左源淵 辛麗娟

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)生率比以往有明顯升高，威脅社會大眾的健康［1-2］。微血管病變是T2DM 常見的一種并發(fā)癥，以基底膜增厚為特征，其不易及時察覺，導致延誤疾病診治，可升高T2DM 患者的病死率［3-4］。因此，尋找可有效判斷T2DM 是否并發(fā)微血管病變的指標，并及時干預，對改善T2DM 患者生存狀況尤其重要。CXC 趨化因子配體12（CXC chemokine ligand 12，CXCL12）又名基質(zhì)細胞衍生因子1（stromal cell-derived factor 1，SDF-1）在糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）中呈高水平，CXCL12 可能參與DN 發(fā)生發(fā)展［5］；CXC 趨化因子配體17（CXC chemokine ligand 17，CXCL17）在不穩(wěn)定型心絞痛中水平較高，且CXCL17 具有輔助診斷不穩(wěn)定型心絞 痛 的 潛 在 價 值［6］。但CXCL12、CXCL17 與T2DM 患者并發(fā)微血管病變的關系尚不明確，因此，本文通過測定CXCL12、CXCL17 在T2DM 中的水平，旨在探究二者與微血管病變的關系，并分析CXCL12、CXCL17 對T2DM 并發(fā)微血管病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年12 月至2022 年3 月本院收治的90 例T2DM 并發(fā)微血管病變患者為微血管病變組，男45 例，女45 例；糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）患者61 例，DN 患者29 例。并選取同期92 例單純T2DM 患者為單純T2DM 組，男49 例，女43 例。此外，并納入同期90 名健康體檢者為對照組，男47 例，女43 例；不伴有T2DM、肝、腎、肺、心臟疾病，不伴有風濕免疫系統(tǒng)疾病。另外，收集三組受試者體重指數(shù)、總膽固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、甘油三酯（triacylglyceride，TG）、收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等資料。納入標準：①單純T2DM 患者符合《2 型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［7］中T2DM 診斷標準，不符合《中國糖尿病診療指南解讀——糖尿病腎病》［8］中DN 的診斷標準、《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》［9］中DR 的診斷標準；②微血管病變患者符合T2DM 及DN 或DR 的診斷標準；③受試者對本研究知情同意，檢查資料齊全。排除標準：①近3 個月內(nèi)有感染、手術者；②有大血管病變、原發(fā)性腎臟病者；③患有1 型糖尿病者；④合并血液系統(tǒng)疾病、心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、肝功能嚴重不全者；⑤妊娠/哺乳期女性；⑥合并腫瘤或有過敏性疾病史者。研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集

收集T2DM 并發(fā)微血管病變患者、單純T2DM患者確診當天，健康體檢者體檢當日4～6 mL 外周血，靜置約30 min，5 100 r/min 離心5 min（離心半徑：10 cm）分離血清，存于-70℃冰箱。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清CXCL12、CXCL17水平

按人CXCL12 ELISA 試劑盒（70-EK1119-96，杭州聯(lián)科生物技術股份有限公司）、人CXCL17 ELISA試劑盒（huayueyang3692，北京華越洋生物科技有限公司）說明書配制CXCL12、CXCL17 的標準品溶液，解凍血清樣本，按照試劑盒和儀器說明書進行操作，使用酶標儀（德國BMG 公司，CLARIOstar Plus）測定CXCL12、CXCL17 標準品溶液及血清樣本在450nm 處的吸光度，繪制CXCL12、CXCL17 的標準品回歸曲線。根據(jù)CXCL12、CXCL17 的標準品回歸曲線，計算血清CXCL12、CXCL17 水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

與對照組相比，單純T2DM 組、微血管病變組患者DBP、TC、TG、LDL-C、FBG、Scr、BUN 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與單純T2DM 組相比，微血管病變組患者DBP、TC、TG、LDL-C、FBG、Scr、BUN 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組體重指數(shù)、SBP、男/女比、年齡、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of three groups of general data（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of three groups of general data（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與單純T2DM 組比較，bP＜0.05。

臨床指標年齡（歲）男/女（例）體重指數(shù)（kg/m2）DBP（mmHg）SBP（mmHg）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FBG（mmol/L）Scr（μmol/L）BUN（μmol/L）對照組（n=90）54.82±9.62 47/43 22.24±2.29 74.63±5.35 118.27±23.65 4.08±1.02 1.18±0.39 1.63±0.41 2.27±0.57 5.40±1.35 65.36±5.94 4.87±1.62單純T2DM 組（n=92）56.64±9.96 49/43 21.90±2.22 83.69±6.02a 122.48±24.50a 4.92±1.23a 1.12±0.37 2.25±0.56a 2.62±0.66a 9.98±2.50a 77.39±7.04a 6.53±2.18a微血管病變組（n=90）55.75±9.83 45/45 21.87±2.19 93.57±6.73ab 125.94±25.19ab 5.85±1.46ab 1.06±0.35 2.75±0.69ab 2.93±0.73ab 11.87±2.97ab 89.55±8.14ab 8.86±2.95ab F/χ2值0.784 0.202 0.764 219.975 2.220 45.189 2.362 88.758 22.760 176.896 261.429 67.526 P 值0.458 0.904 0.467＜0.001 0.111＜0.001 0.096＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 三組血清CXCL12、CXCL17 水平比較

與對照組比較，單純T2DM 組、微血管病變組患者血清CXCL12、CXCL17 水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與單純T2DM 組相比，微血管病變組患者血清CXCL12、CXCL17 水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組血清CXCL12、CXCL17 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum CXCL12 and CXCL17 levels in three groups（±s）

