閆 影， 齊曉玖， 蘇 倩， 王 培，

（1.北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 腫瘤科， 北京， 100730；2.北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 第二住院部科， 北京， 100730）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）可為患者提供長(zhǎng)期靜脈治療途徑，導(dǎo)管尖端位于中心靜脈深靜脈內(nèi)，不易脫出，能夠減少藥物對(duì)血管的刺激，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，使患者生活質(zhì)量明顯提高［1］。但PICC相對(duì)于靜脈而言是異物，留置過程中不可避免出現(xiàn)并發(fā)癥，其中上肢深靜脈血栓（DVT）是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 PICC相關(guān)性上肢DVT形成后多數(shù)患者無明顯癥狀，僅當(dāng)患者局部出現(xiàn)紅熱腫痛時(shí)才進(jìn)行處理，且通常被認(rèn)為機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)致DVT漏診率較高。上肢DVT處理不及時(shí)，可破壞靜脈結(jié)構(gòu)，而急性期栓子脫落可能會(huì)引發(fā)肺栓塞甚至死亡［2］。研究表明［3］，DVT形成后是否能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)。目前臨床上關(guān)于PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT的研究主要為危險(xiǎn)因素分析，建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型缺乏特異性。而Autar量表和Caprini量表對(duì)上肢DVT預(yù)測(cè)的靈敏度與特異性較低。列線圖模型能夠?qū)⒏魑ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行整合，計(jì)算出特定個(gè)體發(fā)生某種事件的概率，且臨床應(yīng)用較為靈活。目前國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)該模型可用于預(yù)測(cè)術(shù)后DVT［4］、術(shù)后譫妄［5］的發(fā)生概率，但用于高齡患者PICC相關(guān)性上肢DVT的預(yù)測(cè)臨床鮮見報(bào)道。本研究基于PICC相關(guān)性上肢DVT形成的危險(xiǎn)因素建立高齡患者PICC相關(guān)性上肢DVT的列線圖模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2019年12月本院收治的362例高齡PICC置管患者臨床資料，男220例，女142例，年齡80～96歲，平均（86.42±2.08）歲。入選患者年齡≥80歲，排除合并血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病及其他疾病導(dǎo)致凝血功能障礙患者，PICC置管前存在凝血功能異常、臨床資料不全患者。

1.2 方法

采用自制調(diào)查表回顧性分析362例高齡PICC置管患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史、置管前D-二聚體（DD）水平、高血壓史、糖尿病史、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導(dǎo)管尖端位置等。統(tǒng)計(jì)上肢DVT發(fā)生率，分為DVT組與非DVT組，單因素與多因素logistic回歸分析篩選影響高齡PICC置管患者上肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，使用R軟件構(gòu)建預(yù)測(cè)上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。

1.3 觀察指標(biāo)

上肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行臨床病理診斷，靜脈管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲；脈沖與彩色多普勒血流顯像無法探及管腔內(nèi)血流信號(hào)；可探及血流信號(hào)，但頻譜異常；乏氏反應(yīng)減弱或消失；擠壓肢體遠(yuǎn)端無血流增強(qiáng)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上肢DVT發(fā)生率及單因素分析

362例高齡PICC置管患者中有74例發(fā)生上肢 DVT，發(fā)生率為20.44%（74/362）。按照是否發(fā)生上肢DVT，分為DVT組（n=74）與非DVT組（n=288）。單因素分析顯示，DVT組體質(zhì)量＞25 kg/m2、合并惡性腫瘤、置管前D-D＞0.5 mg/L、置管期間手術(shù)史、穿刺部位為肘窩、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上2/3占比高于非DVT組，年齡大于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 上肢DVT發(fā)生率及單因素分析

2.2 影響上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的變量年齡、體質(zhì)量（≤25=0，＞25=1）、合并惡性腫瘤（否=0，是=1）、置管前D-D水平（≤0.5=0，＞0.5=1）、置管期間手術(shù)史（否=0，是=1）、穿刺部位（上臂=0，肘窩=1）、導(dǎo)管尖端位置（無明或鎖骨下靜脈=0，上腔靜脈下1/3=1，上腔靜脈上2/3=2）作為因變量，是否發(fā)生上肢DVT作為自變量，納入logistic回歸模型中，分析結(jié)果顯示，年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-D水平、置管期間手術(shù)史是影響高齡PICC置管患者上肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。最終得到公式：0.126×年齡賦值＋1.089×合并惡性腫瘤賦值＋1.062×置管前D-D水平賦值＋1.452×置管期間手術(shù)史賦值＋（-13.622）。見表2。

表2 影響上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.3 上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型建立

基于影響高齡PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，使用軟件（R3.6.3）rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型（圖1），上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值為各影響因素之和對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率。上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡升高而增加，每增加2歲增加12.5分的影響權(quán)重；合并惡性腫瘤為54分，置管前DD水平＞0.5mg/L為52.5分，置管期間手術(shù)史為72分。

圖1 上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

構(gòu)建列線圖模型預(yù)測(cè)上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.777（圖2），表明該列線圖區(qū)分度較好。列線圖校準(zhǔn)曲線斜率接近1（圖3）。并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=9.637，P=0.291。表明該列線圖模型預(yù)測(cè)上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一致性良好。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線

