孫雨彤， 張 潔， 李 虹， 李 晶， 施 紅， 沈 姞， 周 嬌， 段雨薇， 張丹丹

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 老年醫(yī)學(xué)病房， 北京， 100730）

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化已成為全球關(guān)注的公共健康問題。老年人健康狀況是應(yīng)對人口老齡化問題需考慮的重要因素之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）［1］于2015年提出“將健康老齡化作為應(yīng)對老齡化進程加速的戰(zhàn)略目標”，健康老齡化的關(guān)鍵是維持和改善老年人功能發(fā)揮的過程。在此背景下，WHO提出“內(nèi)在能力（IC）”的新概念，將內(nèi)在能力定義為影響老年人功能發(fā)揮的所有腦力和體力的組合［1］。2017年，WHO進一步提出內(nèi)在能力的五個維度模型，即內(nèi)在能力包括運動能力、活力、認知功能、感官功能及社會心理功能，通過多維度指標可以快速篩查和全面評估老年人的內(nèi)在能力［2］。現(xiàn)有研究［3-4］已證實內(nèi)在能力與跌倒、住院率增加及全因死亡率等多種臨床不良結(jié)局密切相關(guān)。但目前研究多以社區(qū)老年人作為研究對象，且研究內(nèi)容主要聚焦于探討內(nèi)在能力對不良結(jié)局的影響，而針對內(nèi)在能力影響因素的研究較少。根據(jù)WHO的理論模型［1］，老年人的內(nèi)在能力受多種因素的影響，且發(fā)展軌跡具有全周期性，強調(diào)應(yīng)關(guān)注內(nèi)在能力的變化趨勢，因此對于內(nèi)在能力本身的影響因素值得關(guān)注與探討。與此同時，老年住院患者的情況更為復(fù)雜，內(nèi)在能力更容易受到其他因素的影響。因此，本研究選取住院老年患者作為研究對象，探討內(nèi)在能力現(xiàn)狀及影響因素，旨在為進一步采取積極措施維持老年人功能，改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2020年3月—2022年4月入住本院老年醫(yī)學(xué)病房的264例老年患者。納入標準：①年齡≥60歲；②可正常交流溝通，配合調(diào)查；③自愿參與，簽署知情同意書。排除標準： ①伴有嚴重認知功能障礙，不能配合調(diào)查者；②疾病終末期，預(yù)期壽命＜6個月者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理號：2020BJYYEC-240-02）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料：參考國內(nèi)外文獻，結(jié)合本研究目的自行設(shè)計一般資料問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、居住方式等。

1.2.1.2 內(nèi)在能力評估：參照2019年WHO發(fā)布的《Guidance on person-centred assessment and pathways in primary care》［5］中推薦的內(nèi)在能力評估方法進行內(nèi)在能力測評。老年人內(nèi)在能力五個維度的各維度定義分別為：①運動維度：簡易軀體能力測試（SPPB）≤9分為異常；②活力維度：微型營養(yǎng)評估表（MNA-SF）≤11分為異常； ③認知維度：根據(jù)文化程度判斷簡易智能精神狀態(tài)評估（MMSE）得分，文盲者≤17分、小學(xué)文化程度者≤20分、初中及以上文化程度者≤24分判斷為認知功能下降；④感官維度：自述視力或聽力下降且影響日常生活為感官功能異常；⑤社會心理維度：老年抑郁量表評估（GDS-15） ≥8分為社會心理功能下降。內(nèi)在能力每個維度正常計1分，下降計0分，總分0～5分，分數(shù)越高表明內(nèi)在能力越強。目前，尚未形成對內(nèi)在能力分級評定的統(tǒng)一方法，本研究參考國內(nèi)外文獻［6-7］，結(jié)合本研究結(jié)果將內(nèi)在能力得分為3～5分者定義為內(nèi)在能力較好，0～2分為內(nèi)在能力欠佳。