表2 三組血清CXCL12、CXCL17 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum CXCL12 and CXCL17 levels in three groups（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與單純T2DM 組比較，bP＜0.05

組別對照組單純T2DM 組微血管病變組F 值P 值n 90 92 90 CXCL12（ng/mL）3.68±1.23 7.74±2.58a 13.16±4.39ab 223.052＜0.001 CXCL17（pg/mL）121.06±40.35 229.27±76.42a 440.98±147.07ab 246.560＜0.001

2.3 多因素Logistic 回歸分析T2DM 并發(fā)微血管病變的影響因素

以年齡、男/女比、體重指數(shù)、DBP、SBP、TC、HDL-C、TG、LDL-C、FBG、Scr、BUN、CXCL12、CXCL17 為自變量，以T2DM 是否并發(fā)微血管病變?yōu)橐蜃兞浚òl(fā)生=1，不發(fā)生=0），行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TC、FBG、Scr、CXCL17、CXCL12 是T2DM 并發(fā)微血管病變的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響T2DM 并發(fā)微血管病變的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multifactor Logistic Regression Analysis of T2DM Complicated with Microangiopathy

2.4 血清CXCL12、CXCL17 對T2DM 并發(fā)微血管病變的預測價值

ROC 曲線顯示CXCL12、CXCL17 二者聯(lián)合預測T2DM 并發(fā)微血管病變的AUC 為0.949（95%CI：0.921～0.977），靈 敏 度、特 異 度 分 別 為0.933、0.852，約登指數(shù)為0.785。見圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

T2DM 起病隱匿，早期癥狀并不明顯，多數(shù)T2DM 患者就診時多已出現(xiàn)微血管病變［10］。DN、DR 是T2DM 并發(fā)微血管病變的主要形式，與高血糖、炎癥反應、血管生成、氧化應激等有關［11］。另外，腎穿是診斷DN 的金標準，但其可造成機械性損傷，影響受試者預后，而DR 多利用眼底血管熒光造影診斷，但造影劑有副作用［12］。因此，尋找經(jīng)濟、副作用少、創(chuàng)傷小且可有效診斷T2DM 并發(fā)微血管病變的方法，對降低患者致殘率、病死率甚是關鍵。

CXCL12 是CXC 家族的一員，其可與CXC 趨化因子受體4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）相結(jié)合，進而影響血管生成，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胚胎發(fā)育，介導免疫反應，調(diào)節(jié)炎癥反應，與急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）、DN 等病理發(fā)展相關［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)，CXCL12 在ACI 中呈高水平，與ACI 嚴重程度呈正相關，CXCL12 有望成為評估ACI 患者預后的標志物［15］；另外，CXCL12在心力衰竭中水平較高，且CXCL12 有望成為評估心力衰竭患者預后的潛在指標［16］。本研究中微血管病變組血清CXCL12 水平較高，提示CXCL12可能與T2DM 發(fā)生及其并發(fā)微血管病變過程有關，推測，高水平CXCL12 通過與CXCR4 結(jié)合，進而影響內(nèi)皮功能，造成血管損傷，影響血管新生，從而影響T2DM 并發(fā)微血管病變過程［15-16］。此外，本文經(jīng)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，CXCL12 可能對T2DM 并發(fā)微血管病變有一定預測價值，且CXCL12 有望成為預測T2DM 并發(fā)微血管病變的有效指標。

CXCL17 同樣是CXC 家族的成員之一，其可被血管內(nèi)皮細胞、樹突狀細胞分泌到細胞外，其不僅可維持黏膜無菌性，還可激活免疫反應，促進血管生成，調(diào)節(jié)炎癥反應，與哮喘、腎臟疾病有關［17-18］。研究發(fā)現(xiàn)，CXCL17 在慢性腎臟病中呈高水平，其可能通過促進上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化進而引發(fā)腎纖維化，促使細胞外基質(zhì)積累，CXCL17 可作為診斷晚期慢性腎臟病的標志物［19］；另外，CXCL17 在急性腦出血中水平升高，檢測血清CXCL17 水平有助于評估腦出血患者病情［20］。本研究結(jié)果提示CXCL17可能影響T2DM 并發(fā)微血管病變進程，分析可能原因，高水平CXCL17 通過影響血管生成，影響炎癥反應，進而在T2DM 并發(fā)微血管病變過程中發(fā)揮促進作用。另外，本研究表明，測定血清CXCL17 水平有助于臨床判定T2DM 患者是否并發(fā)微血管病變。進一步研究發(fā)現(xiàn)，CXCL12、CXCL17 聯(lián)合可更好地預測T2DM 并發(fā)微血管病變，這為臨床判斷T2DM 并發(fā)微血管病變提供較為簡單、有效的方法。此外，本研究表明，血清CXCL17、CXCL12、TC、FBG、Scr 水平升高均可能會增加T2DM 患者并發(fā)微血管病變的風險，及時監(jiān)控CXCL12、CXCL17 等指標水平可能有利于臨床防治T2DM 患者并發(fā)微血管病變。

綜上，T2DM并發(fā)微血管病變患者血清CXCL12、CXCL17 水平較高，且血清CXCL12、CXCL17 聯(lián)合可較好地判斷T2DM 患者是否并發(fā)微血管病變，為臨床診治T2DM 并發(fā)微血管病變提供新的參考方案。但由于樣本較少，本研究未深入探討CXCL12、CXCL17 與不同微血管病變DR、DN 的關系，后期將擴大樣本就此展開研究。