唐月濤 國春花 王鵬程 任棟 康博洋

精準護理又稱個性化護理，是采取一系列標準化措施，通過衡量指標，結合患者疾病特征設計最佳的護理方案。精準護理模式強調對患者進行生理及心理的全面整體評估，優(yōu)化護理程序，實現(xiàn)圍繞安全、質量、以人為本、注重療效的護理模式[1]。國內相關研究表明，精準護理在多種疾病恢復中都具有較好的臨床效果，有利于患者治療結局及預后的改善，值得臨床推廣應用[2-4]。髕骨骨折是關節(jié)內骨折，是骨科的常見創(chuàng)傷，約占全部骨折的10%?；颊呷后w一般以青壯年為主[5]，多由直接暴力或間接暴力所致，傷者因此不能主動伸膝，無法下地行走，且患膝腫脹伴劇烈疼痛。臨床上經(jīng)手術治療后，能達到解剖復位、堅強固定的作用，但在髕骨骨折術后，患者如果不能早期進行功能鍛煉，會出現(xiàn)股四頭肌肌肉萎縮、關節(jié)活動度下降，甚至造成患者的二次骨折等。為了提高膝關節(jié)的關節(jié)活動度、降低股四頭肌萎縮的程度，改善患者生活質量，本研究基于精準醫(yī)學的精準、準時、共享、個體化4個基本要素[6]制定相應的精準護理措施，并用于髕骨骨折患者，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2019年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治的50例髕骨骨折患者按入住病區(qū)進行分組，入住創(chuàng)傷2病區(qū)為干預組(n=25)，入住創(chuàng)傷1病區(qū)為對照組(n=25)，均行內固定手術治療。其中，干預組男14例(56%)，女11例(44%)；年齡27～72歲，平均年齡(51.4±12.58)歲；橫斷骨折14例，粉碎性骨折11例；對照組男15例，女10例；年齡30～66歲，平均年齡(46.72±12.11)歲；橫斷骨折15例，粉碎性骨折10例。2組患者在性別比、年齡、骨折類型等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1) 確診為髕骨骨折患者；(2)均行內固定手術治療的患者，且與術者溝通，能達到早期功能鍛煉的要求。排除標準：(1) 有精神疾病病史患者；(2) 患者依從性差，不同意參與研究的患者；(3)除髕骨骨折外，合并其他部位的骨折或有其他合并癥的患者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理模式，包括術前的飲食指導、功能鍛煉、肢體的抬高及血栓預防；術后的體位、飲食、早期功能鍛煉。干預在常規(guī)護理的基礎上，強調從患者的心理、生理出發(fā)，盡早開展康復活動，邀請家屬共同參與康復照護，以提高手術治療效果。具體措施如下：

1.3.1 成立精準護理小組：組長由護士長擔任，負責指導、監(jiān)督組員的工作及各項工作的完成情況，組員由4名主管護師職稱的護士組成，1名研究員，1名康復護士，2名責任組長。負責執(zhí)行精準護理措施。由護士長及研究員對組員進行培訓，并和小組成員一起制定髕骨骨折患者的精準護理措施。

1.3.2 精準護理措施

1.3.2.1 病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、傷口情況、疼痛程度、情緒狀況等，并與醫(yī)生溝通手術情況，綜合各項指標對患者進行整體評價，指導患者進行早期康復

1.3.2.2 激勵式心理調節(jié)：①群體激勵法：向患者及家屬介紹康復經(jīng)驗，告知恢復階段可能遇到的問題及解決措施，并通過講解成功案例、觀看視頻等方式增強患者康復信心，緩解焦慮，以提高患者的依從性，提高療效。②情感激勵法：督促家屬共同參與康復照護，積極詢問患者感受，了解患者的需求，提供及時、周到的生活照護。親情的支持可改善患者的心理狀態(tài)，減輕術后焦慮，以提高患者的依從性，提高療效。

1.3.2.3 疼痛護理：借助視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度，可將疼痛程度劃分為無、輕度、中度、重度4級。采用階梯式用藥、多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合的方式將患者的疼痛感減小到最低。

1.3.2.4 早期康復護理：①強化股四頭肌鍛煉。等長收縮練習：繃緊放松股四頭肌練習,以增加肌肉耐力和關節(jié)穩(wěn)定性為目的。膝關節(jié)伸直到最大活動范圍,將股四頭肌緊繃,持續(xù)3～5 s,后放松,以此反復運動,20次左右為一組,4～6組/d。直腿抬高練習：患者仰臥,囑其伸患側膝關節(jié)達最大范圍,并可在踝關節(jié)處加重物,離開水平面15 cm,持續(xù)5 s左右,然后放下患肢,20次左右為一組,4～6組/d。等張收縮練習：增加膝關節(jié)活動度為目的,囑患者坐床邊或凳子上,雙腳離地,將膝關節(jié)伸直然后彎曲,以此反復運動15～20次,4～6組/d。當患者活動度增加后,可在腳踝處增加重物,增加股四頭肌肌力。等速收縮練習：利用CPM機進行鍛煉,速度是勻速固定的,而阻力是變化的，膝關節(jié)的活動度會逐漸增大。②引導式早期關節(jié)活動度的練習。見表1。

