鄭琦 鐘素琴 朱麗君

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent sontaneous abortion，RSA）是在妊娠20 周內(nèi)連續(xù)自然流產(chǎn)≥2 次，在適育婦女中其發(fā)生率約占1%［1］。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境以及生活習(xí)慣的改變，加上女性孕育年齡推遲等原因，其發(fā)病率正逐年攀升［2］。RSA 可導(dǎo)致不孕不育，嚴(yán)重影響胎兒安危及女性身心健康［3］。西醫(yī)認(rèn)為，RSA 涉及遺傳、感染、內(nèi)分泌、自身免疫等多種因素干擾，治療上應(yīng)補(bǔ)充絨毛膜促性腺激素、黃體酮和葉酸以及淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫等。而RSA 在中醫(yī)學(xué)范疇中屬于“滑胎”，滑胎的臨床特點(diǎn)為“屢孕屢墮”、“應(yīng)期而墮”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［4-5］，補(bǔ)腎中藥能改善內(nèi)膜功能，促進(jìn)子宮發(fā)育，多靶向調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)。金水寶膠囊為中藥制劑，其主要成分為人工發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉（Cs-4），具有補(bǔ)益肺腎、填精益氣等功效，能調(diào)節(jié)機(jī)體生殖系統(tǒng)及免疫功能等，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。但目前臨床上多將金水寶膠囊用于肝、肺、腎等慢性疾病，鮮有報(bào)道將其應(yīng)用于免疫型RSA 患者。為了探討金水寶膠囊治療免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）的效果及對(duì)血清封閉抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）的影響，本研究抽取106 例免疫型RSA 患者參與本次研究，以期為臨床為免疫型RSA 患者提供更優(yōu)的治療方法。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月收治于贛州市婦幼保健院的106 例免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各53 例。兩組患者基線(xiàn)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

組別n觀察組對(duì)照組t 值P 值53 53年齡（歲）32.15±3.04 31.52±3.77 0.947 0.345月經(jīng)周期（天）27.16±2.08 27.55±2.37 0.900 0.370流產(chǎn)次數(shù)（次）3.01±0.53 2.89±0.84 0.879 0.381流產(chǎn)周數(shù)（周）7.82±2.10 8.06±2.69 0.512 0.609末次自然流產(chǎn)后間隔時(shí)間（月）4.01±0.58 4.16±0.79 1.114 0.267

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：①有2 次或2 次以上的自然流產(chǎn)史；②經(jīng)婦科、超聲、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等檢查，確診為免疫型RSA 患者；③封閉抗體、TPOAb、ANA、自然殺傷（natural killer cells，NK）細(xì)胞或B 細(xì)胞異常；④性伴侶精液化驗(yàn)正常；⑤對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并同意參加者。中醫(yī)診斷：參考《中醫(yī)婦科學(xué)》［6］中的“滑胎”腎虛血瘀證，主證為①屢孕屢墮超過(guò)2 次及以上、腰膝酸軟；②經(jīng)期少腹疼痛，經(jīng)色紫黑有淤塊。次證為①頭暈耳鳴；②夜尿頻多清長(zhǎng)；③性欲減退。舌脈為舌質(zhì)紫暗或暗紅，舌苔薄白，舌邊有淤點(diǎn)，脈沉細(xì)。結(jié)合舌脈，具備上述主證及2 項(xiàng)次證即可入組。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因生殖系統(tǒng)畸形、內(nèi)分泌異常、遺傳性疾病、感染性疾病、抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等其他因素引起的RSA 患者；②研究前3 個(gè)月內(nèi)已進(jìn)行免疫治療及接種史或服用免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物患者；③合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法

對(duì)照組在進(jìn)行常規(guī)保胎的基礎(chǔ)上，聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療。將淋巴細(xì)胞混懸液經(jīng)皮內(nèi)注射至患者手臂皮內(nèi)6～8 個(gè)點(diǎn)。每隔一周2～3 周治療1 次，每療程注射2～4 次持續(xù)治療3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合金水寶膠囊（廠(chǎng)家：江西濟(jì)民可信金水寶制藥有限公司；規(guī)格：0.33 g/粒；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10890003）治療，口服，一次3 粒，3 次/d，持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局及規(guī)范用藥所需時(shí)間比較

研究期間，觀察組脫落2 例（1 例數(shù)據(jù)缺失、1 例失訪(fǎng)），對(duì)照組脫落2 例（1 例未按療程治療、1 例失訪(fǎng)）。觀察組、對(duì)照組分別有48、46 例受孕，觀察組足月分娩率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組規(guī)范用藥所需時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局及規(guī)范用藥所需時(shí)間比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組妊娠結(jié)局及規(guī)范用藥所需時(shí)間比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對(duì)照組χ2值P 值n 51 51受孕48（94.11）46（90.19）0.135 0.712孕周達(dá)12 周47（92.15）45（88.23）0.329 0.566超過(guò)原流產(chǎn)周數(shù)47（92.15）42（82.35）0.577 0.447足月分娩45（88.23）37（72.54）3.980 0.046規(guī)范用藥所需時(shí)間3.15±0.56 3.09±0.78 0.446 0.656

2.2 兩組NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞百分比及TPOAb 及ANA 陽(yáng)性率比較

治療前，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 陽(yáng)性率均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞百分比及TPOAb 及ANA 陽(yáng)性率比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

表3 兩組NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞百分比及TPOAb 及ANA 陽(yáng)性率比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值n 51 51 CD56+（%）治療前13.20±3.04 13.45±3.15 0.407 0.684治療后10.25±1.36a 11.47±1.25a 4.716 0.000 CD19+（%）治療前10.53±1.69 10.22±1.50 0.979 0.329治療后6.52±0.44a 8.10±0.79a 12.478 0.000 TPOAb治療前58.82（30/51）60.78（31/51）0.040 0.839治療后21.56（11/51）41.17（21/51）4.553 0.032 ANA治療前54.90（28/51）58.82（30/51）0.159 0.689治療后19.60（10/51）37.25（19/51）3.902 0.048

