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        戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期“風(fēng)溫”辨治考略?

        2022-02-06 13:03:40陳仁壽
        關(guān)鍵詞:氣分辛溫風(fēng)溫

        陳 韻, 陳仁壽

        (南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所, 南京 210023)

        現(xiàn)今對(duì)風(fēng)溫病的研究,多將其作為新感溫病的一種,以單個(gè)醫(yī)家、一種證型、一個(gè)地區(qū)等作為研究對(duì)象,在既定較小范圍內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)論述。如謝苗[1]對(duì)陳平伯風(fēng)溫專(zhuān)著《外感溫病篇》學(xué)術(shù)思想的探析,謝雯等[2]對(duì)風(fēng)溫病熱襲肺衛(wèi)證的臨床用藥研究,劉毓菲等[3]從“風(fēng)溫夾濕”論治新冠,廖麗菊[4]對(duì)嶺南風(fēng)溫病的研究等。尤其在風(fēng)溫病辨治方面,多將重點(diǎn)放于對(duì)明清時(shí)期較為完整、系統(tǒng)的辨治體系的研究,而忽略了對(duì)明清以前風(fēng)溫治法方藥的研究。風(fēng)溫的記載可上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,相關(guān)醫(yī)籍中也早已論及風(fēng)溫的治則治法、處方用藥。故本文試對(duì)戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)風(fēng)溫的論述做一詳細(xì)、系統(tǒng)的梳理,為進(jìn)一步深入研究打下基礎(chǔ)。

        1 “風(fēng)溫”之名考

        1.1 風(fēng)溫為氣候特征名

        風(fēng)溫之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“風(fēng)溫春化同”[5]152,此處風(fēng)溫并非作為疾病而言,而是在解釋六氣與春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬同化概念時(shí)提及風(fēng)溫之氣與春同化,即春季溫暖多風(fēng)。

        1.2 風(fēng)溫為證名

        《傷寒論》中風(fēng)溫為溫病誤汗后的變證而并非疾病[6]:“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫。[7]29”

        1.3 風(fēng)溫為病名

        晉·王叔和首定風(fēng)溫病名概念,從病因來(lái)進(jìn)行定義:“陽(yáng)脈浮滑,陰脈濡弱,更傷于風(fēng)者,變?yōu)轱L(fēng)溫”[7]21-22,這里將風(fēng)溫定義為冬傷于寒、復(fù)感風(fēng)邪所致之病。至此往后,醫(yī)家所述之風(fēng)溫多指疾病。

        1.4 風(fēng)溫為病因名

        現(xiàn)存最早的外科專(zhuān)書(shū)《劉涓子鬼遺方》記載丹砂膏方治“風(fēng)溫瘑疽”[8]66與“風(fēng)溫腫不消”[8]66,筆者認(rèn)為這兩處風(fēng)溫應(yīng)屬溫毒的一種,是導(dǎo)致瘑疽和腫的病因亦非疾病。

        2 “風(fēng)溫”病因考

        戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期風(fēng)溫雖已作為一種病名提出,但從概念組成來(lái)看要素不全,諸醫(yī)家多是依據(jù)病因來(lái)命名風(fēng)溫,在此基礎(chǔ)上結(jié)合具體癥狀使其具有固定的含義,此期病因?yàn)轱L(fēng)溫概念內(nèi)涵的重要組成元素。

        2.1 伏寒之邪

        2.1.1 伏寒之邪與風(fēng)邪 王叔和指出溫病為寒邪伏而后發(fā)所致:“中病即止者,名曰傷寒。不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?,至夏變?yōu)槭畈 盵7]21,與《素問(wèn)·生氣通天論篇》“冬傷于寒,春必溫病”[5]10的觀(guān)點(diǎn)一脈相承,并進(jìn)一步提出風(fēng)溫的病因?yàn)榉芭c風(fēng)邪,“更遇于風(fēng),變?yōu)轱L(fēng)溫”[7]22。

