蔡天金，郭哲涵，李雪華，李晉新

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，發(fā)病率為2.3%～3.4%，且隨著年齡的增長而增加[1]。心房顫動(dòng)可增加病人中風(fēng)和全身性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.0倍[2]。射頻導(dǎo)管消融(RFCA)是陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)病人恢復(fù)竇性心律的有效治療方法[3]。有研究表明，盡管RFCA不斷完成并已成為標(biāo)準(zhǔn)療法，但RFCA術(shù)后陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為14%～35%，術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為70%[4]。因此，早期識(shí)別影響RFCA術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的因素對(duì)預(yù)測(cè)RFCA療效，提高RFCA成功率和指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的臨床意義。隨著對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制的深入研究，眾多學(xué)者對(duì)心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行了分析，Kranert等[5]研究顯示，除年齡外，左房內(nèi)徑(LAD)、左心房間質(zhì)纖維化是心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素。Xu等[6]研究指出，血清標(biāo)志物N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素。目前關(guān)于心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素尚無統(tǒng)一定論。本研究收集心房顫動(dòng)病人臨床資料，探討臨床資料與RFCA術(shù)后病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的關(guān)系，并建立預(yù)測(cè)模型分析其預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年4月—2020年6月于我院行消融治療的195例心房顫動(dòng)病人，根據(jù)消融后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(88例)和未復(fù)發(fā)組(107例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診確診為心房顫動(dòng)[7]，年齡18～80歲；接受RFCA治療；LAD≤50 mm；經(jīng)抗心律失常藥物治療無效或無法長期使用藥物治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：電復(fù)律難治性心房顫動(dòng)；嚴(yán)重高血壓、合并先天性心臟病、瓣膜性心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、肥厚型心肌??；術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房和/或左心耳有血栓；甲狀腺功能亢進(jìn)或活動(dòng)性出血；既往曾接受過射頻消融術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪及死亡病例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 RFCA治療方案 參照2017年手術(shù)治療心房顫動(dòng)臨床指南[8]進(jìn)行RFCA治療。

1.2.2 臨床資料 收集所有病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、心率、既往史(吸煙、飲酒)、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)、家族史、心房顫動(dòng)類型、合并癥(其他房性快速心律失常、器質(zhì)性心血管疾病)、肝腎功能指標(biāo)、血脂、血糖指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白；術(shù)后心功能指標(biāo)(超聲心動(dòng)圖、血清指標(biāo))及使用藥物等。

1.3 心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)定義 心房顫動(dòng)早期復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)作癥狀性房性快速心律失常(ATa)或Holter/心電圖曾記錄到持續(xù)時(shí)間>10 min的無癥狀性ATa。心房顫動(dòng)晚期復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月仍有癥狀性ATa發(fā)作或Holter/心電圖記錄到持續(xù)的無癥狀性ATa[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組合并器質(zhì)性心血管疾病、心房顫動(dòng)類型、NT-proBNP、LAD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的多因素分析 以心房顫動(dòng)病人是否復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，Logistic回歸分析顯示，合并器質(zhì)性心血管疾病(OR=0.184)、持續(xù)性心房顫動(dòng)(OR=11.766)、NT-proBNP(OR=0.974)、LAD(OR=0.858)、LVEF(OR=1.071)是心房顫動(dòng)病人經(jīng)消融后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 心房顫動(dòng)病人經(jīng)消融后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.3 心房顫動(dòng)病人經(jīng)消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的模型構(gòu)建 對(duì)Logistic回歸分析結(jié)果及邏輯回歸方程構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示：該模型預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積(AUC)為0.940，特異度為82.95%，靈敏度為90.65%。詳見圖1。

