的追蹤，幫助了患者對身體功能和行動能力的正確評估，強化了患者對跌倒風險的認知水平，使其時刻保持預防跌倒的意識，保障了預防跌倒依從性的有效提升，有助于降低跌倒的發(fā)生次數。另外，基于跨理論模型的行為干預鼓勵家屬積極地參與到患者跌倒預防中，在健康行為干預中，家屬由于對患者的生活習慣和認知能力更熟悉，故能夠有效發(fā)揮對患者預防跌倒依從性的監(jiān)管，在醫(yī)生、護士、家屬三方的共同努力下，促進了患者預防跌倒的行為改變，最終降低了老年患者跌倒發(fā)生次數。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。