2.3 兩組血清封閉抗體水平比較

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且觀察組血清封閉抗體水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清封閉抗體水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

表4 兩組血清封閉抗體水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 51 51 CD3+治療前76.50±5.89 75.96±6.03 0.457 0.648治療后62.51±5.74a 67.14±6.20a 3.913 0.000 CD4+治療前59.50±5.14 58.79±5.62 0.665 0.507治療后51.67±4.61a 54.26±4.90a 2.749 0.007 CD8+治療前29.93±4.10 29.31±4.28 0.747 0.456治療后36.23±5.30a 31.98±5.17a 4.099 0.000 CD4+/CD8+治療前1.97±0.12 1.92±0.17 1.716 0.089治療后1.64±0.14a 1.79±0.16a 5.038 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%（3/51）低于對(duì)照組11.76%（6/51），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

免疫型RSA 是臨床常見(jiàn)威脅女性身心健康的婦科疾病之一，因其病因存在異質(zhì)性與復(fù)雜性，加上約40%的患者流產(chǎn)原因不明，臨床尚未形成系統(tǒng)有效的治療方案，患者足月妊娠率極低，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。鑒于此，選擇有效的治療方案，提高患者成功妊娠率是生殖醫(yī)學(xué)方面的重點(diǎn)工作。研究表明，不明原因RSA 的發(fā)生可能與機(jī)體內(nèi)母胎免疫耐受異常有關(guān)［7］，而免疫耐受異常與RSA 患者機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞（Treg）和輔助性T 淋巴細(xì)胞17（Th17）的免疫失衡密切相關(guān)［8］，Treg 介導(dǎo)的免疫抑制可能在母胎免疫耐受中起重要作用。故部分學(xué)者在臨床上采用主動(dòng)免疫治療RSA 患者，雖頗有成效，但仍存在部分患者治療無(wú)效［9］。因此，尋找有效的治療方法十分重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為免疫型RSA 主要為腎虛，氣血不足，致胎元不固，無(wú)法養(yǎng)胎。因此治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血。作為中藥劑之一，金水寶膠囊由人工發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草菌粉組成，其藥理作用及化學(xué)成分與天然冬蟲(chóng)夏草接近，其中的氨基酸、尿嘧啶、腺苷等成分含量甚至比天然冬蟲(chóng)夏草還要高，針對(duì)因腎虛陽(yáng)衰、腎精不足所致的各類(lèi)臨床癥狀療效確切。本研究顯示，觀察組足月分娩率高于對(duì)照組，說(shuō)明相比單純淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，聯(lián)合金水寶膠囊能有效提高保胎率，提高足月分娩率。主動(dòng)免疫治療通過(guò)皮下注射父體免疫淋巴細(xì)胞給母體，刺激免疫型RSA 患者分泌封閉抗體，使封閉抗體與父體的抗體進(jìn)行結(jié)合，從而產(chǎn)生封閉效應(yīng)，防止胚胎遭受攻擊［10］。而藥理研究顯示［11］，冬蟲(chóng)夏草在保護(hù)腎臟、肝臟、生殖系統(tǒng)等有較好的作用。金水寶膠囊能有效調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)，起到補(bǔ)腎填精、益氣補(bǔ)血作用。

近年來(lái)研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血類(lèi)中藥能調(diào)節(jié)母體免疫，刺激封閉抗體產(chǎn)生，促進(jìn)絨毛和黃體發(fā)育，提高內(nèi)分泌功能，補(bǔ)腎活血聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療能有效維持、改善妊娠條件下母體免疫平衡，保障胚胎生存，盡量避免母體對(duì)胚胎產(chǎn)生免疫排斥，進(jìn)而提高妊娠成功率［12-14］。T 細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用，能產(chǎn)生并刺激分泌多種免疫細(xì)胞起到維持妊娠時(shí)母體對(duì)胚胎的免疫耐受力。CD3+、CD4+、CD8+是T 細(xì)胞最重要的細(xì)胞亞群，CD3+、CD4+主要參與體液和細(xì)胞免疫，加強(qiáng)母體對(duì)胎兒的攻擊，導(dǎo)致RSA［15］。而CD8+能抑制CD4+活性，降低體液和細(xì)胞免疫功能。TPOAb 是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志性抗體，TPOAb 陽(yáng)性能增加妊娠并發(fā)癥及妊娠不良結(jié)局（如早產(chǎn)、流產(chǎn)及反復(fù)流產(chǎn)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ANA 陽(yáng)性說(shuō)明自身免疫功能被激活，幾乎所有自身免疫性疾病均可發(fā)現(xiàn)ANA。本研究結(jié)果顯示，治療3 個(gè)月后，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 陽(yáng)性率均降低，且觀察組低于對(duì)照組。兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且觀察組血清封閉抗體水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示金水寶膠囊能調(diào)節(jié)血清封閉抗體、TPOAb 及ANA 的表達(dá)水平。

綜上所述，金水寶膠囊治療免疫型RSA 臨床療效顯著，能調(diào)節(jié)血清封閉抗體、TPOAb 及ANA 的表達(dá)水平，適宜作為免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的理想治療方案。本研究不足在于樣本量較少，結(jié)果可能存在一定局限性，且金水寶膠囊治療免疫型RSA 的作用機(jī)制尚未明確，日后需加大樣本量，對(duì)金水寶膠囊的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，彌補(bǔ)這一研究的空白。