圖1 心房顫動(dòng)病人經(jīng)消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

心房顫動(dòng)是一種以心房活動(dòng)協(xié)調(diào)性喪失、心房機(jī)械功能退化為特征的臨床常見心律失常，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，近年來，隨著我國老年化進(jìn)程加快，心房顫動(dòng)發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[10]。心房顫動(dòng)可增加病人缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。RFCA已證實(shí)是治療心房顫動(dòng)的有效方法[11]。多項(xiàng)研究指出，RFCA治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率較高，約為50%，雖然心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)不意味著RFCA治療失敗，但心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)病人預(yù)后不佳[12-14]。因此，早期識(shí)別管理心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)病人對(duì)改善預(yù)后具有重要的意義。目前關(guān)于RFCA治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)影響因素的研究較多，結(jié)果存在差異，關(guān)于RFCA治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的影響因素未得到統(tǒng)一結(jié)論。本研究納入195例心房顫動(dòng)病人，收集臨床資料以探討RFCA治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模，分析其預(yù)測(cè)效能。

NT-proBNP是診斷心力衰竭的生物指標(biāo)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多項(xiàng)研究證實(shí)，無心力衰竭或器質(zhì)性心臟病病人NT-proBNP水平升高[15-17]。一項(xiàng)大型研究對(duì)比了心房顫動(dòng)病人與竇性心律病人血清NT-proBNP水平，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病人血清NT-proBNP水平均高于竇性心律病人[18]。本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP水平與心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性，同時(shí)結(jié)果顯示，合并癥器質(zhì)性心血管疾病、LAD、LVEF是心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，尤其是發(fā)生持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心房體積擴(kuò)大、心室充盈和心排血量減少、LVEF降低；同時(shí)心房顫動(dòng)導(dǎo)致循環(huán)周期紊亂，心房壓和肺動(dòng)脈楔壓升高，心房容量、內(nèi)壓隨之升高，導(dǎo)致LAD擴(kuò)大；心房心肌細(xì)胞肥大、纖維化等進(jìn)一步升高，影響LAD、LVEF，激活心房肌細(xì)胞，分泌NT-proBNP，導(dǎo)致血清NT-proBNP水平升高。若病人合并器質(zhì)性心血管疾病如擴(kuò)張性心肌病時(shí)，可加劇左室功能障礙，使左室收縮功能下降、心室擴(kuò)張，心室受到牽張時(shí)NT-proBNP分泌升高。Karaliute等[19]研究指出，高NT-proBNP水平可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人早期復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高NT-proBNP水平預(yù)測(cè)持續(xù)性心房顫動(dòng)具有較高的特異度和敏感度。多項(xiàng)研究顯示，C反應(yīng)蛋白為心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)的影響因素[20-22]，消融治療過程中高能量可引起炎癥損傷，增高C反應(yīng)蛋白水平，炎癥反應(yīng)引起心肌纖維化，加重組織損傷，組織損傷加重可反向作用，增加炎癥反應(yīng)及C反應(yīng)蛋白水平，因此，C反應(yīng)蛋白水平越高提示病人損傷越重，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究未得到相關(guān)結(jié)論，分析可能為測(cè)定C反應(yīng)蛋白的時(shí)機(jī)為消融術(shù)前，與既往研究結(jié)論不一致。本研究對(duì)Logistic多因素分析得到的影響因素建立邏輯回歸模型進(jìn)行早期識(shí)別，取得了滿意的效果?？芍笇?dǎo)臨床醫(yī)生簡單、高效地識(shí)別心房顫動(dòng)消融后復(fù)發(fā)的高危病人。

綜上所述，合并器質(zhì)性心血管疾病、心房顫動(dòng)類型、NT-proBNP、LAD、LVEF建立的模型可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人消融后復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)類型、是否合并器質(zhì)性心血管疾病、NT-proBNP、LAD、LVEF，有利于識(shí)別消融后復(fù)發(fā)的高危心房顫動(dòng)病人。本研究的不足之處在于未對(duì)心房顫動(dòng)病人消融術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，同時(shí)為回顧性分析，后期需建立前瞻性研究對(duì)心房顫動(dòng)病人消融術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。