        2.1.2 伏寒之邪與風(fēng)熱之邪 至北宋龐安時(shí)認(rèn)為風(fēng)溫根本原因?yàn)槎瑐诤?,“本因冬時(shí)中寒”[9]2。但同時(shí)他也明確指出風(fēng)熱之邪為風(fēng)溫病因,“素傷于風(fēng),因復(fù)傷于熱,風(fēng)熱相搏,則發(fā)風(fēng)溫”[9]135。他認(rèn)為風(fēng)溫是冬傷于寒后又感風(fēng)熱之邪所致,朱肱承襲此論[10]51。王叔和、龐安時(shí)、朱肱關(guān)于風(fēng)溫病因的論述,基本與后世風(fēng)溫理論中新感引動(dòng)伏邪之論相合。

        2.2 新感之邪

        2.2.1 風(fēng)寒之邪與溫氣 南宋郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》曰:“冬傷于寒,至春發(fā)者,謂之溫?。欢粋?,而春自感風(fēng)寒溫氣而病者,亦謂之溫。[11]201-202”將溫病分伏寒至春而發(fā)、春季自感風(fēng)寒溫氣而發(fā)、春季自感非節(jié)之氣而發(fā)3種。根據(jù)感邪后是否立即發(fā)病對(duì)溫病進(jìn)行分類(lèi),將風(fēng)溫歸于“春時(shí)觸冒自感之溫”,即風(fēng)溫是于春月自感風(fēng)寒溫邪所致之溫病。并首次將發(fā)病這一要素納入風(fēng)溫概念中,擴(kuò)充了風(fēng)溫概念之內(nèi)涵。雖郭雍受歷史條件約束未明確提出新感溫病之名,但其論于當(dāng)時(shí)已可說(shuō)是不同凡俗,為后世醫(yī)家按發(fā)病類(lèi)型將溫病分為新感與伏邪兩大類(lèi)奠定了基礎(chǔ)。

        2.2.2 風(fēng)邪與溫氣 許叔微、朱丹溪均認(rèn)為風(fēng)溫之病因?yàn)闇貧馀c風(fēng)邪?!秱l(fā)微論·論風(fēng)溫證》曰:“大抵溫氣大行,更感風(fēng)邪。[12]49”《脈因證治》曰:“風(fēng)溫,先傷風(fēng),后傷溫”[13]20,二者對(duì)風(fēng)溫病因的論述相似但不相同,關(guān)鍵在于感邪順序的不同,但無(wú)論是先傷于溫氣還是先傷于風(fēng)邪,均為春日新感之邪。

        2.2.3 風(fēng)邪與暑氣 陳無(wú)擇對(duì)于風(fēng)溫之病因提出了不同的看法,認(rèn)為風(fēng)溫的病因?yàn)槭顨馀c風(fēng)邪:“風(fēng)溫者……此由先傷風(fēng)后傷暑所致也”[14]92。這一觀(guān)點(diǎn)與前人及后世所述均不同。陳無(wú)擇認(rèn)為“暑熱一氣”[14]29,故其述感暑氣可致風(fēng)溫。金代張從正《儒門(mén)事親·卷四·暑》述風(fēng)溫病多發(fā)[15]121,雖未直接指出暑氣為風(fēng)溫病因,但從季節(jié)時(shí)令角度論述了風(fēng)溫的好發(fā)性,雖與后世溫病學(xué)中風(fēng)溫好發(fā)于冬春季節(jié)的觀(guān)點(diǎn)不符,但可以看出他已意識(shí)到風(fēng)溫為病是有季節(jié)性的。

        宋金元時(shí)期,中醫(yī)學(xué)對(duì)溫病理論的認(rèn)識(shí)有所提高,逐漸認(rèn)識(shí)到風(fēng)溫病因的新感性。雖新感溫病之名由明·汪石山明確提出,至葉天士才明確提出風(fēng)溫為感受時(shí)令之邪所致之新感溫病,但實(shí)則早在郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》中已出現(xiàn)有關(guān)風(fēng)溫為新感溫病理論的闡述,惜其受歷史條件約束,未能直截了當(dāng)?shù)仃U明。