1.2.1.3 老年患者共病評估：采用老年共病指數(shù)（GIC）［8］進行評估。GIC 是 2002年 Rozzini 等在統(tǒng)計Greenfield數(shù)據(jù)庫中個體疾病嚴重程度指數(shù)基礎(chǔ)上開發(fā)的評估工具，用于評估老年共病患者疾病嚴重程度。GIC包括15種老年群體常見疾病，每個疾病分為5個不同的嚴重程度，分別計0～4分不等。GIC包括疾病數(shù)目、疾病負擔(dān)及共病指數(shù)三個維度，可更為全面的反映老年患者共病情況。評價標準分別為疾病數(shù)目（疾病數(shù)0～2個為1級；3～4個為2級；5～6個為3級；≥7個為4級）、疾病負擔(dān)（疾病嚴重程度得分0～4為1級；5～8為2級；9～11為3級；≥12為4級）、共病指數(shù)（1級：包括至少1個最高評分為1分的疾?。?級：包括至少1個最高評分為2分的疾病，3級：包括至少1個最高評分為3分的疾病，4級最高評分為4分或包括2個及以上評分為3分）。

1.2.2 調(diào)查方法

一般資料及內(nèi)在能力評估由經(jīng)過培訓(xùn)及認證的老年?？谱o士完成，在患者入院后72 h內(nèi)完成內(nèi)在能力評估。老年人共病指數(shù)由老年科臨床醫(yī)師在患者入院48 h內(nèi)進行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）進行描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比（%）描述。采用多因素 Logistics 回歸分析老年人內(nèi)在能力的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

264例研究對象平均年齡（81.03±8.20）歲，其中男性144（54.55%）例，女性120（45.45%）例；已婚169（64.02%）例，其他（包括未婚、離異、喪偶）95（35.98%）例；高中及以上文化程度190（71.97%）例，高中以下文化程度74（28.03%）例；獨居27（10.23%）例，非獨居237（89.77%）例。內(nèi)在能力得分為2.0（2.0， 3.0）。GIC共病評分中疾病數(shù)分級得分為2.0（1.0， 3.0）；疾病分擔(dān)分級得分為2.0（1.0， 2.0）；共病指數(shù)分級得分為2.0（2.0， 2.0）；有94.32%（249/263）的老年住院患者存在至少1個維度的內(nèi)在能力下降。

2.2 內(nèi)在能力影響因素的單因素分析

根據(jù)內(nèi)在能力得分將研究對象分為內(nèi)在能力較好組及內(nèi)在能力欠佳組進行組間比較，結(jié)果顯示不同內(nèi)在能力狀態(tài)的研究對象間的年齡、婚姻狀況、居住情況及GIC的疾病數(shù)目分級與疾病負擔(dān)分級具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而性別、民族、文化程度、及GIC共病指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 內(nèi)在能力的單因素分析

2.3 內(nèi)在能力影響因素的多因素分析

以內(nèi)在能力較好/欠佳為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)資料及GIC三個維度分級作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。自變量中年齡為連續(xù)變量以原值帶入，其他自變量賦值為：婚姻狀（已婚=0，其他=1）；居住情況（獨居=0，非獨居=1）。GIC各維度分級屬于有序分類變量，按照級別分別賦值1～4。Logistic回歸分析顯示年齡、居住情況進入回歸方程，而在調(diào)整了人口學(xué)因素后，GIC各維度對于內(nèi)在能力的影響均不顯著。見表2和圖1。

圖1 內(nèi)在能力Logistic回歸分析森林圖

表2 內(nèi)在能力的Logistic回歸分析（n=264）

3 討論

3.1 老年住院患者內(nèi)在能力現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，住院老年人內(nèi)在能力得分為2.0（2.0， 3.0），處于中等偏下水平，且有94.32%（249/263）的老年住院患者存在內(nèi)在能力下降。研究結(jié)果與張丹丹等［4］及張潔等［7］對我國住院老年患者的內(nèi)在能力調(diào)查結(jié)果相近。但本研究的內(nèi)在能力水平明顯低于Leung［9］及Ma等［10］對我國社區(qū)老年人群的內(nèi)在能力調(diào)查結(jié)果。分析原因一方面由于本研究的調(diào)查對象年齡更高，另一方面，本研究采用WHO推薦的ICOPE評估工具進行較為全面完整的測評，而上述兩個針對社區(qū)老年人群的調(diào)查僅選取了部分項目進行調(diào)查，也可能是造成結(jié)果不一致的原因之一。從整體趨勢看，住院老年患者內(nèi)在能力下降的情況普遍存在，內(nèi)在能力是老年人功能發(fā)揮的基礎(chǔ)，在健康老齡化背景下，住院老年人內(nèi)在能力應(yīng)引起廣泛關(guān)注和重視。各維度中感官功能及運動功能下降更為明顯，運動功能在維持老年人的生活質(zhì)量方面起到重要作用，而感官功能與患者安全密切相關(guān)。提示護理人員應(yīng)采取針對性措施提升老年人內(nèi)在能力，進而改善老年人功能發(fā)揮及生活質(zhì)量。

