季聰穎

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 外科換藥室， 北京， 100730）

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率呈明顯上升趨勢，據(jù)估計，全球每20s就有1例糖尿病患者截肢，85%以上的糖尿病患者截肢起因于糖尿病足（DF）［1］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會［2］的最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2015年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4.15億（約占全世界成年人口的8.3%），且預(yù)測至2040年將迅速上升至6.42億。糖尿病患者并發(fā)DF的幾率約為25%（高達(dá)80%的患者可合并感染），DF患者的截肢率約占糖尿病患者總截肢率的85%，DF所致的糖尿病患者5年內(nèi)死亡率高達(dá)43%～55%。我國目前有超過1億糖尿病患者，是全世界糖尿病患者數(shù)最多的國家［3］。DF不僅會對糖尿病患者的生活及身心健康造成嚴(yán)重影響，還會加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。據(jù)相關(guān)調(diào)查，國內(nèi)的14所三甲醫(yī)院在2004年住院的糖尿病患者平均住院費用中，DF患者是同期糖尿病患者的4倍［4］。BouIton等［5］研究提示，對DF患者的早期干預(yù)可以有效減少費用，使患者受益。相關(guān)研究［6］表明，50%的DF患者可通過有效的干預(yù)措施避免截肢或足潰瘍，而早期識別DF高風(fēng)險因素是預(yù)防的關(guān)鍵，有助于及早加強(qiáng)高?；颊叩淖悴孔o(hù)理。此外，成立專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊對高危糖尿病患者進(jìn)行有目的、有計劃地個體化全面護(hù)理干預(yù)，也能有效避免DF的發(fā)生。

1 DF的相關(guān)危險因素

研究［7］表明，發(fā)生DF潰瘍的高風(fēng)險組是低風(fēng)險組患者的34倍，而截肢的可能性高風(fēng)險組比低風(fēng)險組高17倍。黃杰微等［8］對580例糖尿病患者按照DF護(hù)理單進(jìn)行篩查，其中有DF危險因素的患者328例，相關(guān)的危險因素包括：足部感覺異常（疼痛、麻木、瘙癢）、穿的鞋或者襪子不合腳、趾甲異常（增厚、過長、嵌甲、灰甲）最為常見。有學(xué)者對284例DF患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在血糖控制差、病程長、50歲以上的糖尿病患者中DF發(fā)生率較高，常有誘因及病原菌感染［9］。相關(guān)研究［10］表明，DF的風(fēng)險因素包括血管病變、周圍性神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)活動受限、足部異常壓力、足部畸形、小的傷口等。臨床通過采取足部分級管理，早期識別糖尿病高危足，可以有效降低足潰瘍的發(fā)生率及截肢率，通過對高危因素分級系統(tǒng)進(jìn)行三級分級管理，可有效使糖尿病患者的高危足向中、低危足轉(zhuǎn)變［11-12］?？偟母爬―F的危險因素主要有：足部潰瘍史、周圍神經(jīng)病變、截肢史、足部畸形、糖尿病腎?。ㄌ貏e是透析患者）、下肢血管病變、血糖控制不佳、糖化血紅蛋白異常、視覺障礙、吸煙、獨居者、足部自我護(hù)理欠缺等［13］。

2 預(yù)防措施

2.1 定期檢查和評估潰瘍足風(fēng)險

糖尿病患者中對于有PAD和LOPS的，則需要進(jìn)行全面檢查，包括：①病史：詢問患者是否有足潰瘍史、觀察是否有下肢截肢史、既往對足部相關(guān)知識的了解情況、社交情況、經(jīng)濟(jì)收入及有無衛(wèi)生保障服務(wù)情況、是否有足部疼痛（休息或活動時）或跛行、麻木等。②血管狀態(tài)：觸摸足背動脈及脛后動脈搏動。③皮膚：觸感皮膚的溫度，評估皮膚的顏色、腫脹、胼胝及是否有潰瘍前期病變。④關(guān)節(jié)：檢查足部是否有畸形（如錘狀趾或爪形趾），異常的關(guān)節(jié)受限或骨突。檢查其雙腳時，患者應(yīng)分別取站立及平躺體位。⑤即使患者顯示足部感覺良好，也要再次評估其有無LOPS?？墒褂脡毫τX：10 g尼龍絲；震動覺：128 Hz音叉；或者食指指尖輕觸患者腳尖1～2 s，來了解患者是否正常反應(yīng)，LOPS通常是由糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變引起的。如果確定存在LOPS，則需要更進(jìn)一步檢查及詳細(xì)了解病史來確認(rèn)原因及評估預(yù)后情況。⑥鞋：查看患者鞋子是否合腳、鞋墊有無異常（有的患者因鞋墊異常致局部壓力高引起破損）。⑦足部衛(wèi)生：洗腳、正確修剪趾甲，注意襪子衛(wèi)生或淺表感染。⑧自我護(hù)理缺陷：有部分患者身體受限（如視力欠佳、肥胖等）。⑨足部護(hù)理知識。檢查后，按照IWGDF危險分級系統(tǒng)對糖尿病患者進(jìn)行足部潰瘍風(fēng)險分級（見表1），并評估高風(fēng)險足潰瘍的部位（見圖1），進(jìn)而對足部管理及預(yù)防篩查的頻率進(jìn)行有效指導(dǎo)［14］。