        3 “風(fēng)溫”癥狀

        戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期,溫病尚未形成系統(tǒng)的辨證體系,風(fēng)溫亦無(wú)證型分類(lèi),均是對(duì)其癥狀的描述,身熱、汗出兩條為共有之癥(見(jiàn)表1)。

        表1 戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期醫(yī)家論述之風(fēng)溫癥狀

        由上表可看出,戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期,諸醫(yī)家有關(guān)風(fēng)溫癥狀的論述大同小異,無(wú)法跳出《傷寒論》的框架,但張仲景所述之風(fēng)溫實(shí)則為溫病誤汗之證,故其癥狀較為嚴(yán)重。里熱熾盛,灼津煉液為痰,蒙蔽心包,擾及心神則嗜睡;痰熱交結(jié),肺氣虧虛則鼻鼾;熱盛傷津,氣隨津泄,氣機(jī)失運(yùn)則身重;熱陷心包,邪熱內(nèi)閉,繼而正氣外脫,則氣促甚則語(yǔ)言難出;至于脈浮一條應(yīng)是于太陽(yáng)病而言。

        孫思邈在《備急千金要方》中的記載與張仲景所述相比多出形狀不仁一條,即肢體麻木不仁。孫思邈并未論述風(fēng)溫病因,但述葳蕤湯治療風(fēng)溫,故可推出其述之風(fēng)溫應(yīng)為陰虛外感重證。筆者認(rèn)為此肢厥為里熱熾盛傷陰所致,邪熱入里,氣分熱盛,繼而波及營(yíng)血分,熱邪耗血傷津,血瘀氣滯,陽(yáng)氣不通則肢厥。后龐安時(shí)、朱肱、陳無(wú)擇所述之“四肢不收”應(yīng)亦指此肢厥而言。

        張仲景將風(fēng)溫歸于表證故述其脈浮,后世醫(yī)家承襲之。而張從正論風(fēng)溫脈象為沉,體現(xiàn)其暑氣致風(fēng)溫的理念,暑熱致病,陽(yáng)明氣分熱盛屬里證,故脈沉。張從正《儒門(mén)事親》中還提及風(fēng)溫4 d后,表熱入里之危候:“譫語(yǔ)口干,發(fā)疹潮熱,直視失溲”[15]121-122,陽(yáng)明氣分熱盛波及營(yíng)血分,故出現(xiàn)譫語(yǔ)、口干、疹出、潮熱等癥狀。

        此期風(fēng)溫雖無(wú)證型分類(lèi),但不難得出所述之癥狀可與后世風(fēng)溫病中某些重證相對(duì)應(yīng),如里熱熾盛證、熱盛陰傷證、熱陷心包證、正氣外脫證等。

        4 辨“風(fēng)溫”治則治法

        雖然戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期之風(fēng)溫與后世存有差異,但不可將其以明清為界線(xiàn)割裂而論,特別是諸醫(yī)家所述之治法方藥,于今風(fēng)溫病的治療仍可辨證而用之。

        4.1 治則

        由于戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期風(fēng)溫理論尚未成熟,故有關(guān)其治療原則論述較少。龐安時(shí)提出了風(fēng)溫的治療原則:“治在少陰、厥陰。[9]135”“隨經(jīng)所在而取之”[9]122。風(fēng)溫取足厥陰、手少陰經(jīng)穴。張從正提出解表法,《儒門(mén)事親》曰:“三日以里,且宜辛涼解之,或辛溫解之”[15]121,雖然張從正關(guān)于風(fēng)溫初期用辛溫解表法的論述有誤,但其辛涼解表法與后世葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中所述“初病投忌,宜用辛涼”[16]一致,從當(dāng)時(shí)來(lái)看是具有超前意義的。

