韓冰雪， 李 澍， 張金源， 胡 寧， 程 文， 張衛(wèi)紅

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 口腔科， 北京， 100730）

近年來隨著全球人口老齡化現(xiàn)象的加重，老年疾病呈現(xiàn)出多樣性及復(fù)雜性特點(diǎn)，其防治也逐漸成為世界醫(yī)學(xué)組織研究的重要課題［1］。其中，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾?。═MD）已成為近年來老年人多發(fā)疾病之一。該疾病表現(xiàn)為顳下頜相關(guān)組織結(jié)構(gòu)（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌肉）出現(xiàn)解剖及功能異常，或存在不良應(yīng)力及創(chuàng)傷的情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常生理作用。其病程時(shí)間較長，影響人們的正常生活［2］。其中，急性不可復(fù)性盤前移位（ADDwoR）是指突然發(fā)生（3～4個(gè)月以內(nèi)）的關(guān)節(jié)盤-髁突位置關(guān)系異常，閉口位和開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤均停留在髁突橫嵴前方，導(dǎo)致下頜功能運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)盤受壓變形，髁突不能正?；瑒?dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，臨床表現(xiàn)為張口受限和疼痛，是一種常見的、嚴(yán)重干擾下頜功能運(yùn)動(dòng)并影響生活質(zhì)量的TMD結(jié)構(gòu)紊亂類疾?。?］。目前針對罹患該疾病的老年患者一般采用保守治療方法，常用的治療手段包括功能訓(xùn)練、理療、關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)、頜墊、手術(shù)等［4-5］。本文就顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)配合被動(dòng)開口訓(xùn)練對急性ADDwoR的治療效果進(jìn)行探討，為臨床治療該類疾病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科室于2019年1月—2022年1月間收治急性ADDwoR伴張口受限的老年患者16例，其中男4例，女12例，平均年齡65.40歲，主要癥狀表現(xiàn)為張口受限、顳下頜區(qū)或面部疼痛?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 16例急性不可復(fù)性盤前移位伴張口受限老年患者治療評價(jià)表

1.2 方法

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)（CT、核磁、曲面體層），在治療前測試患者抑郁或焦慮狀態(tài)、記錄疼痛程度 ［視覺模擬評分（VAS）］，測量最大開口度（單位：mm）。

VAS評分方法：患者在0～10分的測量維度中自我評價(jià)疼痛程度，1表示無痛，10表示劇烈疼痛且無法忍受［6］。

關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)具體操作方法：患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)皮膚消毒，標(biāo)記關(guān)節(jié)上腔穿刺點(diǎn)（耳屏切跡到外眥連線上的耳屏前1cm處）［7］，注射針自穿刺點(diǎn)刺入皮膚后注射少許2%利多卡因浸潤麻醉后，向上前內(nèi)30°進(jìn)針，針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔后（若能回吸出藥液證明在關(guān)節(jié)上腔內(nèi)）注射利多卡因1～2 mL，繼續(xù)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注射，詢問患者能否忍受，再回吸，反復(fù)如此。直到針管內(nèi)液體變渾濁，更換含有0.9%生理鹽水的注射器，再加壓注射，通過注射器不斷將液體打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，最后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥液體抽出［8］。在沖洗過程中患者可反復(fù)做開口運(yùn)動(dòng)及側(cè)方運(yùn)動(dòng)。觀察患者治療過程中臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀，治療結(jié)束后常規(guī)為患者做被動(dòng)開口訓(xùn)練，并測量最大開口度。治療結(jié)束后指導(dǎo)患者自己進(jìn)行被動(dòng)開口訓(xùn)練，具體方法為：食指放在下牙，拇指放在上牙，用力撐開張嘴；推開至最大，堅(jiān)持5～10 s，閉口稍休息，如此反復(fù)，每天早晚各練習(xí)10次［9］。患者1周后復(fù)診，再次測量最大開口度及疼痛評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后即刻最大開口度（MMO）與治療前比較

關(guān)節(jié)腔沖洗配合被動(dòng)開口訓(xùn)練后即刻患者M(jìn)MO 為（37.31±1.82）mm，治療前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治療后即刻較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療后即刻和治療前MMO對比（） mm

表2 治療后即刻和治療前MMO對比（） mm

n P治療后即刻治療前16 16最大張口度37.31±1.82 25.13±1.93＜0.01

2.2 治療后1周MMO與治療前比較

關(guān)節(jié)腔沖洗配合被動(dòng)開口訓(xùn)練后1周患者M(jìn)MO 為（43.56±2.61）mm，治療前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治療后1周較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療后1周和治療前MMO對比（） mm