表1 2019 IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng)和相應(yīng)的足部篩查頻率

圖1 DF潰瘍好高風(fēng)險部位

2.2 健康宣教

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者缺乏糖尿病相關(guān)知識，截肢的危險性可增加3.2倍［15］。調(diào)查多因素分析顯示，護(hù)士是否接受過糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)、有無相關(guān)護(hù)理經(jīng)歷是其DF相關(guān)認(rèn)知情況的重要因素，所以提高醫(yī)務(wù)人員對DF的關(guān)注度和管理干預(yù)能力非常重要［16］。任命榮等［17］研究充分提示，臨床中對DF的防治重點主要在于強(qiáng)化對男性、高齡且文化程度較低的糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)預(yù)防知識的宣教，以進(jìn)一步提高患者對DF的認(rèn)識及重視。糖尿病患者均應(yīng)接受全面、有效的糖尿病宣教，確保患者對疾病情況有充足的了解并掌握自我管理技能［18］。

2.3 足部常規(guī)檢查

足部的常規(guī)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。檢查內(nèi)容包括各種足部皮膚溫度、顏色、趾甲是否異常、皮膚有無損傷、水皰、擦傷、皮膚是否干燥、皸裂、雞眼和胼胝、有無感染等。

2.4 保持足部滋潤

每晚用溫水洗腳，水溫不超過37 ℃，可用肘部或手背試測水溫，或者請家人幫忙，若備有水溫計則更加方便測溫。洗腳時間不宜超過10 min，選擇淺色和吸水性強(qiáng)毛巾擦干，特別注意擦干足趾間，洗腳后和皮膚干燥時要涂抹護(hù)膚油（趾間除外）， 并充分按摩至吸收。學(xué)會正確修剪趾甲，避免剪得過長和過短，修剪后用銼刀磨平邊緣。若患者視力欠佳，可由家人幫助，避免自行用化學(xué)制劑處理胼胝或趾甲和修剪胼底，若發(fā)生真菌感染，應(yīng)積極治療。

2.5 防治足外傷

DF患者禁用熱水袋、電熱毯及取暖器等， 以免燙傷皮膚。糖尿病患者多合并周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致患者感覺遲鈍，日常應(yīng)注意生活細(xì)節(jié)，避免外部因素引起足部損傷。平時走路禁止赤足，注意檢查鞋內(nèi)是否有異物（如小沙粒等）?；颊咭坏┌l(fā)生腳部損傷，應(yīng)第一時間就診［6］。

2.6 控制血糖

研究［19］表明，糖化血紅蛋白與DF潰瘍病變程度呈正相關(guān)，是DF患者截肢的獨立因素之一。因此，有效控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病的基石。

2.7 穿合適的鞋襪

鞋襪不合適是導(dǎo)致糖尿病患者足部受傷主要因素之一［20］。鞋子應(yīng)選擇鞋面透氣性好、底較厚、內(nèi)部有足夠空間且較柔軟為宜，確保足底壓力分布合理［6］。襪子應(yīng)選擇襪口較寬松的、透氣性較好的淺色純棉襪子為宜，且每日更換。另外，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者實際情況，預(yù)防性選擇糖尿病鞋、鞋墊和襪等，如新興的矯形鞋墊、腳足跟墊、錘狀趾墊、凝膠跖骨墊等。