        4.2 治法方藥

        從宋代開(kāi)始,諸醫(yī)家對(duì)風(fēng)溫的認(rèn)識(shí)不斷深入,認(rèn)識(shí)到新感之風(fēng)熱病邪,提出了治療外感熱病需使用寒涼藥,處方用藥體現(xiàn)了寒溫藥并用,重用寒涼藥的特色,創(chuàng)表里雙解法、清解里熱法,制諸多新方,為后世所沿用。

        4.2.1 寒溫并用,表里雙解法 代表方有葳蕤湯、栝樓根湯、知母石膏湯、雙解散、防風(fēng)通圣散、調(diào)中湯。

        南朝劉宋醫(yī)家陳延之《小品方》所記載治“冬溫及春月中風(fēng)、傷寒”之葳蕤湯[17],后被孫思邈《備急千金要方》引用治療風(fēng)溫[18]191。方中葳蕤清熱養(yǎng)陰生津;白薇清肺之虛熱且護(hù)陰;麻黃、杏仁宣降肺氣,引石膏入肺經(jīng);石膏辛寒清解里熱,制約麻黃辛溫過(guò)汗之弊;獨(dú)活、川芎辛溫升散祛風(fēng);木香辛行苦泄,調(diào)暢氣機(jī)。此方滋陰清熱、宣肺解表,為滋陰解表之祖方,適用于陰虛外感之風(fēng)溫。

        北宋朱肱《傷寒類(lèi)證活人書(shū)》曰:“風(fēng)溫渴甚者,栝樓根湯。[10]52”方中栝樓根清熱瀉火,生津潤(rùn)燥;石膏辛大寒,清氣分實(shí)熱;葛根辛涼解表,解肌退熱;防風(fēng)以辛散祛風(fēng)解表為主;人參益氣生津,與栝樓根共治氣陰兩傷證。北宋·龐安時(shí)《傷寒總病論》記載知母石膏湯治風(fēng)溫[9]135-136,其中石膏、知母清氣分之熱;杏仁宣降肺氣,引石膏入肺經(jīng);葛根辛涼解表;升麻發(fā)表退熱;羌活、防風(fēng)辛散祛風(fēng)解表;黃芩清肺熱;葳蕤清熱養(yǎng)陰生津;人參益氣生津。此兩方解表散邪,清熱生津,適用于衛(wèi)氣同病、氣陰兩傷之風(fēng)溫。且較栝樓根湯而言,知母石膏湯清解里熱與養(yǎng)陰之力更甚,適用于氣分熱盛、陰傷顯著之衛(wèi)氣同病之風(fēng)溫。

        金代劉完素《黃帝素問(wèn)宣明論方》記載雙解散:“治風(fēng)寒暑濕,饑飽勞役,內(nèi)外諸邪所傷”[19],楊栗山稱(chēng)雙解散為治療兩感溫病之第一方:“解郁散結(jié),清熱導(dǎo)滯”[20]。劉完素提出外感熱病初起惟有辛涼之法,為后世溫病以寒涼清熱為中心治法奠定了基礎(chǔ):“余自制雙解、通圣辛涼之劑,不遵仲景法桂枝、麻黃發(fā)表之藥”[21]。雙解散由防風(fēng)通圣散與益元散組成。防風(fēng)通圣散中防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷疏風(fēng)解表;大黃、芒硝瀉熱通便;梔子、滑石清熱利濕;石膏、黃芩清氣分熱;連翹疏散風(fēng)熱;白術(shù)健脾燥濕,桔梗開(kāi)宣肺氣。方中用藥均為辛溫、寒涼之品,疏風(fēng)解表,瀉熱通便。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分袑?duì)防風(fēng)通圣散評(píng)價(jià)頗高,特注按語(yǔ):“此方發(fā)表攻里,清上導(dǎo)下,氣血兼顧,面面周到”[22]。益元散由滑石、甘草、砂仁組成清熱化濕。雙解散、防風(fēng)通圣散疏風(fēng)解表,瀉熱通便,適用外感表里俱熱或外寒而里熱郁結(jié),兼夾濕邪之風(fēng)溫。

