秦肖蕓

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 消化內(nèi)鏡中心， 北京， 100730）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）作為一種治療早期消化道腫瘤的方法，具有創(chuàng)傷小、花費低、恢復(fù)快、對患者生活質(zhì)量影響小等優(yōu)點，且治療效果和外科手術(shù)相當(dāng)，近年來得到蓬勃發(fā)展和廣泛應(yīng)用［1］。目前ESD已經(jīng)成為結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育息肉（LST）首選治療手段［2］。同時有文獻(xiàn)表明，ESD治療結(jié)直腸隆起性病變的整體切除率高，局部復(fù)發(fā)率較低［3-4］，對于直徑＞20 mm的病變，ESD已成為其首選治療方法［5］。但由于消化道黏膜尤其是食管或結(jié)腸黏膜極薄，故在ESD過程中存在出血、穿孔等相關(guān)風(fēng)險［6］。結(jié)直腸大息肉病變手術(shù)由于病變面積大、位置多變、手術(shù)時間長，更容易發(fā)生麻醉風(fēng)險及穿孔、出血的并發(fā)癥。在保證手術(shù)安全性方面，除了對內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技術(shù)提出挑戰(zhàn)之外，作為內(nèi)鏡手術(shù)的重要參與者，內(nèi)鏡護士也需要更高要求及更專業(yè)的配合［7］。本研究通過回顧總結(jié)82例直徑≥20 mm結(jié)直腸大息肉病變的ESD手術(shù)配合，探討內(nèi)鏡護士在結(jié)直腸大息肉病變ESD中的護理配合技巧，以期為內(nèi)鏡臨床護理發(fā)展提供幫助和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京醫(yī)院2016年11月—2019年12月，82例行ESD治療的結(jié)直腸腫瘤患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變直徑≥20mm；②形態(tài)呈側(cè)向發(fā)育型或向腔內(nèi)突出型；③病理為結(jié)直腸腺瘤或鋸齒狀腺瘤。

82例患者中男46例，女36例；年齡（64.51±10.44）歲；部位：直腸27（32.93%）例，乙狀結(jié)腸21（25.61%）例，降結(jié)腸5（6.10%）例，橫結(jié)腸7（8.54%）例，升結(jié)腸及回盲部22（26.83%）例；腫瘤直徑（29.72±10.74）mm；病理類型：腺瘤 20（24.39%）例，鋸齒狀腺瘤4（4.88%）例，原位癌38（46.34%）例，腺癌20（24.39%）例。本研究為病歷資料的回顧性觀察性研究，收集信息均不包含可識別研究對象的唯一信息，研究符合《赫爾辛基宣言》要求，術(shù)前已告知所有患者可能風(fēng)險后實施ESD治療，均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 設(shè)備準(zhǔn)備：Fujion EPX-4450 HD主機，EC-600WI電子腸鏡、ERBE VIO200D高頻電發(fā)生器、ERBE EIP2附送水設(shè)備、安杰思二氧化碳?xì)獗迷O(shè)備。

1.2.1.2 器械準(zhǔn)備：ESD專用透明帽、注射針、Dual刀（Olympus KD-650U）、IT刀（Olympus KD-612U）、熱活檢鉗（Olympus FD-411UR）、南微和諧夾、電圈套器、異物鉗、噴灑管、標(biāo)本針、標(biāo)本盒等。

1.2.1.3 藥物準(zhǔn)備：0.9%氯化鈉注射液100 mL、亞甲藍(lán)注射液、腎上腺素1 mL、玻璃酸鈉注射液若干、西甲硅油等。

1.2.1.4 患者準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)抽血化驗、心電圖、胸片等檢查。術(shù)前1周停用阿司匹林或其他抗血小板聚集藥、抗凝藥。術(shù)前禁食禁水4～6 h，做好充分的腸道準(zhǔn)備。護士了解患者病情，包括既往史及內(nèi)鏡檢查、治療情況。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 麻醉方式：由于結(jié)腸病變范圍較大，手術(shù)時間不可控，為保證患者安全及舒適，全部在手術(shù)室全身麻醉下氣管插管或放置喉罩，呼吸機輔助呼吸方式下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2.2 患者體位：患者平臥位氣管插管或放置喉罩麻醉后，根據(jù)病變部位及內(nèi)鏡醫(yī)生要求，協(xié)助患者翻身至側(cè)臥位或仰臥位，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)保護患者頭部及頸椎，翻身后使用軟墊保護受壓關(guān)節(jié)，系好約束帶，保證患者安全。

1.2.2.3 進(jìn)鏡：內(nèi)鏡前端帶型號合適的透明帽并用膠布固定，循腔進(jìn)鏡至目標(biāo)病變，滅菌用水沖洗，必要時使用西甲硅油祛泡劑沖洗，充分清晰暴露病變。

