李瑞菡，吳煥林，蒲 瑞，黃凱琳，袁 冰，賈海女，黃 力

隨著社會(huì)逐漸步入老齡化，我國是世界上老年人口數(shù)量最多的國家，占全球老年人口的20%[1]，人口老齡化逐漸成為我國重大的社會(huì)問題?！吨袊难懿?bào)告2019》顯示，我國心血管病負(fù)擔(dān)日趨加重，據(jù)估算心血管疾病患病人數(shù)約為3.3億人，其中冠心病高達(dá)1 100萬例，心血管病成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要病因[2]，因此，心血管疾病的防治是重點(diǎn)關(guān)注的問題。慢性便秘是常見的胃腸功能紊亂表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、大便干結(jié)或排便困難，其中排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、肛門堵塞感、排便不盡感、排便時(shí)間延長等[3]，是一種常見的老年綜合征[4-7]。有研究顯示，20%～40%的冠心病病人伴有慢性功能性便秘[8]，慢性便秘病人易合并冠心病等心血管疾病，且合并慢性便秘病人全因死亡率、冠心病發(fā)生率均較高[9-11]。冠心病與慢性便秘常同時(shí)存在且相互影響。

慢性便秘是心血管疾病加重的誘發(fā)因素[12-13]，通過多種途徑影響血管內(nèi)皮功能，加速血管內(nèi)炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，進(jìn)而推動(dòng)冠心病的發(fā)生和發(fā)展，包括引起血液流變學(xué)改變[14]、影響脂類代謝吸收[15]、觸發(fā)炎癥免疫反應(yīng)[16-20]、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激[21]、引起腸道菌群失調(diào)[22-23]等。諸多影響因素中，自主神經(jīng)功能紊亂可能是兩個(gè)疾病的共同發(fā)病機(jī)制，影響胃腸道功能異常，亦可導(dǎo)致冠心病病情加重，誘發(fā)心血管不良事件，對(duì)冠心病合并慢性便秘病人的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[24-25]。

本研究通過橫斷面調(diào)查方法收集老年冠心病病人206例，根據(jù)是否合并慢性便秘進(jìn)行分組，并對(duì)臨床資料進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)和分析，以分析老年冠心病及合并便秘病人的中醫(yī)證型分布規(guī)律，為中醫(yī)的辨證論治提供臨床依據(jù)；觀察兩組自主神經(jīng)功能、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度、胃腸道癥狀、睡眠情況和焦慮抑郁情況及相關(guān)指標(biāo)差異，分析老年冠心病合并慢性便秘影響因素，探討冠心病與慢性便秘的關(guān)系及發(fā)展過程中的相互影響，從而為冠心病、慢性便秘的作用機(jī)制提供一定的理論依據(jù)，為防治冠心病合并慢性便秘提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2020年8月—2021年1月中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的老年病人206例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影提示至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%；年齡≥60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重腸道疾病(如炎癥性腸病、腸梗阻、術(shù)后腸道狹窄史等)；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病等)；合并自身免疫性疾病(如淀粉樣變性、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥等)；合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全；合并惡性腸道腫瘤或嚴(yán)重血液性疾??；合并心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、心臟起搏器起搏心律、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等影響心率變異性的疾病；合并各種嚴(yán)重急慢性感染性疾病病人等。

1.4 分組 根據(jù)病人是否合并慢性功能性便秘分為合并慢性功能性便秘的老年冠心病(合并組)和未合并慢性功能性便秘的老年冠心病(冠心病組)，各103例。慢性便秘參照《中國慢性便秘診治指南·2013》[26]中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 睡眠質(zhì)量參照1989年英國匹茲堡大學(xué)的Buysse等[27]編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，焦慮參照2007年P(guān)achana等[28]制定的老年焦慮量表(GAI-20)，抑郁參照1986年由Sheikh等[29]設(shè)計(jì)的簡版老年抑郁量表(GDS-15)。胃腸道癥狀參照胃腸道癥狀評(píng)定量表(GSRS)[30]，冠心病中醫(yī)證型參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[5]及《冠心病心絞痛證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)》[31]，便秘中醫(yī)證型參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[12]，心率變異性指標(biāo)參照1998年中華心血管病雜志編委心率變異性對(duì)策專案組[32]制定的時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)參考值，根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)制定的冠狀動(dòng)脈血管圖像分段計(jì)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度[33]。

1.6 資料收集 采用問卷調(diào)查方法，收集入院病人基本信息、一般情況、病史信息、中醫(yī)證候信息，睡眠、焦慮、抑郁情況評(píng)估結(jié)果，同時(shí)收集病人冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、心率變異性相關(guān)指標(biāo)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.2 兩組疾病史、用藥情況比較(見表2)

表2 兩組疾病史、用藥情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組睡眠、焦慮抑郁相關(guān)量表比較 合并組抑郁傾向人數(shù)及睡眠質(zhì)量一般、較差人數(shù)多于冠心病組，冠心病組睡眠質(zhì)量很好、較好人數(shù)多于合并組。詳見表3。合并組PSQI評(píng)分、GAI評(píng)分、GDS-15評(píng)分高于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表4。