3 討論

長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管易出現(xiàn)感染與血栓，臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［6-7］，PICC相關(guān)性上肢DVT發(fā)生率在10%～35%，DVT可使死亡率升高至15%～50%。目前臨床有關(guān)PICC導(dǎo)管相關(guān)上肢DVT的研究主要集中于腫瘤患者、老年患者，有關(guān)高齡群體的研究較少。本研究對(duì)高齡PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，上肢DVT發(fā)生率為20.44%，與劉芬等［8］研究中的33.33%相比較低，靜療?？谱o(hù)士的規(guī)范化操作可降低血栓發(fā)生率。PICC導(dǎo)管相關(guān)性DVT發(fā)生率差異較大，可能與樣本量選取差異有關(guān)。調(diào)查顯示［9］，影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性DVT發(fā)生的影響因素較多。本研究對(duì)影響高齡PICC置管患者發(fā)生上肢DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-D水平、置管期間手術(shù)史是影響高齡PICC置管患者上肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但篩選出的各因素獨(dú)立性較強(qiáng)，對(duì)上肢DVT的預(yù)測(cè)可能存在一定交叉或相互矛盾，預(yù)測(cè)上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度欠佳。報(bào)道顯示［10］，列線圖模型能夠?qū)⒏魑ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行整合，可視化呈現(xiàn)各個(gè)因素對(duì)結(jié)局指標(biāo)的貢獻(xiàn)度，實(shí)現(xiàn)對(duì)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。張昊等［11］研究指出，列線圖預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓的準(zhǔn)確度與一致性良好。

本研究基于影響高齡PICC置管患者上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素建立列線圖模型，結(jié)果顯示，年齡是影響上肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，列線圖顯示，高齡患者年齡每增加2歲影響權(quán)重增加12.5分。華榮譽(yù)等［12］指出，年齡越大PICC置管患者血栓發(fā)生率越高。原因可能在于，年齡越大患者合并基礎(chǔ)疾病可能越多，如高血壓、糖尿病、血脂異常等，損傷患者血管，上肢DVT風(fēng)險(xiǎn)升高。但也有研究指出［13］，年齡僅能升高上肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并不是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，有關(guān)年齡與高齡PICC置管患者上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍有待大樣本研究做進(jìn)一步分析。本研究列線圖顯示，合并惡性腫瘤為54分，Taxbro等［14］也表明，合并惡性腫瘤可增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。惡性腫瘤患者一般處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。

手術(shù)與DVT密切相關(guān)，手術(shù)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致深靜脈瘀滯，使患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。高齡患者身體機(jī)能下降，術(shù)后恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，也會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，置管期間手術(shù)為影響上肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與臨床研究具有一致性［15］。列線圖顯示置管期間手術(shù)史為72分，在預(yù)測(cè)上肢DVT方面具有最高的影響權(quán)重。置管前D-D水平是影響上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，列線圖顯示，置管前DD水平＞0.5 mg/L為52.5分。D-D是由交聯(lián)纖維蛋白降解生成，凝血過程中，纖維系統(tǒng)被激活，生成纖溶酶，從而降解交聯(lián)蛋白，生成更多的D-D。因此，D-D水平升高提示纖溶活性增強(qiáng)，體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT。因此，對(duì)于高齡PICC置管患者置管前應(yīng)篩查D-D水平，以采用針對(duì)性措施，進(jìn)而預(yù)防性干預(yù)。

高齡PICC置管患者發(fā)生上肢DVT的危險(xiǎn)因素如年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-D水平、置管期間手術(shù)史之間存在相互影響，列線圖能夠分別將各因素對(duì)上肢DVT發(fā)生概率的貢獻(xiàn)度進(jìn)行可視化顯示。對(duì)于高齡PICC置管且存在上述高危因素的患者進(jìn)行篩查，提前進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，有助于降低DVT發(fā)生率。本研究對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度與一致性進(jìn)行評(píng)估，ROC曲線下面積為0.777，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=9.637，P=0.291。提示，該列線圖預(yù)測(cè)高齡PICC置管患者發(fā)生上肢DVT的區(qū)分度與一致性良好。既往研究［16-17］表明晚期肺癌是PICC-CRT的危險(xiǎn)因素，除此之外其他研究［18］發(fā)現(xiàn)，相較于其他腫瘤類型，食管癌、胃癌、結(jié)直腸患者的PICC-CRT發(fā)生率也較高。

綜上所述，基于高齡患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型區(qū)分度與一致性良好，對(duì)預(yù)防高齡PICC置管患者發(fā)生上肢DVT具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究未對(duì)不同瘤種患者的血栓發(fā)生情況加以區(qū)分，未來仍需多中心大樣本的研究驗(yàn)證不同瘤種患者的血栓發(fā)生差異。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文回顧性的分析了高齡患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且基于其建立的列線圖模型區(qū)分度與一致性良好，對(duì)預(yù)防高齡PICC置管患者發(fā)生上肢DVT具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但危險(xiǎn)因素也與其他研究有類似之處，應(yīng)更深入挖掘。在今后的深入探索性研究中，應(yīng)繼續(xù)分析不同癌種或具體用藥、D-2聚體等危險(xiǎn)因素對(duì)血栓形成的影響。