1.2.2.4 標(biāo)記：打開高頻電設(shè)備，調(diào)節(jié)電凝模式至柔和模式（Soft Coag），效果4，最大功率80。使用Dual刀（不出刀頭）標(biāo)記病變外緣約0.5 cm處，為便于區(qū)分口側(cè)及肛側(cè)，可以在肛側(cè)使用雙排標(biāo)記。標(biāo)記時切勿伸出刀頭，以免引起穿孔或大出血［7］。

1.2.2.5 注射：黏膜下注射使病灶充分隆起。①藥物選擇：通常使用0.9%氯化鈉注射液100 mL+亞甲藍(lán)注射液+腎上腺素1 mg配制溶液；較大的結(jié)直腸病變，采用上述配置液與玻璃酸鈉比例為4：1配制，既避免過度黏稠，又確保充分的液體墊和抬舉時間。②注射針選擇：手術(shù)過程中使用21 G注射針，使黏膜下注射過程順暢，縮減手術(shù)時間，避免注射針直徑過小導(dǎo)致黏膜下注射阻力大不易給藥，或直徑過大阻力小而造成病變不易抬舉［6］。③注射方法：在病灶標(biāo)記點外側(cè)進(jìn)行黏膜下注射，先少量注射看到黏膜下抬舉并且無液體外滲時，可以繼續(xù)注射，并實時向內(nèi)鏡醫(yī)生匯報注射的毫升數(shù)，直到病變部位充分隆起，分離黏膜下層和固有肌層，確保安全。

1.2.2.6 切開并剝離：調(diào)節(jié)電切模式至內(nèi)鏡電切Q（ENDO CUT Q），效果3，切割寬度2，切割時間間隔2；電凝模式至強力電凝（FORCED COAG），效果2，最大功率50。由兩名護士配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，一名臺下護士負(fù)責(zé)傳遞器械、補充液體及觀察患者生命體征，另一名臺上護士與內(nèi)鏡醫(yī)生高度配合，右手控制刀的手柄，左手放在活檢孔道處控制刀身長度，根據(jù)屏幕中刀頭的位置時刻調(diào)整刀身的長短，始終保持剝離層次在黏膜下層。在剝離過程中，護士視病變情況及內(nèi)鏡醫(yī)生要求，交替使用Dual刀及nano刀進(jìn)行剝離，對于多次進(jìn)出活檢孔道的附件，包括注射針、Dual刀、nano刀，應(yīng)該在活檢孔道處使用膠布或標(biāo)簽紙做好明顯標(biāo)記，這樣既能保證每次快速把附件從活檢孔道送入，又能在臨近病變時放慢速度，防止速度過快，刀頭戳到病變肌層薄弱處引起穿孔、出血等損傷，保證安全。

1.2.2.7 牽引技術(shù)：結(jié)直腸較大病變，尤其是側(cè)向發(fā)育息肉（LST）在剝離過程中為保持良好視野及操作空間，防止已剝離病變組織的干擾，較常使用重力牽引、牙線外牽引或橡皮圈內(nèi)牽引等方法。①重力牽引：通過變換體位，利用病變自身重力，使已經(jīng)分離的組織向剝離方向遠(yuǎn)端脫垂，從而充分暴露手術(shù)視野。但該方法對于困難部位及疤痕組織不能奏效。②牙線牽引：內(nèi)鏡在患者體外，從鉗道送入一枚止血夾，止血夾張開使用牙線打外科結(jié)系住一側(cè)夾子，進(jìn)鏡；將止血夾夾住已剝離病變的口側(cè)，釋放和諧夾，通過體外拉緊牙線可以更好暴露手術(shù)視野。這種方法需要二次進(jìn)鏡，適合直腸病變。③內(nèi)牽引：回盲部及升結(jié)腸病變可以使用橡皮圈牽引技術(shù)。該技術(shù)能更好的暴露手術(shù)視野進(jìn)而縮短結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)操作及麻醉時間、降低患者手術(shù)風(fēng)險，療效好、費用低。對此，科室采用剪裁橡膠手套手指制作橡皮圈，價格低廉，操作簡便；之后我科室創(chuàng)新采用口腔科牙套橡皮筋內(nèi)牽引法。具體操作如下：體外使用一枚和諧夾夾住橡皮筋，送入活檢孔道，將橡皮筋一端夾在已剝離病變肛側(cè)端，釋放金屬夾，然后從活檢孔道送入第二枚和諧夾，夾住橡皮筋另一端，并往口側(cè)吸氣進(jìn)鏡，保持橡皮筋的張力，夾住遠(yuǎn)端口側(cè)正常腸壁黏膜合適位置，充分暴露待剝離病變基底層和固有肌層，逐步黏膜下注射、剝離病變組織。最后，完整剝離病變組織后，使用異物鉗將口側(cè)止血夾輕輕拽掉，取出標(biāo)本。見圖1。

