王 飛,張雙明

（甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

脊柱胸腰段（T10～L2）為脊柱應(yīng)力集中區(qū)和轉(zhuǎn)折區(qū)，此處骨折約占脊柱骨折的50%以上，為臨床常見骨折之一[1]。自2000年Magerl首次報(bào)道經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折以來(lái)，經(jīng)Foley等[2]的技術(shù)分析和推廣，目前經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。過(guò)伸位復(fù)位胸腰椎骨折由元·李仲南首創(chuàng)，其原理與椎弓根螺釘撐開復(fù)位類似，利用按壓力向前推頂傷椎使壓縮的椎體前緣和皺褶的前縱韌帶過(guò)伸張開而復(fù)位骨折，同時(shí)可彌補(bǔ)椎弓根螺釘內(nèi)固定在恢復(fù)椎體高度和骨折形態(tài)方面的不足[3]。本研究在全麻下應(yīng)用過(guò)伸按壓手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折觀察其臨床療效。

1 臨床資料

共納入自2017年5月—2018年4月在天水市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的胸腰椎骨折患者47例，其中，男31例，女16例。年齡22～60歲，平均年齡46.3歲。病程1～4 d，平均病程2.5 d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①脊柱胸腰段骨折（T11-L2）；②單節(jié)段胸腰椎骨折（AO分型A型、Frankel分級(jí)E級(jí)）無(wú)PLC損傷；③年齡20～60歲，傷后1周以內(nèi)；④椎管內(nèi)占位＜1/3，Cobb角＞30°；⑤TLICS評(píng)分＞4分；⑥既往無(wú)脊柱手術(shù)史，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌；⑦同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書（患者須滿足以上所有條款才能被納入本研究）。

2 方法

全身麻醉滿意后，取患者俯臥位，分別在胸部和髂前上棘處放置軟墊，使腹部懸空，調(diào)整C臂位置，標(biāo)準(zhǔn)正位透視定位傷椎及上下椎體椎弓根體表投影備椎弓根螺釘穿刺用。

2.1 過(guò)伸按壓復(fù)位方法

術(shù)者一手掌根緊貼傷椎棘突處，雙手交叉重疊，雙臂伸直，持續(xù)用力按壓，同時(shí)助手將雙下肢徐徐抬起，脊柱呈過(guò)伸位，持續(xù)約3 min。再次標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視，骨折復(fù)位滿意后開始消毒鋪巾，行經(jīng)皮椎管弓根螺釘內(nèi)固定。

2.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定操作方法

傷椎過(guò)伸位按壓復(fù)位成功后，在標(biāo)記的椎弓根投影外側(cè)約2 cm處縱向切皮長(zhǎng)約1 cm，沿矢狀面15°在椎弓根外緣處穿刺，置入定位針，沿定位針方向逐級(jí)放置擴(kuò)張?zhí)坠?，置入固定通道，C臂在胸腰椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下，觀察通道位置滿意后，擰入椎弓根螺釘。用骨剝沿一側(cè)椎弓根螺釘之間剝離多裂肌間隙，經(jīng)皮穿入合適長(zhǎng)度的固定棒，并適度縱行撐開復(fù)位，并擰緊各固定螺帽，C臂標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視下骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后逐層縫合傷口。典型病例見圖1。

圖1 柳某，男性56歲，L1骨折圖片

2.3 固定及練功方法

術(shù)后均采用腰背部支具固定3月。術(shù)后麻醉蘇醒后開始四肢功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，屈髖鍛煉等；3 d后臥床行腰背部背伸活動(dòng)，1周后佩戴支具下地活動(dòng)，避免彎腰活動(dòng)，12周后去除支具，不負(fù)重功能鍛煉。

2.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月對(duì)比VAS評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）、Cobb角（Kyphosis Cobb’s angle，Cobb）和ODI指數(shù)（The Oswestry Disability Index，ODI）。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月VAS評(píng)分、Cobb角和ODI指數(shù)進(jìn)行單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

47例患者全部得到隨訪，術(shù)后一周和術(shù)后3月VAS評(píng)份，平均隨訪時(shí)間92.7天。1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)后背疼痛加重，8周后緩解，再無(wú)反復(fù)。與術(shù)前比較，術(shù)后3月患者VAS評(píng)分、Cobb角和ODI指數(shù)方差分析，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)值指多因素方差分析，見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分Cobb角和ODI指數(shù)的比較(度、分，±s)

表1 治療前后VAS評(píng)分Cobb角和ODI指數(shù)的比較(度、分，±s)

