楊夢琪，張向東，寇趙淅，趙明宇

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046

2 河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 河南鄭州 450016

肱骨外上髁炎（Lateral Epicondylitis of Humerus，LE）是由前臂反復(fù)旋前旋后造成的前臂伸肌總腱損傷產(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)，常見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、家庭主婦、木工等長期反復(fù)用力做肘部活動(dòng)的人群，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國肱骨外上髁炎的發(fā)病率為1%～3%，且女性較為多見[1-2]。其主要臨床癥狀為肱骨外上髁處疼痛，重者可有前臂牽涉痛，握力降低，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，臨床治療中多采取保守療法，經(jīng)治療后大部分患者的癥狀能夠得到緩解，有著不錯(cuò)的臨床療效，但臨床報(bào)道[3]約有25%～45.5%的患者經(jīng)治療后療效不佳，病情反復(fù)，若病情遷延難愈且保守治療3次以上無效時(shí)則形成頑固性肱骨外上髁炎（Obstinate Lateral Epicondylitis of Humerus，OLE），一般采取手術(shù)治療[4]，但手術(shù)療法費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，易損傷神經(jīng)血管等，多不為患者接受。針對(duì)OLE的診療，趙明宇主任醫(yī)師基于筋滯骨錯(cuò)理論提出了頸肘同治治療頑固性肱骨外上髁炎的新思路[5-7]，本文擬對(duì)頸肘同治法治療OLE的臨床療效進(jìn)行分析，以期對(duì)OLE的臨床診療提供新思路和方法。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中肱骨外上髁炎的診斷依據(jù)：①內(nèi)旋時(shí)外側(cè)疼痛，疼痛呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展。作擰衣服、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時(shí)疼痛明顯減輕或消失；②內(nèi)旋時(shí)外側(cè)壓痛，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群緊張?jiān)囼?yàn)陽性，伸肌群抗阻試驗(yàn)陽性。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《肱骨外上髁炎》[9]指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者肘外側(cè)疼痛，呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展，疼痛可放射至前臂外側(cè)；②患者肘外側(cè)明顯壓痛，做握拳、伸腕、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)可加重疼痛，Mills 征陽性；③X 線檢查一般無異常，有時(shí)可見鈣化影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等表現(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②保守療法治療3次及以上未治愈者（包括封閉、或小針刀、或理療、或針灸等非手術(shù)療法）或病程達(dá)半年以上未愈者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因骨折、感染、惡性腫瘤、自身免疫疾病或者其他原因引起的肘關(guān)節(jié)疼痛者；②患有頸椎病，需嚴(yán)格按照頸椎病來治療者；③既往接受過肘部或頸部手術(shù)治療者；③合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者，全身情況較差者；④孕婦及哺乳期婦女；暈針或精神狀態(tài)較差者。

2 一般資料

選擇2020年9月—2021年12月收治的頑固性肱骨外上髁炎患者42例（42 肘），其中男18例，女24例。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各21例。觀察組男10例，女11例；發(fā)病部位：右側(cè)16例，左側(cè)5例；年齡 29～71（49.19±10.44）歲；病程8～66（33.71±17.49）個(gè)月。對(duì)照組男8例，女13例；發(fā)病部位：右側(cè)14例，左側(cè)7例；年齡 32～73（48.81±11.49）歲；病程 8 ～ 66（28.29±14.89）個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

對(duì)照組采用肘部推拿手法（參考《推拿學(xué)》[10]）。推拿手法操作如下：患者取坐位。醫(yī)師站或坐于患側(cè)，以輕柔的撩法從肘部沿前臂背側(cè)治療，往返10次。然后以拇指點(diǎn)揉曲池、手三里、尺澤、少海等穴位，約2min，以酸脹為度；同時(shí)配合拿法沿伸腕肌往返提拿10次。最后囑患者前臂旋前位，放置桌上，肘墊物，醫(yī)師以拇指向外方緊推鄰近橈側(cè)腕長、短肌，反復(fù)10次，彈撥范圍可上下移動(dòng)。以14d為一個(gè)治療周期，手法次數(shù)規(guī)定為7次，1次/2d。

觀察組采用肘部推拿手法聯(lián)合頸肘溫針灸法，肘部推拿手法操作細(xì)則及頻率同對(duì)照組一致，頸肘溫針灸操作如下：患者肘部推拿結(jié)束后30min，囑患者取坐位，患肘關(guān)節(jié)取穴為周圍阿是穴、手三里、曲池穴，頸部取穴以患側(cè)頸項(xiàng)部C4、C5、C6、C7棘突下旁開0.5寸為中心，選取一反應(yīng)最大的壓痛點(diǎn)，如無壓痛點(diǎn)即按標(biāo)準(zhǔn)定位取頸夾脊穴。對(duì)所選穴位作標(biāo)記，消毒后，取0.35mm×50.00mm針灸針針刺穴位，以出現(xiàn)酸、脹、緊、澀感為宜，針刺后將1.5cm艾柱戳孔插入針柄中點(diǎn)燃，留針約30min，以14d為一個(gè)治療周期，溫針灸次數(shù)規(guī)定為14次，1次/d。

4 觀察指標(biāo)

VAS評(píng)分：觀察并記錄患者治療前后的VAS評(píng)分。該評(píng)分為疼痛視覺模擬評(píng)分，由患者在一個(gè)分為10等份的尺子上指出自己的疼痛感受刻度，0代表不疼痛，1～3是輕度疼痛，4～6是中度疼痛，7～10代表重度疼痛，＞5時(shí)即影響患者睡眠等生活。

Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：觀察并記錄患者治療前后的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。該評(píng)分以患者的疼痛感受，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及簡單日常生活動(dòng)作完成度為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以此判斷患者肘關(guān)節(jié)功能程度，得分越高越好。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肱骨外上髁炎的療效評(píng)定：治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動(dòng)自如。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肘部功能改善。未愈：癥狀無改善。有效率=（治愈 + 好轉(zhuǎn)）/n×100%

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPPSS26.0軟件進(jìn)行檢驗(yàn)分析。計(jì)量資料以“”形式表達(dá)，若符合正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組治療前后VAS評(píng)分比較

治療后2組VAS評(píng)分均明顯下降，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P=0.010），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 21 4.24±1.81 2.52±1.12觀察組 21 5.05±1.75 1.57±1.16 t-1.474 2.697 P 0.148 0.010

2 2組治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療后2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯增高，且觀察組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P=0.006），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表2 2組患者治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 21 58.29±15.16 74.76±7.56觀察組 21 52.29±16.39 82.95±10.34 t 1.231 -2.931 P 0.225 0.006

3 2組患者臨床療效比較

觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（P=0.035），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

討 論

頑固性肱骨外上髁炎久治不愈，病情反復(fù)，對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及身心健康帶來了極大的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能失用。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)肱骨外上髁炎的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)有四種主流說法[11]：一是前臂伸肌總腱起始部損傷；二是神經(jīng)微血管卡壓，此種說法在臨床實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，為目前大多數(shù)學(xué)者所接受的；三是橈神經(jīng)分支受累；四是環(huán)狀韌帶損傷性病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LE屬“筋傷”、“肘痹”等范疇，對(duì)外多由勞累汗出，腠理失司，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！端貑枴け哉摗吩疲骸巴凑撸畾舛嘁病【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營，故不仁?！焙?，性主收引，侵襲則經(jīng)脈不通，不通則痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻。邪氣侵襲日久，經(jīng)脈不通，氣血瘀滯造成筋骨不榮，不榮則痛。

趙明宇主任中醫(yī)師認(rèn)為OLE的診療在肘關(guān)節(jié)局部處理療效不佳時(shí)，應(yīng)從整體入手。OLE的病因?yàn)殚L期、反復(fù)的姿勢不當(dāng)引起的慢性勞損導(dǎo)致，這里的姿勢不當(dāng)所引起的損傷，不僅是指肘關(guān)節(jié)的姿勢不當(dāng)造成的損傷，更是指配合調(diào)動(dòng)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的頸—肩—上肢這個(gè)整體的姿勢不當(dāng)引起的勞損對(duì)肘關(guān)節(jié)的影響。

我國著名軟組織學(xué)專家宣蟄人教授也提出OLE患者久治不愈，要考慮原發(fā)性頸肩部軟組織損傷傳導(dǎo)痛對(duì)肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁處的傳導(dǎo)性疼痛[12]。肌筋膜鏈學(xué)說認(rèn)為[13]，上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始，沿著肩關(guān)節(jié)、肱肌、外側(cè)肌間隔纖維向下延伸至肱骨外上髁處，筋膜系統(tǒng)通過肌筋膜鏈將力學(xué)信息傳遞給各個(gè)部位。再者頸5至胸1神經(jīng)前支共同組成臂叢，穿過椎間孔，從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行，頸5至頸7神經(jīng)分布到肘關(guān)節(jié)外側(cè)，慢性炎癥或卡壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)與LE相同的疼痛區(qū)域[14-16]。

在本研究中，我們采用了肘關(guān)節(jié)推拿手法聯(lián)合頸肘溫針的方法。肘關(guān)節(jié)推拿手法能夠行氣活血，通絡(luò)止痛，緩解肘關(guān)節(jié)處肌腱黏連損傷。頸肘溫針選取肘關(guān)節(jié)和頸部穴位進(jìn)行溫針灸治療。肘部選取曲池、手三里，這兩穴位隸屬于手陽明大腸經(jīng)且在肘關(guān)節(jié)附近，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺手陽明經(jīng)穴位可通達(dá)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；阿是穴，在肱骨外上髁處尋找壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在病變部位即伸肌總腱附著處，對(duì)阿是穴施行針刺，直達(dá)病灶。頸部選穴以患側(cè)頸項(xiàng)部C4、C5、C6、C7棘突下旁開0.5寸為中心，選取一反應(yīng)最大的壓痛點(diǎn)，如無壓痛點(diǎn)則選取頸夾脊穴。在下段椎體選穴是由于在頸部的大部分屈伸運(yùn)動(dòng)中，C4-C6承擔(dān)著主要應(yīng)力，而其中頸椎應(yīng)力分布最大的椎體是C4、C5椎體[17-19]，其周圍分布的肌肉易發(fā)生勞損，而C5-C7的神經(jīng)又可下行支配肱骨外上髁處。在針柄處放置艾絨進(jìn)行溫針，可使熱力通過針體傳遞至體內(nèi)經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒除濕，促進(jìn)血液運(yùn)行，促進(jìn)炎癥吸收，加速軟組織修復(fù)[20]。

本研究結(jié)果顯示，2組在治療前后VAS評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到了明顯改善，且觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組有效率100%，對(duì)照組有效率80.95%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)果表明了肘關(guān)節(jié)推拿聯(lián)合頸肘溫針法治療在緩解患者疼痛癥狀及改善肘關(guān)節(jié)功能方面具有優(yōu)勢，療效良好。