武延朋 張永 裴敬仲

斷指再植術(shù)是指顯微鏡輔助操作下，吻合患者斷離肢體血管，同時(shí)清創(chuàng)創(chuàng)面，修復(fù)神經(jīng)、皮膚及肌腱，并注重患者術(shù)后恢復(fù)的一種手術(shù)［1］。血管是否連通是目前臨床評(píng)估斷指再植術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。對(duì)于部分合并指動(dòng)靜脈缺損、軟組織缺損的患者，術(shù)者常會(huì)因手術(shù)難度大、失敗率高等而放棄手術(shù)［2］。傳統(tǒng)斷指再植術(shù)是通過修復(fù)患者關(guān)節(jié)，再依次縫合神經(jīng)、血管等，而改良后的骨間后動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手術(shù)可同時(shí)修復(fù)患者創(chuàng)面、重建指動(dòng)靜脈回流，在臨床中得以廣泛應(yīng)用。相關(guān)報(bào)道指出，患者術(shù)后受傷部位動(dòng)靜脈功能恢復(fù)與血栓形成存在緊密聯(lián)系，而患者凝血功能是其術(shù)后動(dòng)靜脈血栓形成影響因素之一［3］。低分子肝素鈣作為抗凝藥物，在改善患者凝血功能中具有重要作用［4］。本研究通過分析斷指再植患者資料，旨在探討改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療對(duì)患者D-二聚體（D-dimer，D-D）、內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2021 年8 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的92 例斷指再植患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單指單平面離斷傷。②受傷至就診時(shí)間不超過6 h；③伴手背大面積皮膚軟組織缺損；④依從性高，可配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能嚴(yán)重障礙；②對(duì)本研究治療藥物過敏或不耐受手術(shù)；③伴全身急、慢性感染病者；④資料丟失或缺損。

按治療方法不同分為對(duì)照組（n=44，改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)）、研究組（n=48，改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者已簽署知情同意書。

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 性別（男/女）24/24 21/23 0.048 0.828平均年齡（歲）35.63±3.36 34.56±2.61 1.695 0.094受傷部位左22（45.83）24（54.55）0.697 0.404右48 44 26（54.17）20（45.45）受傷類型近節(jié)離斷14（29.17）12（27.27）0.050 0.975中節(jié)離斷23（47.92）22（50.00）近指間關(guān)節(jié)離斷11（22.91）10（22.73）

1.2 方法

兩組均行斷指再植+改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)治療［5］。對(duì)照組于術(shù)后給予常規(guī)抗炎、消腫止痛、改善微循環(huán)等治療。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療：術(shù)后，經(jīng)患者臍周皮下注射低分子肝素鈣（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030925），注射劑量0.4 mL/次，12 h/次，共7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效

對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組斷指成活率、血管危象發(fā)生率［6］，并于術(shù)后7 d 采用皮尺對(duì)兩組再植體周徑進(jìn)行測(cè)量，對(duì)比兩組指體腫脹程度［7］。

1.3.2 D-D、ET-1、丙 二 醛（Malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、凝血功能指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取患者血清，常規(guī)離心，隨后分離血清，立即送檢或-20℃低溫保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-D，全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀檢測(cè)ET-1，黃嘌呤氧化法測(cè)定SOD，硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA，全自動(dòng)凝血分析儀以凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial prothrombin time，APTT）、血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）。

1.3.3 并發(fā)癥

比較兩組感染、皮疹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組成活率、斷指血管危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后再植體周徑明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組臨床療效比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

組別研究組對(duì)照組t/χ2值P 值n 48 44--成活率47（97.92）42（95.45）0.441 0.507斷指血管危象發(fā)生2（4.17）1（2.27）0.261 0.609再植體周徑（cm）5.06±0.64 6.15±1.14 5.716＜0.001

2.2 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較

術(shù)后，兩組D-D、ET-1、MDA 水平均較術(shù)前增高，SOD 水平較術(shù)前下降，研究組SOD 水平明顯高于對(duì)照組，D-D、ET-1、MDA 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 48 44 D-D（g/L）術(shù)前437.56±65.41 436.96±64.02 0.044 0.965術(shù)后952.35±151.33a 1623.56±255.62a 15.477＜0.001 ET-1（μg/mL）術(shù)前50.17±6.82 51.96±7.03 1.239 0.219術(shù)后59.29±6.36a 63.36±8.02a 2.708 0.009 MDA（mmol/L）術(shù)前4.97±0.52 5.11±0.42 1.413 0.161術(shù)后6.62±1.02a 8.31±1.33a 6.872＜0.001 SOD（U/mL）術(shù)前96.45±7.66 97.36±7.39 0.579 0.564術(shù)后82.02±5.36a 73.72±5.91a 7.064＜0.001