4 討論

胸腰段是脊柱生理性彎曲中前凸和后凸結(jié)合部，由于胸段借胸廓固定較為穩(wěn)定，而腰段則活動(dòng)度較大。同時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從胸椎到腰椎亦由冠狀位向矢狀位移行，故而脊柱胸腰段是軀干應(yīng)力集中區(qū)域，容易在屈曲、壓縮及旋轉(zhuǎn)三維暴力作用下發(fā)生骨折，且骨折損傷呈現(xiàn)多樣化[5]。以復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和功能鍛煉為主的旨在穩(wěn)定脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性的治療原則已經(jīng)成為目前胸腰椎骨折的治療共識(shí)，但對(duì)于無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折治療方式，目前仍有爭(zhēng)議。非手術(shù)療法多數(shù)殘留脊柱后凸畸形、椎管狹窄繼發(fā)神經(jīng)損傷，國(guó)際性的脊柱外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)組織AO認(rèn)為兩柱的軟組織損傷，愈合后不足以維持節(jié)段的穩(wěn)定性，后路單節(jié)段固定是最佳的治療方案[6]。至于術(shù)式的選擇，傳統(tǒng)的后路從椎板上剝離椎旁肌，創(chuàng)傷較大，往往會(huì)遺留頑固性腰背痛，脊柱功能活動(dòng)受限[7]；多裂肌入路有造成腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損加重椎旁?。ǘ嗔鸭。p傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。經(jīng)皮微創(chuàng)入路減少了椎旁肌的牽拉，最大限度的保護(hù)了軟組織，創(chuàng)傷小。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定VAS評(píng)分降低，可減輕術(shù)后疼痛，Cobb角改善與張君[9]的研究結(jié)果相似，治療后1周和3月隨訪，患者ODI評(píng)分降低，與經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式對(duì)肌肉組織干擾小，保護(hù)了后方韌帶復(fù)合體張力帶系統(tǒng)，患者早期下床及腰背肌功能鍛煉有關(guān)[10]。本研究中1例患者在術(shù)后1周出現(xiàn)腰背部疼痛問(wèn)題，可能與椎旁肌剝離，椎弓根螺釘刺激局部軟組織有關(guān)，經(jīng)功能鍛煉后疼痛消失。

中醫(yī)骨傷科有著悠久的歷史，骨折整復(fù)手法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在先秦最古老的《山海經(jīng)》中就有外治骨折的記載，商代甲骨文有“疾骨”病的記載。自元代以來(lái)，歷代醫(yī)家總結(jié)了各種不同的針對(duì)胸腰椎骨折的整復(fù)手法，如元·危亦林利用“懸吊法”復(fù)位胸腰椎骨折，比西方Davis發(fā)明同樣的方法早了580余年，書中甚至詳細(xì)介紹了全麻及局麻的麻方，強(qiáng)調(diào)“處理折損之前，必投麻藥，使不識(shí)痛時(shí)，方可下手”。此外，明·朱橚《普濟(jì)方》記載了“攀門拽伸”法，清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》介紹了“攀索疊磚”法復(fù)位胸腰椎骨折等。特別是元·李仲南在《永類鈐方》中首創(chuàng)了過(guò)伸牽引復(fù)位胸腰椎骨折的正骨手法：“傷者俯臥門板上，醫(yī)者兩人提足，牽引抬起，一醫(yī)者用手按壓骨折處”。過(guò)伸牽引整復(fù)手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整復(fù)胸腰椎骨折的理念高度契合，對(duì)后世臨床治療有著巨大的指導(dǎo)意義，其治療方法甚至遠(yuǎn)播海外，如元代在華阿拉伯人廣泛汲取了正骨手法精髓，編著的《回回藥方》介紹了墊枕過(guò)伸法復(fù)位脊柱骨折，“……仰臥，以硬枕放脊梁下”，該書是中醫(yī)骨傷最早的國(guó)際交流專著，極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)正骨理論。清代，日本人二宮獻(xiàn)彥編著的《中醫(yī)接骨圖說(shuō)》，圖文并茂地詳述了中醫(yī)正骨手法整復(fù)頸椎、腰椎損傷技術(shù)。本研究借鑒過(guò)伸牽引整復(fù)手法，應(yīng)用脊柱過(guò)伸位傷椎按壓手法整復(fù)胸腰椎骨折，其治療原理是利用體位墊使患者腹部懸空，全麻下肌肉松弛，在脊柱呈過(guò)伸位時(shí)以傷椎為支點(diǎn)，利用按壓直接向前推頂傷椎，糾正傷椎后凸畸形，使壓縮的椎體前緣和皺褶的前縱韌帶過(guò)伸張開復(fù)位骨折[11]。經(jīng)皮固定由于釘棒系統(tǒng)承載負(fù)荷較大，空心椎弓根螺釘剛性強(qiáng)度小，矯正后凸畸形有限，容易出現(xiàn)矯正度丟失，螺釘松動(dòng)[12]，利用脊柱過(guò)伸位傷椎按壓復(fù)位手法，可恢復(fù)椎體高度，無(wú)需利用椎弓根螺釘撐開復(fù)位，減少椎弓根螺釘負(fù)荷，避免術(shù)后螺釘松動(dòng)和斷裂，兩者合用揚(yáng)長(zhǎng)避短，達(dá)到胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的目的。

胸腰椎骨折由于其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，患者骨折損傷后容易發(fā)生脊柱失穩(wěn)甚至脊髓、周圍神經(jīng)損傷，治療上具有很大的挑戰(zhàn)性。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)無(wú)論在恢復(fù)椎體高度和脊柱矢狀面平衡方面都具有一定的優(yōu)勢(shì)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療是今后的發(fā)展方向，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定是可選的有效治療方法。中醫(yī)正骨手法在胸腰椎骨折的治療中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)不斷總結(jié)中醫(yī)手法整復(fù)理論和臨床實(shí)踐，融合現(xiàn)代技術(shù)，不斷提高療效。