孫凡皓，于紅，殷波

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110004）

良性前列腺增生是老年男性中常見的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）是首選治療方式［1-3］。術中低體溫是指麻醉和手術期間患者核心溫度＜36 ℃。由于行TURP的患者多為老年人，且術中需用大量灌洗液持續(xù)沖洗膀胱，因此低體溫是TURP的常見并發(fā)癥［4-5］。術中低體溫不僅可能導致患者術中舒適度下降，還可能引發(fā)寒戰(zhàn)、心肌缺血、凝血異常和膀胱痙攣等并發(fā)癥，從而影響患者健康，延長住院時間，增加醫(yī)療費用［6］。術中低體溫是可以預防的并發(fā)癥，目前國內(nèi)外研究主要集中于保溫措施干預效果的評價［7-8］，缺少評估發(fā)生術中低體溫危險因素的研究。本研究分析了TURP術中低體溫的獨立危險因素，旨在幫助醫(yī)護人員有效篩查發(fā)生術中低體溫的高危人群，有針對性地采取預防措施，降低術中低體溫的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2021年12月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院泌尿外科行TURP的患者。納入標準：臨床診斷滿足《良性前列腺增生診斷和治療指南》標準且行TURP［3］；術前體溫正常（36.5～37.5℃）；臨床資料完整。排除標準：泌尿系統(tǒng)和其他系統(tǒng)存在惡性腫瘤病史者；汗腺受損和體溫調(diào)節(jié)功能異常者；凝血功能異常者；合并嚴重心、腦、血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；臨床資料不完整者。本研究通過盛京醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查指標：查閱既往相關文獻并結(jié)合專家意見，自行編制TURP患者術中低體溫危險因素調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般臨床資料、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術前焦慮狀態(tài)。采用焦慮自評量表對患者進行術前心理評估，量表包括20個條目，條目評分完成后，得分相加總和乘以1.25得到標準得分，滿分100分，＜50分為正常，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。術中監(jiān)測指標包括麻醉方式、麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中出血量、術中灌洗液量、術中是否輸血、手術開始時體溫、手術室平均溫度和術中保溫措施。手術室平均溫度為根據(jù)每30 min術間自動溫度監(jiān)測系統(tǒng)記錄結(jié)果計算的平均值。研究人員通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，依據(jù)研究前期設計的調(diào)查表收集數(shù)據(jù)。由2名研究人員共同收集數(shù)據(jù)，資料錄入由雙人統(tǒng)一編碼錄入。

1.2.2 體溫測量方法和低體溫診斷標準：通過紅外線耳溫儀監(jiān)測鼓膜溫度測得患者體溫。記錄手術開始時患者體溫，術中每隔15 min測量1次鼓膜溫度。手術開始至結(jié)束期間任一時間點鼓膜溫度＜36 ℃即為發(fā)生術中低體溫。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素logistic回歸分析TURP患者發(fā)生術中低體溫的獨立危險因素，利用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析獨立危險因素的預測價值。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入290例男性患者，年齡（69.84±11.13）歲，其中94例患者發(fā)生術中低體溫（低體溫組），196例患者未發(fā)生術中低體溫（正常體溫組），術中低體溫發(fā)生率為32.41%。

2.2 TURP術中低體溫危險因素的單因素分析

正常體溫組和低體溫組比較，麻醉方式、麻醉時間、術中輸液量、術中出血量、術中是否輸血、術前焦慮狀態(tài)、手術開始時體溫的差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），患者年齡、BMI、手術時間、術中灌洗液量、手術室平均溫度、術中保溫措施種數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 TURP術中低體溫危險因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the risk factors of hypothermia in transurethral resection of prostate

2.3 TURP術中低體溫危險因素的多因素分析

將單因素分析中正常體溫組和低體溫組比較有統(tǒng)計學差異的危險因素納入多因素logistic回歸分析中，采用逐步向前法和似然比檢驗進一步篩選TURP術中低體溫的獨立危險因素。患者是否發(fā)生術中低體溫為因變量，1=發(fā)生，0=未發(fā)生。自變量賦值：年 齡，＜70歲=1，70～＜80歲=2，≥80歲=3；BMI，＜18.5 kg/m2=1，18.5～＜23.9 kg/m2=2，≥23.9 kg/m2=3；手術時間，＜1 h=1，1～＜2 h=2，≥2 h=3；術中灌洗液量，＜2 000 mL=1，2 000～＜4 000 mL=2，≥4 000 mL=3；手術室溫度，＜23 ℃=1，≥23 ℃=2；術中保溫措施種數(shù)，0種=1，1種=2，≥2種=3。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、手術時間、術中灌洗液量、術中保溫措施種數(shù)是TURP術中低體溫的獨立危險因素，見表2。