表3 兩組睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)比較 單位：例(%)

表4 兩組睡眠、焦慮抑郁相關(guān)量表評(píng)分比較[中位數(shù)(平均秩)] 單位：分

2.4 兩組冠狀動(dòng)脈病變情況比較 合并組冠狀動(dòng)脈Gensini積分高于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5、表6。

表5 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位：例(%)

表6 兩組冠狀動(dòng)脈Gensini積分比較[中位數(shù)(平均秩)] 單位：分

2.5 兩組冠心病中醫(yī)證素分布情況比較 合并組熱蘊(yùn)證、陰虛證、寒凝證多于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組冠心病中醫(yī)證素分布情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組心率變異性指標(biāo)比較 合并組每分鐘R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal-to-normal intervals，SDNN)、5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of 5 min average normal intervals index，SDANN Index)、每分鐘平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal-to-normal intervals index，SDNN Index)、相鄰R-R間期差的均方根(square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent R-R intervals，rMSSD)、相鄰兩個(gè)正常竇性R-R間期差值大于 50 ms 的個(gè)數(shù)所占百分比(percentage of differences between adjacent normal R-R intervals exceeding 50 milliseconds，pNN50)、三角指數(shù)、總功率、極低頻、低頻(low frequency，LF)、高頻(high frequency，HF)、最小頻域功率小時(shí)、最大頻域功率小時(shí)均低于冠心病組，最大QTc間期高于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表8。其中SDNN、SDANN Index、SDNN Index、LF反映交感神經(jīng)活性，其降低提示交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；rMSSD、pNN50、HF反映副交感神經(jīng)活性，其降低提示副交感神經(jīng)活性減弱；三角指數(shù)、總功率反映自主神經(jīng)整體功能，其下降提示自主神經(jīng)功能紊亂。結(jié)果提示合并組自主神經(jīng)功能下降，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，副交感神經(jīng)活性減弱。

表8 兩組心率變異性指標(biāo)比較

2.7 兩組便秘及胃腸道相關(guān)評(píng)分比較 分別對(duì)兩組便秘及胃腸道相關(guān)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：合并組慢性便秘嚴(yán)重程度(CSS)評(píng)分中位數(shù)為11分，四分位數(shù)為(9，12)分；便秘癥狀自評(píng)量表(PAC-SYM)評(píng)分中位數(shù)為10分，四分位數(shù)為(8，12)分；GSRS評(píng)分中位數(shù)為8分，四分位數(shù)為(9，12)分。由于冠心病組均為未合并慢性便秘病人，因此僅對(duì)該組進(jìn)行GSRS評(píng)分統(tǒng)計(jì)，中位數(shù)為2分，四分位數(shù)為(0，5)分。提示合并組GSRS得分高于冠心病組，胃腸道癥狀表現(xiàn)為反酸、燒心、惡心、腹痛、腹脹、腸鳴等。

2.8 冠心病合并慢性便秘病人便秘嚴(yán)重程度、胃腸道癥狀與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性 由于冠心病組無便秘程度相關(guān)評(píng)分，因此僅分析合并組PAC-SYM評(píng)分、CSS評(píng)分、GSRS評(píng)分與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示：合并慢性便秘病人GSRS評(píng)分與SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指數(shù)、總功率、極低頻、LF指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表9。提示合并便秘病人隨著胃腸道癥狀加重，心率變異性隨之降低，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，副交感神經(jīng)活性減弱。

表9 冠心病合并慢性便秘病人便秘嚴(yán)重程度、胃腸道癥狀與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

3.1 老年冠心病合并慢性便秘與睡眠、心理障礙 本研究結(jié)果顯示，合并組睡眠質(zhì)量評(píng)分、老年焦慮評(píng)分和老年抑郁評(píng)分均高于冠心病組(P<0.001)，提示冠心病合并慢性便秘病人更易合并睡眠障礙、焦慮、抑郁傾向。有研究顯示，慢性便秘病人心理異常通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)腸神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌，影響胃腸道功能[34]。反之，胃腸道功能異常通過腦腸肽異常分泌影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)情緒和認(rèn)知功能造成影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮或抑郁病人腸道神經(jīng)功能和直腸黏膜血流量異常，精神心理因素通過影響自主神經(jīng)傳出通路，影響結(jié)腸蠕動(dòng)功能發(fā)生便秘[35]。睡眠障礙與老年慢性便秘有關(guān)，有研究表明，睡眠障礙可增加功能性便秘病人內(nèi)臟敏感性，睡眠障礙的老年便秘病人便秘程度和感受癥狀可影響夜間睡眠質(zhì)量，睡眠障礙與慢性便秘相互影響，形成惡性循環(huán)[36]。心血管疾病與心理疾病有關(guān)，相關(guān)研究顯示，抑郁、焦慮等情緒異常是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素，焦慮是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[37]。