表1 髕骨骨折患者健康教育執(zhí)行單

1.4 觀察指標 (1)評估患者精準護理前后股四頭肌萎縮程度和Bostman髕骨骨折療效評分(BCEPFS)。股四頭肌萎縮程度測量標準：在經(jīng)髕骨中點上15 cm處用卷尺測量雙大腿周徑，讀取3次測量值后取其平均值。健側和患側周徑的差值為萎縮程度，差值越大表示股四頭肌萎縮越嚴重，反之則表示股四頭肌萎縮程度較輕。BCEPFS包括八項評分指標：運動范圍、疼痛、工作、肌肉萎縮、輔助器、積液、打軟腿和上樓梯?？祻陀柧?、3、6個月后,以患者的主觀感受(如疼痛)和醫(yī)師的體格檢查共同完成患者膝關節(jié)功能恢復的評價,分為優(yōu)、良、差3個等級。28～30分為優(yōu)秀; 20～27分為良好；<20分為差。評分越高，則表示膝關節(jié)功能恢復的越好，反之，則表示膝關節(jié)功能恢復的越差。(2)采用科室自制滿意度調查問卷，評估結果為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個選項。滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/調查總人數(shù)。

2 結果

2.1 2組術后股四頭肌周徑差值比較 精準護理干預后，干預組在術后1個月、3個月、6個月股四頭肌周徑的差值較對照組明顯減小，股四頭肌的萎縮程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 股四頭肌周徑差值比較

2.2 干預組和對照組術后Bostman髕骨骨折療效評分比較 精準護理干預后，干預組Bostman髕骨骨折療效評分在術后1個月、3個月明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而干預組在術后6個月的評分較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 Bostman髕骨骨折療效評分比較 n=25,分,

2.3 護理滿意度精準護理干預后，干預組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度的情況比較 n=25,例

3 討論

3.1 膝關節(jié)疾病易發(fā)生股四頭肌萎縮，造成嚴重不良后果 膝關節(jié)疾病包括前交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨骨折、脫位等[6]，由于膝關節(jié)術后的疼痛、腫脹，部分患者未能夠遵醫(yī)囑進行功能鍛煉，所以患者常發(fā)生股四頭肌萎縮，導致股四頭肌肌力下降、患肢周徑減小、膝關節(jié)失穩(wěn)、甚至造成二次骨折等，嚴重影響患者的生活質量[7]。髕骨骨折亦屬于膝關節(jié)疾病，必須早期進行康復鍛煉，否則會導致關節(jié)穩(wěn)定結構廢用，進一步加重股四頭肌萎縮[8-10]。

3.2 實施精準護理能夠降低髕骨骨折患者股四頭肌的萎縮程度，提高肌肉的力量 精準護理中的康復訓練可協(xié)調骨折制動和運動之間的矛盾，有效消除患肢水腫，促進靜脈和淋巴回流[11]。研究顯示，早期的功能鍛煉能促進關節(jié)面磨合，促進關節(jié)液循環(huán)和軟骨修復，防止關節(jié)內和周圍軟組織粘連性關節(jié)炎發(fā)生，有助于維持肌肉收縮運動，防止廢用性肌肉萎縮[12]。

為了減輕患者的顧慮及確保干預效果，在術后麻醉作用消失后，生命體征穩(wěn)定的前提下，康復護士開始指導患者進行早期的康復活動。護士會向患者及家屬介紹康復成功的經(jīng)驗，配合宣教手冊及活動視頻使等使患者掌握康復鍛煉的方法，康復護士及責任組長檢查并評價患者的活動效果。患者出院后，我們建立患者、康復護士、醫(yī)生溝通微信群。上傳活動的視頻、解答患者的疑問，保證患者出院后能夠繼續(xù)進行康復鍛煉，并督促患者出院后按醫(yī)囑定時復查。精準護理小組按時隨訪完成股四頭肌周徑及Bostman髕骨骨折療效評分的檢查。干預組患者在術后1個月、3個月、6個月股四頭肌周徑的差值較對照組明顯減小，表明精準護理干預降低了患者股四頭肌萎縮的程度，提高了肌肉的力量。

3.3 實施精準護理能夠提高髕骨骨折患者早期的Bostman療效評分 髕骨骨折會造成膝關節(jié)損傷,出現(xiàn)關節(jié)內外粘連的現(xiàn)象,還會導致淋巴以及靜脈血回流不暢,極易出現(xiàn)關節(jié)功能障礙,因此要加強精準護理干預。有研究顯示，有目的性和針對性的活動可促進淋巴、血液等因素的循環(huán)，提供肌肉與骨骼所需的營養(yǎng)物質，進而加快新生血管的生長速度，加固復位部位、保護血管和細胞，降低患者疼痛[13]。

本研究干預組患者通過精準護理干預后，膝關節(jié)在運動范圍(ROM)、肌力恢復等項目上呈上升趨勢，而術后腫脹的情況明顯減輕，患者的疼痛感也相對減輕，并能很快的棄去輔助用具行走及參加工作，明顯的提高了療效。

綜上所述，精準護理干預在髕骨骨折患者中有較好的臨床療效，有助于提高早期膝關節(jié)的關節(jié)活動度、降低股四頭肌萎縮程度，值得推廣應用。