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組PT、TT、APTT 及FIB 水平明顯較術(shù)前增高，研究組上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 48 44 PT（s）術(shù)前16.26±2.36 15.96±2.11 0.641 0.524術(shù)后18.21±2.69a 23.14±3.25a 7.951＜0.001 TT（s）術(shù)前9.57±2.38 9.01±2.44 1.114 0.268術(shù)后11.63±1.36a 13.96±2.68a 5.324＜0.001 APTT（s）術(shù)前29.74±5.36 30.32±6.01 0.489 0.626術(shù)后35.71±5.36a 38.65±6.66a 2.302 0.021 FIB（g/L）術(shù)前4.12±0.78 4.22±0.72 0.637 0.526術(shù)后5.81±0.56a 7.89±1.36a 9.737＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組為9.09%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

3 討論

手指斷離患者常伴手背部軟組織廣泛受損，患者的肢體雖較完整，但在手術(shù)過程中常需結(jié)合靜脈移植與皮瓣修復(fù)手術(shù)，該手術(shù)難度較大，成功率不高。近年來臨床常采用骨間后動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)來修復(fù)手指斷離伴手背軟組織受損患者，該手術(shù)方法具有取材方便、手術(shù)過程簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，且患者解剖變異程度小，具有較高的安全性［8］。本研究中，在治療患者過程中通過對(duì)骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣的改良，在皮瓣中埋入攜帶有與主干經(jīng)脈相互聯(lián)系的靜脈，再修復(fù)創(chuàng)面，一定程度上確保皮瓣成活率。同時(shí)在修復(fù)過程中，皮瓣與主干皮瓣始終相連，對(duì)局部其他組織功能性損失小，有效提升了手術(shù)實(shí)用性。

手指斷離患者經(jīng)斷指再植術(shù)治療后，因炎性因子與巨噬細(xì)胞分泌，機(jī)體會(huì)大量分泌血管緊張素、兒茶酚胺等，導(dǎo)致患者斷指部位發(fā)生血管痙攣，而長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣易發(fā)生缺血，誘發(fā)手指血管危象發(fā)生［9］。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，斷指再植術(shù)后24～48 h 是痙攣的高發(fā)期，若短期內(nèi)無法改善患者血管痙攣，會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。因此，密切觀察患者凝血功能，定期檢測(cè)尤其重要。李俊潔等［12］指出，PT、TT、APTT 等凝血功能指標(biāo)在指導(dǎo)抗凝劑使用上具有重要意義。PT 反映外源性凝血途徑及凝血因子的變化；APTT 反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，其延遲見于內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷；TT 是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時(shí)間，TT 延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常。FIB 在凝血過程中屬于凝血第一因子，F(xiàn)IB 長(zhǎng)期處于一個(gè)較高的水平能夠有效刺激內(nèi)皮細(xì)胞的分泌與合成，導(dǎo)致內(nèi)皮的正常功能受損，還能有效促進(jìn)血小板的聚集［13-14］。D-D 屬于纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物，相關(guān)報(bào)道顯示，D-二聚體水平增高可作為機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高齡的標(biāo)志，是評(píng)估凝血狀態(tài)與纖溶系統(tǒng)功能的常用指標(biāo)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，D-D、PT、TT、APTT 及FIB 水平均較術(shù)前增高，說明患者經(jīng)斷指再植手術(shù)可激活體內(nèi)凝血機(jī)制，使血液呈高凝狀態(tài)。但術(shù)后，研究組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，與既往結(jié)果報(bào)道一致［16］。由此可見，低分子肝素鈣可有效改善高凝狀態(tài)，防止或抑制血栓形成。

ET-1 是存在于各組織細(xì)胞中的一種縮血管物質(zhì)，可調(diào)節(jié)心血管功能、維持血管張力等［17］。MDA反映自由基對(duì)機(jī)體細(xì)胞損傷程度。SOD 體現(xiàn)機(jī)體清除氧自由基的能力，上述指標(biāo)可有效評(píng)估缺血再灌注損失的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組SOD 水平更高，ET-1、MDA 水平更低，且研究組再植體周徑更短，腫脹程度更低。說明改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣更有助于改善缺血再灌注損失，促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，從而降低腫脹程度。進(jìn)一步對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣治療不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，具有一定安全性。

綜上所述，改良骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療斷指再植患者效果確切，可改善患者凝血功能，促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，且安全可靠。