        《類(lèi)證活人書(shū)》記載調(diào)中湯去大黃治風(fēng)溫[10]156,此調(diào)中湯首載于《備急千金要方》:“治小兒春秋月晨夕中暴冷,冷氣折其四肢,熱不得泄。[18]104”葛根辛涼解表;藁本升散祛風(fēng)除濕;黃芩清熱燥濕,善清肺熱;大黃清熱瀉火,導(dǎo)濕熱外出;茯苓利水滲濕;白術(shù)健脾燥濕;桔梗開(kāi)宣肺氣。筆者認(rèn)為朱氏之所以述去大黃可治風(fēng)溫,是為防大黃過(guò)于苦寒而阻礙氣機(jī),但若去大黃則攻下泄熱之力驟減。調(diào)中湯解表清里,適用于肺熱移腸、協(xié)熱下利之風(fēng)溫。

        風(fēng)溫發(fā)病急驟,傳變迅速。張學(xué)文指出,若邪毒壅盛,毒隨邪入,熱由毒生,多會(huì)徑入衛(wèi)氣分,或留戀衛(wèi)分的同時(shí)深入氣分,從而出現(xiàn)衛(wèi)氣同病之證[23]。且“邪郁”之病機(jī)貫穿溫病發(fā)展的始終,辛溫與寒涼藥并用可辛涼解熱,發(fā)散郁火。上述方藥寒溫并用,解表治里,適用于治療風(fēng)溫表證未解而兼見(jiàn)里證之衛(wèi)氣同病之證。

        4.2.2 重用寒涼,表里雙解法 代表方有葛根龍膽湯?!秱浼鼻Ы鹨健酚涊d:“傷寒三四日不瘥,身體煩毒而熱”之葛根龍膽湯[18]195,后被龐安時(shí)引用“兼治陽(yáng)毒風(fēng)溫”[9]33,去黃芩一味,方中葛根辛涼解表;升麻發(fā)表退熱;龍膽草、石膏清氣分實(shí)熱;大青葉清熱解毒,氣血兩清;葳蕤養(yǎng)陰生津;芍藥益陰和營(yíng);麻黃、生姜得石膏專(zhuān)于宣肺,反佐少許桂心,防寒藥傷陽(yáng);去黃芩防苦寒太過(guò)。此方辛涼苦寒并用,辛涼解表,清熱透邪養(yǎng)陰,適用于陰虛,偏于里熱熾盛之衛(wèi)氣同病之風(fēng)溫。

        4.2.3 重用寒藥清解里熱法 代表方有白虎湯、石膏湯、益元散、桂苓甘露散、玉露散。張從正認(rèn)為暑氣使得風(fēng)溫病多發(fā),且風(fēng)溫4 d以外表熱入里,故治暑之白虎湯、石膏湯[15]122,適用于熱邪入里之風(fēng)溫。白虎湯中石膏配知母清熱生津之力尤強(qiáng),為解陽(yáng)明氣分大熱之最佳配伍;石膏湯由石膏、人參、甘草組成,此二方清解里熱,生津止渴,適用于邪熱入里、氣分熱盛而津傷之風(fēng)溫。

        《儒門(mén)事親》中記載治暑之益元散、桂苓甘露散、玉露散[15]122,亦適用于熱邪入里之風(fēng)溫。益元散由滑石和甘草組成,即后世之六一散清熱利濕;玉露散、桂苓甘露散組成中均有滑石、石膏、寒水石,玉露散再配以清熱瀉火之栝樓根,桂林甘露散再配以利水滲濕藥。此三方清解里熱,利水滲濕,適用于邪熱入里、氣分熱盛、兼夾濕邪之風(fēng)溫。