圖1 科室創(chuàng)新的口腔科牙套橡皮筋內(nèi)牽引法流程

1.2.2.8 止血：使用Dual刀和熱活檢鉗處理創(chuàng)面滲血、裸露血管及病變邊緣。對于滲出性出血，術(shù)中可隨時使用刀頭電凝止血，切不可伸出刀頭以免過深引起穿孔；對于明顯的血管及斷端，使用熱活檢鉗夾住電凝止血；創(chuàng)面的邊緣使用熱活檢鉗電凝處理。

1.2.2.9 封閉創(chuàng)面：根據(jù)創(chuàng)面的大小及醫(yī)生要求決定，是否使用金屬夾封閉創(chuàng)面。有文獻(xiàn)表明，對ESD術(shù)后形成的人工潰瘍進(jìn)行封閉處理，能減少術(shù)后出血的發(fā)生［8］。和諧夾的配合技巧：①根據(jù)病變大小選擇合適開口的止血夾，通常使用10 mm、14 mm和諧夾。止血夾進(jìn)入活檢孔道之后，左右旋轉(zhuǎn)止血夾手柄，使止血夾開口垂直于創(chuàng)面，然后內(nèi)鏡醫(yī)生吸引靠攏創(chuàng)面，護士左手向前輕推鞘管，右手控制手柄，夾住創(chuàng)面兩側(cè)正常組織，回拉確定位置得當(dāng)，夾閉釋放止血夾，進(jìn)行下一枚止血夾操作。封閉原則：由一側(cè)開始，逐步縮小創(chuàng)面開口，盡量多夾取創(chuàng)面兩側(cè)肌層正常組織，將創(chuàng)面完全包裹不外露，逐步推進(jìn)縫合至創(chuàng)面另一側(cè)，最后可以在止血夾疏松薄弱位置補充夾子。②對于開口較大創(chuàng)面，在吸引靠攏的過程中可能出現(xiàn)創(chuàng)面翻出外露的情況，可先夾住近側(cè)創(chuàng)面邊緣正常組織之后，往對側(cè)稍送內(nèi)鏡，跨過創(chuàng)面組織，迅速打開止血夾，夾住對側(cè)創(chuàng)面邊緣正常組織后，釋放金屬夾，從而保證創(chuàng)面肌層的完整包裹。封閉創(chuàng)面的過程需要內(nèi)鏡護士與內(nèi)鏡醫(yī)生的高度默契配合，并精確掌握開關(guān)和諧夾的時機。

1.2.2.10 吸氣：由于病變較大，ESD操作時間較長，持續(xù)往腸腔打氣容易引起患者腹脹、腹痛癥狀。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二氧化碳代替空氣作為注氣媒介，能明顯減輕患者術(shù)后腹痛腹脹的癥狀，目前已有關(guān)于CO2作為食管和結(jié)直腸ESD術(shù)中注入氣體的安全性及有效性的相關(guān)報道［9-11］。因此手術(shù)全部使用二氧化碳作為氣源；術(shù)前確認(rèn)空氣關(guān)閉，術(shù)中、術(shù)后護士需要注意：時刻評估患者腹部是否松軟；觀察CO2氣泵運行情況，出現(xiàn)報警及時處理；術(shù)中及術(shù)后注意吸氣。

1.2.2.11 并發(fā)癥的處理：①臺上護士默契配合術(shù)者，預(yù)見性的準(zhǔn)備好止血器械，比如熱活檢鉗、止血夾，隨時調(diào)整電凝頻率。②密切觀察手術(shù)視野是否清晰，有無出血，一旦發(fā)生出血，立即判斷是少量滲血還是血管噴血，并牢記出血的具體部位，按術(shù)者要求迅速準(zhǔn)備止血附件并提醒術(shù)者出血的具體位點，并囑臺下護士隨時補充各種器械和液體，保證止血過程有條不紊［7］。③鈦夾封閉創(chuàng)面，防止遲發(fā)出血④注意有無穿孔及潛在的穿孔。

1.2.3 術(shù)后護理

監(jiān)測生命體征，禁食禁水，常規(guī)補液，使用抗生素，酌情使用止血藥物。觀察患者排便、腹痛等情況和腹部體征，術(shù)后復(fù)查胸腹平片。

2 結(jié)果

共82例患者納入研究，收集到82處病變。其中整塊切除67（81.71%）例，分片切除8（9.76%）例，中止手術(shù)7（8.54%）例；治愈性切除59（71.95%）例，外科手術(shù)18（21.95%）例。術(shù)后遲發(fā)出血1（1.22%）例，再次內(nèi)鏡下止血處理，并給予止血藥物，痊愈出院；術(shù)中輕度穿孔1（1.22%）例，立即使用和諧夾夾閉，術(shù)后保守處理有效，未出現(xiàn)延遲穿孔癥狀。