表3 治療后1周和治療前MMO對比（） mm

n P治療后1周治療前16 16最大開口度43.56±2.61 25.13±1.93＜0.01

2.3 治療后1周VAS評分與治療前比較

關(guān)節(jié)腔沖洗配合被動(dòng)開口訓(xùn)練后1周患者VAS評分為（2.75±0.78）分，治療前患者VAS評分（6.5±1.10）分，治療后1周VAS評分較治療前降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 治療后1周和治療前VAS評分對比（） 分

表4 治療后1周和治療前VAS評分對比（） 分

n P治療后一周治療前16 16 VAS評分2.75±0.78 6.50±1.10＜0.01

3 討論

研究［8］表明，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂性疾病一般分為三個(gè)階段：第一階段是彈響，病程一般持續(xù)3～6年；第二階段是開口受限、疼痛及絞鎖；第三階段是出現(xiàn)摩擦和關(guān)節(jié)炎。急性ADDwoR屬于第二階段。因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤的滑動(dòng)被關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩之間的粘連組織引起的開口受限，粘連是由于關(guān)節(jié)滑液的粘度增加及盤窩之間的真空效應(yīng)所致，并不是關(guān)節(jié)盤本身形態(tài)或位置異常妨礙了髁突的運(yùn)動(dòng)［10］。而關(guān)節(jié)疼痛則是由于關(guān)節(jié)囊和盤后組織的炎癥引起［8］。

本研究中16例患者經(jīng)過顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)配合開口訓(xùn)練后，每個(gè)患者對比治療前疼痛癥狀均有明顯改善，開口度均達(dá)到正常水平，療效明確。本研究結(jié)果與既往研究基本一致［11］。分析原因：關(guān)節(jié)上腔加壓注射后，關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩之間的細(xì)小粘連組織松解，通過反復(fù)回吸將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥組織、碎屑及絮狀物清除，減少了關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥介質(zhì)，降低關(guān)節(jié)粘性，同時(shí)配合被動(dòng)開口訓(xùn)練的情況下，關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)度增加，同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力也得到改善，使得關(guān)節(jié)盤和髁突之間的位置發(fā)生變化，相對適應(yīng)協(xié)調(diào)［12］。沖洗前注射麻藥和沖洗后麻藥殘留均可減輕疼痛，再配合治療后患者每天開口訓(xùn)練，關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩之間的粘連進(jìn)一步解除，關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)度增加。

TMD患者可伴有靜息狀態(tài)或開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，其主要原因包括中樞和外周兩種機(jī)制。外周疼痛產(chǎn)生機(jī)制包括：顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生大量致痛物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，諸如：前列腺素、5-羥色胺、白細(xì)胞介素-1、2、6等刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛；另外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液分泌減少，滑液中透明質(zhì)酸含量下降，組織間潤滑減弱，盤突間機(jī)械摩擦刺激疼痛效應(yīng)增強(qiáng)。中樞疼痛產(chǎn)生機(jī)制為：神經(jīng)中樞對外周傳入疼痛信號(hào)進(jìn)行放大，從而使疼痛持續(xù)，亦或是焦慮、抑郁及緊張情緒使神經(jīng)中樞持續(xù)處于疼痛高度敏感狀態(tài)［13-14］。而急性ADDwoR患者，移位的關(guān)節(jié)盤異常牽拉關(guān)節(jié)附著韌帶或盤后區(qū)組織，加之髁突不協(xié)調(diào)活動(dòng)的機(jī)械壓力引起局部疼痛［11］。顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)對急性ADDwoR患者治療效果明顯，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔沖洗時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，反復(fù)沖洗可以清除致痛因子、炎癥因子、免疫復(fù)合物及可能存在的細(xì)小游離體，與此同時(shí)增加關(guān)節(jié)腔潤滑程度，改善盤突活動(dòng)關(guān)系［15］。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗術(shù)配合開口訓(xùn)練對治療急性ADDwoR是一種有效的對癥治療方法，出現(xiàn)急性疼痛及開口受限的病程越短治療效果越好，但要保持治療效果，還需要根據(jù)病因作進(jìn)一步治療，改善患者不良習(xí)慣等［16］。關(guān)節(jié)上腔沖洗配合開口訓(xùn)練操作簡單、損傷小，可重復(fù)進(jìn)行且治療效果明顯，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇研究的主題很明確，研究辦法很直接有效，與既往的研究結(jié)果基本一致，用關(guān)節(jié)腔沖洗的方式來減輕炎癥、粘連松解、緩解疼痛是目前公認(rèn)的常識(shí)，建議在此研究的基礎(chǔ)上，加一些新的輔助治療方法。