王江洪，孫躍玲，魯錦國，劉俊輝，吳 丹

隨著社會的發(fā)展，生活及生存環(huán)境改善，我國人口老年化速度快且規(guī)模大，據估計，2025年我國老年人口約3億人，2033年超過4億人[1]。老年人群心血管疾病發(fā)生率最高，特別是老老年人(世界衛(wèi)生組織將75～89歲的年齡段界限為老老年人)，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在該群體中發(fā)生率較高，這是老老年人的常見死亡原因[2]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療AMI的有效手段之一，可改善心臟血供，降低死亡率，提高遠期預后[3]。2016年相關指南建議，全面權衡獲益和風險后，若高齡病人無禁忌證，應考慮PCI治療策略[4]。然而，老老年人各臟器生理功能有不同程度減退，且常合并多種基礎疾病等，臨床上，老老年AMI病人傾向于保守治療[5-6]。但老老年AMI病人PCI治療和保守治療及臨床獲益情況國內外相關研究較少，且許多大型研究將這個群體剔除，故目前國內外AMI診治指南有一定的局限性。本研究分析老老年AMI病人介入治療策略的臨床特點，旨為老老年AMI病人治療策略的優(yōu)選提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年10月—2021年2月湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的516例老老年AMI病人。參照2007年全球心肌梗死的定義[7]：血清肌鈣蛋白水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位，同時至少伴有心肌缺血癥狀之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學檢查提示新的心肌活力喪失或節(jié)段性室壁運動異常。直接或擇期介入治療及保守治療參照2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]和2016年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[9]。剔除標準：嚴重肝、腎、腦等重要器官疾病，原發(fā)性心肌病，嚴重感染及腫瘤晚期等病人；院內新發(fā)的AMI病人；救治時限數據缺失的病人。根據治療策略分為介入組(102例)和保守組(414例)，其中直接PCI病人45例，擇期PCI病人57例。

1.2 資料收集 收集病人病歷資料。一般資料：①人口學及病史資料，包括性別、年齡、癥狀-確診時間、高血壓史、冠心病史、糖尿病史。②發(fā)病時癥狀和體征，包括起病癥狀、心率、血壓。③血生化檢查，包括血清D-二聚體(D-D)、腦鈉肽、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、估算腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白等。④治療策略，包括直接和擇期介入治療、藥物保守治療。

1.3 觀察指標 ①出現癥狀-確診的時限；②左室射血分數(LVEF，確診AMI后心臟B超結果)及病人院內全因死亡(包括放棄治療)；③急性心力衰竭(定義為Killip分級>Ⅱ級)；④合并癥及并發(fā)癥：腎功能不全、消化道出血、各種心律失常、節(jié)段性活動異常、室壁瘤及心臟破裂等。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、高血壓史、收縮壓、心率、血脂及D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組血紅蛋白、eGFR、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；介入組典型胸痛病人比例高于保守組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；保守組伴有冠心病及糖尿病比例多于介入組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組救治現狀及臨床獲益比較 介入組癥狀-確診時間少于保守組(P<0.01)；介入組心肌梗死類型主要是ST段抬高型心肌梗死和心功能分級Killip分級≤Ⅱ級，保守組主要是非ST段抬高型心肌梗死和心功能分級Killip分級>Ⅱ級，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； AMI并發(fā)癥方面，保守組并發(fā)室壁活動減弱、室壁瘤形成、心臟驟停、腎功能不全等較介入組明顯(P<0.05)；保守組院內總死亡率高于介入組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組救治現狀及臨床獲益比較

2.3 AMI病人行PCI的影響因素分析 以是否行PCI為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、非典型胸痛、癥狀-確診時間、Killip分級>Ⅱ級、冠心病史、非ST段抬高型心肌梗死、eGFR是AMI病人行PCI治療的影響因素(P<0.05)。詳表見3。

表3 行PCI的AMI病人院內影響因素分析

3 討 論

隨著人們壽命的延長，老老年人群心血管疾病發(fā)病率不斷升高，近年來AMI發(fā)病例數增加，老老年AMI病人如何選擇安全、有效的治療策略具有重要的臨床意義。既往研究[10-11]已證實，與溶栓治療相比，介入治療可降低老老年AMI病人病死率，是優(yōu)選的治療策略。近年來，老老年病人PCI比例逐漸升高[12-13]。

由于老老年人多系統(tǒng)生理功能減退，心腦血管病、慢性肺部疾病、腎功能不全等基礎疾病較多，屬于特殊群體，且病人及家屬對疾病的認識、介入治療的顧慮和較高的醫(yī)療費用等原因，易拒絕PCI治療，甚至延誤就治時間，造成缺血時間延長，帶來較多不良的結果。

本研究結果顯示，病人有胸痛表現時就診率明顯增多，救治積極，以典型心血管系統(tǒng)癥狀表現常忽視。故保守組普遍救治延遲，存在冠狀動脈疾病復雜、較少的存活心肌及較高的治療風險[14-15]。

本研究結果顯示，保守組并發(fā)室壁節(jié)段性活動異常、室壁瘤、心臟驟停、心力衰竭等較介入組增多。說明介入組可從早期積極的冠狀動脈血運重建中獲益。相關研究顯示，年齡>75歲的冠心病病人PCI手術相關并發(fā)癥、院內死亡率及主要不良心腦血管時間發(fā)生率下降，手術成功率超過90%[16-17]。

相關研究顯示，對急性冠脈綜合征病人早期PCI治療優(yōu)于保守治療，可縮小心肌梗死面積，降低心肌梗死后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，高危人群獲益更大[18-21]。老老年AMI病人發(fā)病不典型，配合能力差，確診延遲、病情發(fā)展快，冠狀動脈病變復雜，且常合并多種基礎疾病和多器官功能受損等，直接或擇期PCI術后常出現急性腎功能不全、組織器官出血、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間病死率升高等[22]。對老老年AMI病人行PCI治療需充分評估風險及預后，采取適宜的治療策略。有研究顯示，對老老年AMI病人行PCI治療臨床療效優(yōu)于溶栓治療，且年齡不是預后的獨立影響因素[23-24]。本研究結果顯示，介入組心肌梗死后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，接受PCI治療病人的臨床獲益較大。

本研究結果顯示，老老年AMI病人選擇直接或擇期PCI的影響因素有高齡、非典型胸痛、癥狀-確診時間較長、冠心病史、非ST段抬高型心肌梗死、Killip>Ⅱ級及eGFR。有研究納入了13 104例AMI病人，結果顯示，年齡越大，行PCI治療病人預后越差，且心功能分級與PCI術預后密切相關[13]。有研究顯示，高齡合并腎功能不全的急性冠脈綜合征病人行PCI治療死亡率更高[25-26]。分析可能是低eGFR影響藥物及水、電解質代謝，導致或加重心力衰竭[26]。既往有冠心病，平時反復發(fā)作心臟缺血、冠狀動脈側支循環(huán)形成、缺血預適應等不典型胸痛、病變復雜及慢性閉塞等，可增加PCI手術失敗率等。

本研究納入了老老年AMI病人，且為單中心研究，可能導致部分結果存在偏倚。高齡老人多系統(tǒng)功能減退，常合并各種基礎疾病，老老年AMI病人介入治療是成功率高、安全性較好、效果滿意的治療策略[27]。仍有潛在高風險高難度，對臨床醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性，需進一步分析，以減少PCI術中及術后并發(fā)癥。