3.2 老年住院患者內(nèi)在能力的影響因素

本研究結(jié)果顯示，年齡和居住情況是老年住院患者內(nèi)在能力的主要影響因素。年齡是影響老年人整體健康狀態(tài)的重要因素，隨著年齡的增長，內(nèi)在能力受損的發(fā)生率逐漸增高。本研究中，內(nèi)在能力較差組的老年人的年齡更大，且在多因素分析中，年齡進入回歸方程，是內(nèi)在能力的獨立影響因素。國內(nèi)外諸多研究也得出了相同的結(jié)論，Ma等［10］對我國社區(qū)老年人進行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，內(nèi)在能力下降的發(fā)生率逐漸增加，80歲以上老年人的內(nèi)在能力下降最為明顯。Ruby等［11］對我國香港地區(qū)社區(qū)老年人的隊列研究也提示年齡越高，內(nèi)在能力的得分越低。在增齡過程中，老年人各項功能逐步衰退，軀體功能下降，社交網(wǎng)絡(luò)縮小，認知能力和心理狀態(tài)產(chǎn)生變化，從而影響了內(nèi)在能力水平。同時，本研究結(jié)果顯示居住情況也是影響住院老年患者內(nèi)在能力的因素之一。該結(jié)果與李春玉等［12］的研究結(jié)果一致。內(nèi)在能力的五個維度全面反映出個體參與日常生活的儲備能力，是功能發(fā)揮的基礎(chǔ)。獨自生活需要較強且全面能力為基礎(chǔ)，內(nèi)在能力高的老年人往往對獨立生活和健康管理持有積極的功能性應(yīng)對和較高的控制能力，能夠更加從容地獨立生活。

多病共存在老年人群中普遍存在，有研究顯示全球范圍內(nèi)約50%的65歲以上老年人存在多病共存情況， 其發(fā)生率在高齡老年人中更加突出［13］。本研究采用GIC進行共病評估，從疾病數(shù)目、負擔(dān)及嚴重程度等多維度探討共病對住院老年患者內(nèi)在能力的影響。在單因素分析中發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力欠佳組研究對象的疾病數(shù)目更多，疾病負擔(dān)更重。但在logistics回歸中，GIC的三個維度均未進入回歸方程，說明在調(diào)整了其他因素后，共病不能獨立影響老年人的內(nèi)在能力。Ma［14］等的研究得出相同的結(jié)果，其通過查爾森共病指數(shù)（CCI）測評社區(qū)老年人的共病情況，同樣發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了人口學(xué)因素后，內(nèi)在能力與CCI不再具有相關(guān)性。WHO提出內(nèi)在能力的概念也是基于提倡從以疾病為中心的模式向以個人功能和價值為中心的老齡化范式轉(zhuǎn)變［1］。雖然，疾病在一定程度上與內(nèi)在能力具有相關(guān)性，但內(nèi)在能力作為與健康狀況相關(guān)的臨床前參數(shù)，可克服單獨考慮疾病對健康影響的局限性。

綜上所述，在健康老齡化背景下，住院老年患者的內(nèi)在能力應(yīng)引起廣泛重視。本研究發(fā)現(xiàn)住院老年患者內(nèi)在能力不容樂觀，尤其感官功能及運動功能下降最為明顯，年齡和居住情況是老年住院患者內(nèi)在能力的主要影響因素，值得護理人員關(guān)注。本研究仍存在一定的局限性，今后研究可適當(dāng)增加疾病類型，用藥情況等臨床相關(guān)數(shù)據(jù)作為自變量，更加全面、深入地探討與揭示住院老年患者內(nèi)在能力影響因素。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：專欄主編點評：本文立題有啟發(fā)，此問題應(yīng)引起更多老年工作者的重視，可實施更廣泛的研究以為臨床工作者改進溝通及健康教育內(nèi)容及形式提供精確的依據(jù)。研究方法的選取和實施準確解決了所提出的研究問題。調(diào)查結(jié)果的由于僅調(diào)查一所醫(yī)院就診的老年人的內(nèi)在能力，可在題目部分進行一定的細化。調(diào)查工具的具體內(nèi)容應(yīng)進行較詳細的描述，調(diào)查工具使用前的評價也應(yīng)進行補充。