表2 TURP術中低體溫危險因素的多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of hypothermia in transurethral resection of prostate

通過ROC曲線進一步評估上述獨立危險因素對TURP術中低體溫的預測價值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.898，95%CI為0.861～0.935，表明具有較好的預測價值，見圖1。

圖1 ROC曲線分析獨立危險因素對TURP術中低體溫的預測價值Fig.1 ROC curves analysis of the independent risk factors for hypothermia in transurethral resection of prostate

3 討論

3.1 分析TURP術中低體溫危險因素的臨床意義

本研究通過患者臨床資料分析TURP術中低體溫的獨立危險因素，并通過ROC曲線檢驗獨立危險因素的預測效能。ROC曲線下面積≥0.9，表明預測效能較高；ROC曲線下面積0.7～＜0.9，表明預測效能中等；ROC曲線下面積＜0.7，表明預測效能較低。一般危險因素臨床預測效能要求ROC曲線下面積＞0.8，考慮可以用于臨床［9］。本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、手術時間、術中灌洗液量、術中保溫措施這些獨立危險因素聯(lián)合應用時ROC曲線下面積為0.898，說明上述獨立危險因素預測TURP患者發(fā)生術中低體溫的能力強，準確性較高。分析TURP術中低體溫危險因素，便于臨床醫(yī)護人員針對危險因素對高風險患者提前進行預防性干預，實現(xiàn)對患者的早預測、早預防、早干預，降低患者術中低體溫發(fā)生率，改善患者預后。

3.2 TURP術中低體溫相關危險因素分析

BMI偏低是TURP術中低體溫的獨立危險因素。相關研究［10-11］也發(fā)現(xiàn)，BMI是術中低體溫重要影響因素，BMI高的患者一般體內(nèi)脂肪含量和瘦素含量高，瘦素可刺激交感神經(jīng)，增加人體基礎代謝率，產(chǎn)生熱量，而體內(nèi)脂肪含量增高有利于保溫，減輕術中由于麻醉和手術造成的核心體溫降低。術中灌洗液量≥4 000 mL是患者發(fā)生術中低體溫的獨立危險因素，由于TURP術中灌洗液處于高壓狀態(tài)，灌洗液不可避免通過破裂血管和淋巴管進入血液循環(huán)，造成體液“冷稀釋作用”，灌洗液持續(xù)沖洗、水傳導和對流，導致人體大量熱量被消耗，上述原因都可導致機體溫度下降，促使術中低體溫發(fā)生。TURP手術對象為老年男性患者，高齡是患者術中發(fā)生低體溫的獨立危險因素，主要原因是高齡患者機體本身產(chǎn)熱能力下降，體溫更易受環(huán)境干擾；另一方面，高齡男性患者體內(nèi)有機成分和水成分減少，不利于機體儲熱，術中體溫調(diào)節(jié)能力下降，更易發(fā)生術中低體溫。手術時間越長，患者越長時間暴露在手術室室溫條件下，且手術過程中由于患者處于麻醉狀態(tài)，周圍血管擴張，骨骼肌震顫產(chǎn)熱被抑制，全身麻醉時下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞反應閾值下降，上述非生理狀態(tài)處于“冷環(huán)境”時間越長，機體熱量丟失越多，發(fā)生低體溫風險越高［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用保溫措施可以顯著降低患者術中低體溫發(fā)生率。本研究采用的術中保溫措施主要包括加溫毯、靜脈輸注液預加溫、術中電切灌洗液預加溫、保溫腳套和腿套包裹下肢。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，上述措施可以減少術中機體熱量損失，維持體溫相對穩(wěn)定，降低外科手術患者術中低體溫發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性和未來展望

本研究在資料收集過程中存在一定的信息偏倚，且研究中以術中測量體溫＜36 ℃為觀察終點事件，少數(shù)病例可能在麻醉蘇醒室和病房中發(fā)生低體溫，本研究統(tǒng)計的低體溫病例數(shù)可能低于實際病例數(shù)。本研究樣本量相對有限，未來應開展多中心、大樣本研究，使結(jié)果更加精確并適用于臨床。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、手術時間、術中灌洗液量、術中保溫措施與TURP術中低體溫發(fā)生密切相關，可作為危險因素用于評估TURP術中低體溫發(fā)生風險，幫助臨床醫(yī)護人員篩查發(fā)生術中低體溫的高危人群并給予針對性干預措施，降低術中低體溫發(fā)生率。