中醫(yī)學(xué)提出心主神明和心主血脈的雙心理論，古人云：“心為神之宅，神為心之用”，雙心同治下中醫(yī)理論指導(dǎo)的辨證論治、針灸、導(dǎo)引、移情易性等療法是中醫(yī)藥的特色?，F(xiàn)代社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下，心理作為心血管疾病的第6道防線，提示臨床中應(yīng)重視心血管疾病人群的精神心理障礙[38]。因此，健康的睡眠和健康的情緒對(duì)老年冠心病合并慢性便秘病人尤為重要，臨床中應(yīng)關(guān)注老年冠心病合并慢性便秘病人睡眠、心理情況，及時(shí)干預(yù)治療或心理疏導(dǎo)，改善老年冠心病病人整體功能。

3.2 老年冠心病合并慢性便秘病人自主神經(jīng)功能異常 本研究結(jié)果顯示，合并組SDNN、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD、pNN50、三角指數(shù)、總功率、極低頻、LF、HF、最小頻域功率小時(shí)、最大頻域功率小時(shí)低于冠心病組(P<0.05)，提示冠心病合并慢性便秘病人心率變異性指標(biāo)異常比例增加，自主神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能紊亂可影響血壓、血脂、血糖、尿酸代謝，誘發(fā)冠心病心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)生，進(jìn)而加重冠心病進(jìn)程[24，39]。冠心病合并心率變異性異常導(dǎo)致心肌電穩(wěn)定型減弱，交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，體液調(diào)節(jié)代謝異常等，出現(xiàn)平衡性失調(diào)，易誘發(fā)心律失常和猝死等心血管不良事件發(fā)生[40]。有研究顯示，慢性便秘病人存在自主神經(jīng)病變及功能損害[41]。邵回龍等[25]對(duì)58例老年便秘病人及42名健康老年人的心率變異性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，便秘組交感、迷走神經(jīng)張力均下降。丁美紅等[42]通過對(duì)59例功能性便秘病人和115名健康對(duì)照者進(jìn)行自主神經(jīng)功能分析，結(jié)果顯示，功能性便秘病人交感神經(jīng)張力更低，交感與迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)平衡障礙加重。因此，冠心病合并慢性便秘病人自主神經(jīng)功能異常嚴(yán)重，慢性便秘可加重冠心病自主神經(jīng)障礙，增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 合并胃腸道癥狀越多，心率變異性越低 本研究通過對(duì)合并組病人便秘情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，該組病人GSRS評(píng)分與心率變異性相關(guān)指標(biāo)(SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指數(shù)、總功率、極低頻、LF)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，即合并便秘的冠心病病人胃腸道癥狀越多，心率變異性越低。冠心病合并慢性便秘病人自主神經(jīng)功能異常較單純冠心病病人增多，胃腸道癥狀如反酸、燒心、腹痛、腹脹等導(dǎo)致心率變異性異常，故治療中除兼顧睡眠、情緒，還應(yīng)關(guān)注病人胃腸道癥狀。中醫(yī)治療應(yīng)注意調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，恢復(fù)脾氣健運(yùn)、胃氣和降的正常運(yùn)化功能，即可改善臨床癥狀，降低心率變異性異常的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善冠心病病人晚期預(yù)后有益。

3.4 老年冠心病合并慢性便秘病人冠狀動(dòng)脈病變程度 本研究結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈病變情況上，合并組冠狀動(dòng)脈Gensini積分高于冠心病組，即便秘導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重(P<0.05)。冠狀動(dòng)脈Gensini積分是根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中不同病變血管的狹窄程度累計(jì)得分而得出的分值，Gensini積分越高提示冠心病斑塊負(fù)荷越高，斑塊中壞死組織比例高，纖維組織比例低，在反映斑塊負(fù)荷和組成成分方面有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[43]。可能與冠心病合并慢性便秘病人心率變異性異常、自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，分析慢性便秘加重了血管內(nèi)皮異常，糖脂代謝調(diào)節(jié)異常，激活炎癥免疫通路，加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程等[15-16]。

3.5 老年冠心病合并慢性便秘的中醫(yī)證素復(fù)雜 本研究結(jié)果顯示，合并組熱蘊(yùn)證、陰虛證、寒凝證多于冠心病組(P<0.05)；兩組氣虛證、陽虛證、血瘀證、氣滯證、痰濁證比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示老年冠心病病人合并便秘可增加中醫(yī)證素復(fù)雜性，在氣陽兩虛、痰阻、氣滯、血瘀基礎(chǔ)上，合并熱蘊(yùn)證、陰虛證、寒凝證人群增加，提示老年冠心病合并慢性便秘的中醫(yī)病因可能為熱蘊(yùn)、寒凝和陰傷。

臨床對(duì)老年冠心病合并慢性便秘的中醫(yī)辨證考慮胸痹、心痛為基本病機(jī)，應(yīng)對(duì)腸道局部證素進(jìn)行分析，適當(dāng)?shù)赜枰酝ǜ篃?、溫陽助氣、增液行舟以改善便秘癥狀，對(duì)改善冠心病病人整體機(jī)能可能有一定的效果。