3 討論

ESD不僅能完全切除直徑較大病灶，進(jìn)行確切的術(shù)后病理評估，同時還能最大限度避免病灶殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，最終實現(xiàn)早期消化道腫瘤及癌前病變治愈性切除的目的［6］。ESD最主要的并發(fā)癥是術(shù)中或術(shù)后穿孔、出血。據(jù)文獻(xiàn)報道，ESD穿孔率為4%［12］，結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)出血率在國內(nèi)為6.25～12.5%［13-14］。就安全性而言，本研究82例結(jié)腸大息肉病變患者，術(shù)后遲發(fā)出血1（1.22%）例，術(shù)中輕微穿孔1（1.22%）例，均通過內(nèi)鏡下止血及止血夾封閉保守治療后痊愈出院。出血及穿孔的發(fā)生率明顯低于前述國內(nèi)文獻(xiàn)報道。

結(jié)直腸大息肉病變行ESD手術(shù)，與病變部位、大小、病灶處有無潰瘍有關(guān)，與術(shù)者的技術(shù)水平、經(jīng)驗相關(guān)，同時與配合護士對器械的使用、傳遞、配合經(jīng)驗密不可分?？b密的手術(shù)準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)配合，不僅是保障手術(shù)順利開展和提高成功率的前提要求，也是提高治療效果、減少并發(fā)癥以及促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保障［15］。

作為內(nèi)鏡護士，高效精細(xì)的護理配合主要在術(shù)中護理環(huán)節(jié)，包括以下幾點：①術(shù)前對患者病情充分了解，全面評估既往史、生命體征、病變特點，全面準(zhǔn)備儀器及器械，尤其是預(yù)防出血及穿孔相關(guān)器械。②術(shù)中全部使用CO2作為氣源，避免手術(shù)時間長引起腹脹、腹痛及穿孔。③黏膜下注射：有效的黏膜下注射使病灶充分隆起并與固有肌層分離是ESD安全操作的首要條件［6］。有研究［6］表明選取玻璃酸鈉作為ESD黏膜下注射藥物，具有高效安全、優(yōu)化操作視野、縮短手術(shù)時間、降低出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率的特點，可作為ESD的常規(guī)黏膜下注射液。藥物選擇玻璃酸鈉+0.9%氯化鈉注射液+亞甲藍(lán)的混合液，使病變黏膜下層隆起厚度達(dá)到8 mm以上，每次注射后能有效保持隆起6～8 min，不僅給術(shù)者較充裕的切開和剝離時間，同時提供了優(yōu)良的手術(shù)視野［6］。注射針選擇21G。實時觀察注射是否有效并與醫(yī)生溝通。④切開及剝離過程，護士左手時刻控制刀頭長度，保持剝離層次在黏膜下層，進(jìn)出附件要迅速，接近病變時放慢速度以免刀頭戳深肌層引起穿孔。⑤結(jié)直腸大息肉病變，熟練配合醫(yī)生做好橡皮圈內(nèi)牽引技術(shù)，保持良好視野及操作空間，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。⑥止血夾的配合需要與內(nèi)鏡醫(yī)生熟練默契配合，掌握打開、旋轉(zhuǎn)、夾閉的合適時機。

內(nèi)鏡護士需要掌握ESD適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)流程及并發(fā)癥等相關(guān)的全面的理論知識，并結(jié)合大量的手術(shù)配合實踐，才能熟練掌握手術(shù)過程的每一個環(huán)節(jié)，時刻觀察手術(shù)進(jìn)程，與內(nèi)鏡醫(yī)師溝通并預(yù)見性傳遞所需器械，達(dá)到與內(nèi)鏡醫(yī)師的高效默契配合，保證手術(shù)高效、安全、順利的完成。所以總結(jié)結(jié)直腸大息肉病變行ESD術(shù)的護理配合要點及技巧，對指導(dǎo)內(nèi)鏡護士配合，提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)成功有著重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者總結(jié)了82例結(jié)直腸大息肉病變行ESD手術(shù)的護理配合相關(guān)精細(xì)化，值得臨床胃鏡護士借鑒，醫(yī)護配合提高工作效率的同時，增加手術(shù)安全性，保證手術(shù)成功進(jìn)行。建議文章介紹結(jié)直腸大息肉病變行ESD手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)護配合問題，供臨床護士參考。