3 護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

近年來，DF的治療和護(hù)理有了長足的發(fā)展，但仍有高達(dá)5%～10%的DF患者需承受截肢手術(shù)的痛苦［21］。曹月琴等［22］指出，強(qiáng)化 DF 評估與教育，促成患者良好的足部護(hù)理行為與嚴(yán)格的血糖控制行為，85.23% 的DF患者可免于截肢結(jié)局。陳美連［23］研究指出，DF治療困難，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防管理力度。唐威［24］通過采取超前護(hù)理模式對120例糖尿病高危足患者進(jìn)行DF預(yù)防護(hù)理，結(jié)果顯示，可降低DF潰瘍的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。黃汝蘭等［25］采用DF簡式聯(lián)合評估與超前護(hù)理對150例糖尿病患者進(jìn)行DF預(yù)防護(hù)理，可顯著提升護(hù)理人員DF風(fēng)險主動評估率，促進(jìn)糖尿病患者足部自護(hù)知識及自護(hù)行為水平的提高，降低DF發(fā)生風(fēng)險。通晴等［26］對存在DF危險因素的600例2型糖尿病患者按住院號的尾號隨機(jī)分為觀察組300例和對照組300例，兩組患者分別給予全程護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在干預(yù)前、干預(yù)后6、12、18個月評估兩組患者足部皮膚狀況，觀察組患者發(fā)生DF10例，對照組患者發(fā)生38例，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明全程護(hù)理干預(yù)對DF危險因素控制效果顯著。鄭建文［27］、顏驊等［28］研究結(jié)果顯示，通過對糖尿病患者實施社區(qū)干預(yù)，提高了患者的自我管理能力，使其養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣，特別是血糖率控制率明顯上升，對DF的發(fā)生和發(fā)展起到了預(yù)防和改善作用。

4 小結(jié)

隨著國內(nèi)人口老齡化加劇，以及老年人群健康保障需求的逐步加大，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。國內(nèi)目前有超過1億糖尿病患者，是全世界糖尿病患者數(shù)最多的國家［3］。DF是臨床中糖尿病患者長期發(fā)展導(dǎo)致的一種慢性嚴(yán)重并發(fā)癥，由長期高糖環(huán)境導(dǎo)致外周大動脈血管發(fā)生潰瘍性改變，同是導(dǎo)致糖尿病患者下肢截肢、致殘的主要原因之一［29］。DF的主要特征為高血糖，對患者的血糖進(jìn)行有效控制，有利于改善患者預(yù)后［30］。國際糖尿病中心2011年提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預(yù)防的［31］。研究［10］表明 ，Gavin’s 足危險因素加權(quán)值積分法應(yīng)用于DF高危人群評定，能有效地界定非糖尿病高危人群、低危足、中危足和高危足。隨著老齡化趨勢加劇，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對DF的管理工作由被動變?yōu)橹鲃?，逐步采用多元化護(hù)理干預(yù)措施，取得效果良好。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對社區(qū)居民的健康管理。DF應(yīng)以預(yù)防為主，有研究［32］表明，預(yù)防應(yīng)從低危足患者著手，中高危足患者為重點防治對象， 指導(dǎo)患者控制血糖和每日足部護(hù)理是有效預(yù)防足潰瘍的關(guān)鍵。專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對低危糖尿病患者進(jìn)行有目的、有計劃地優(yōu)質(zhì)個體化護(hù)理干預(yù)，有助于提高患者自我管理意識及高風(fēng)險防范意識，從而降低DF潰瘍的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病患者，尤其是糖尿病高危足患者，應(yīng)做到早預(yù)防、早處理，讓患者真正認(rèn)識到控制血糖、早期預(yù)防對DF的重要性。專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊有目的、有計劃地指導(dǎo)患者控制血糖和每日足部護(hù)理是有效預(yù)防足潰瘍的關(guān)鍵［32］。臨床醫(yī)務(wù)人員通過早期識別糖尿病高危足并采取足部分級管理， 可以有效降低糖尿病患者足部潰瘍的發(fā)生率和截肢率。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者主題具有臨床指導(dǎo)的實用性，重點在糖尿病足的檢查及評估風(fēng)險的綜述。建議增加風(fēng)險因素相關(guān)內(nèi)容，更全面展示護(hù)士應(yīng)該評估的風(fēng)險因素，使文章更具有臨床實踐指導(dǎo)價值。