        4.2.4 其他 除上述方藥外,亦有其他方藥治療風(fēng)溫的記載,但筆者認(rèn)為下述方藥均不可用于治療風(fēng)溫。王燾《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》還魂丸,治“風(fēng)溫不能久住”[24]。關(guān)鍵在于巴豆一味,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“治溫瘧寒熱”[25],《名醫(yī)別錄》記載“生溫熟寒”[26],《新修本草》沿用“生溫熟寒”[27]這一觀(guān)點(diǎn)。但于后世記載巴豆藥性由生溫熟寒轉(zhuǎn)為熱,且其治溫瘧之功被刪?!短交菝窈蛣┚址健穂28]363與《幼幼新書(shū)》[29]均記載天麻防風(fēng)丸可治風(fēng)溫,方中全蝎、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥雖可息風(fēng)、但辛散走竄、助熱且耗傷陰液。

        朱肱《類(lèi)證活人書(shū)》記載之漢防己湯[10]52,張銳《雞峰普濟(jì)方》記載之萬(wàn)參散、升麻散[30]45(升麻散即《太平惠民和劑局方》中記載之升麻葛根湯[28]55),王璆《是齋百一選方》[31]記載之除濕湯,王好古《陰證略例》記載之白術(shù)湯[32],陳自明《婦人大全良方》[33]記載之荊芥散,上6方清熱之力均不足,并繼續(xù)說(shuō)明一下清熱不足以治療風(fēng)溫的道理。

        還有一類(lèi)方中辛溫寒涼藥比例失調(diào),辛溫藥過(guò)多,而寒涼藥過(guò)少也不可用于治療風(fēng)溫。

        《太平惠民和劑局方》記載之圣散子方,龐安時(shí)記載為蘇軾所傳,方中吳茱萸、附子等辛溫助熱藥眾多,不可“不問(wèn)陰陽(yáng)兩感”而濫用之,后陳無(wú)擇指出圣散子應(yīng)是治療寒疫的處方。

        《傷寒類(lèi)證活人書(shū)》記載之知母干葛湯[10]51,由知母石膏湯加辛溫之麻黃、木香、川芎、天南星而成,再進(jìn)一步說(shuō)明其道理?!秱l(fā)微論》記載敗毒散治風(fēng)溫[12]49,《太平惠民和劑局方》載人參敗毒散“治傷寒時(shí)氣……入生姜、薄荷各少許,同煎”[28]51,人參敗毒散為辛溫疏透之代表方,方中僅柴胡、薄荷2味寒涼藥,且薄荷只在煎煮時(shí)加入少許。書(shū)中還記載續(xù)命湯、獨(dú)活湯治風(fēng)溫,也均屬辛溫、寒涼配伍失調(diào)之屬?!峨u峰普濟(jì)方》記載之人參前胡散[30]39即為人參敗毒散,百解散[30]48亦由人參敗毒散加減而成,均不適用于風(fēng)溫病的治療。朱佐《類(lèi)編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》記載雙解散[34]治風(fēng)溫,此雙解散并非劉完素所述之雙解散,方中亦含過(guò)多的辛溫之品。風(fēng)溫為病畢竟與外感寒邪不同,故辛溫之品必當(dāng)不可過(guò)用,且應(yīng)與寒涼藥相配伍,否則必助熱傷陰。

        5 結(jié)語(yǔ)

        戰(zhàn)國(guó)至宋金元時(shí)期各醫(yī)家對(duì)風(fēng)溫的論述,在病因方面存在較大的差異,治法方藥亦各有不同。此期各醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到病邪的新感性,且不再拘泥于張仲景之治,逐漸認(rèn)識(shí)到治療外感熱病時(shí)需靈活運(yùn)用寒涼清熱藥,逐步從理論、治療方面進(jìn)行突破創(chuàng)新,為后世風(fēng)溫病的理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。風(fēng)溫為臨床常見(jiàn)病,在其臨證治療中,除參照明清后形成的系統(tǒng)辨治體系外,本文所述之治法方藥亦可參考而辨證用之。

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