李天力，王 顯，李本志，常佩芬

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，引起管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導致的心臟病[1]，發(fā)病率逐年增加[2]。近年來，冠心病合并腎功能不全病人不斷增多，引起了國內外學者的廣泛關注。相關研究顯示，腎功能異常與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后等有密切關系[3-4]，早期腎功能不全可作為心血管疾病的獨立預測因素[5]。

冠心病歸屬于中醫(yī)學“胸痹”的范疇，中醫(yī)學的辨證論治體系在冠心病的治療方面有獨特的優(yōu)勢。因此，探討不同腎功能狀態(tài)冠心病病人的中醫(yī)證型分布、冠狀動脈病變程度及預后對中醫(yī)藥治療冠心病合并腎功能不全有重要的臨床意義。本研究對241例不同腎功能狀態(tài)的冠心病病人進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2019年1月—2019年8月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心內科住院，經冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病的病人241例(包括穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛)，男156例，女85例，年齡46～77歲。將其中128例伴輕中度腎功能損傷[估算腎小球濾過率(eGFR)30～90 mL/(min·1.73 m2)]病人作為異常組，113例腎功能正常[eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)]病人作為正常組。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 冠心病診斷標準：根據《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準(WS 319—2010)》[6]的診斷標準；慢性腎功能不全診斷標準：美國腎臟病基金會(NKF)發(fā)表的慢性腎臟病進展監(jiān)測與防治指南(K/DOQI)[7]的診斷標準，并對腎功能進行分級。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會心血管病分會2019年制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[8]中冠心病的辨證分型，選擇臨床常見的5個證型，分別為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陽氣虛衰證。

1.2.3 冠狀動脈病變程度評分 冠狀動脈病變程度采用Gensini積分[9]進行評價。以左主干、前降支近段、前降支中段、第一對角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段為8支主要血管段(若間隔支、第二對角支、鈍緣支及前降支遠段任一血管直徑超過上述8支血管的任一血管，即選用該支血管計算)，①根據狹窄程度計分：≤25%狹窄計1分，26%～50%狹窄計2分，51%～75%狹窄計4分，76%～90%狹窄計8分，91%～99%狹窄計16分，100%狹窄計32分；②根據病變部位不同，計算病變積分與系數乘積：左主干病變×5，前降支或回旋支近段×2.5，前降支中段×1.5，前降支遠段(第一對角支、第二對角支、心尖部)、回旋支中遠段、鈍緣支、右冠狀動脈×1，小分支×0.5(回旋支開口處×3.5)；③以上積分之和。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 住院期間于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院導管室行冠狀動脈造影并符合冠心病診斷標準的病人；年齡≥18歲；病歷資料完整。

1.3.2 排除標準 住院前已行血運重建，如冠狀動脈介入手術或冠狀動脈旁路移植術；住院期間嚴重肝臟疾病、慢性腎衰竭、eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)或需要血液透析病人、惡性腫瘤及其他系統(tǒng)嚴重疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病導致的慢性腎臟病，和(或)正在口服糖皮質激素類藥物治療。

1.4 觀察指標及方法 收集符合納入與排除標準的病人相關信息，包括危險因素、既往史、實驗室檢查及中醫(yī)證候資料等。冠狀動脈Gensini積分由專業(yè)導管室醫(yī)師判讀冠狀動脈造影結果并計算積分。中醫(yī)證候資料通過病歷采集病人癥狀、舌象及脈象等信息，進行中醫(yī)證型判定。

2 結 果

2.1 正常組和異常組臨床資料比較 異常組年齡大于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)；正常組和異常組男性、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 正常組和異常組臨床資料比較

2.2 正常組和異常組冠狀動脈造影結果比較 異常組Gensini積分高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 正常組和異常組冠狀動脈造影結果比較

2.3 不同腎功能的冠心病病人中醫(yī)證型分布

2.3.1 腎功能正常的冠心病病人中醫(yī)證型分布 將113例腎功能正常的冠心病病人按照中醫(yī)證型分類，共5個中醫(yī)證型，按中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率由高到低排序分別為心血瘀阻證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>痰阻心脈證>陽氣虛衰證。詳見表3。

表3 腎功能正常的冠心病病人中醫(yī)證型分布(n=113)

2.3.2 腎功能異常的冠心病病人中醫(yī)證型分布 將128例腎功能異常的冠心病病人按照中醫(yī)證型分類，共5個中醫(yī)證型，按中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻率由高到低排序分別為氣虛血瘀證>痰阻心脈證>心血瘀阻證>氣滯血瘀證>陽氣虛衰證。詳見表4。

表4 腎功能異常的冠心病病人中醫(yī)證型分布(n=128)

2.3.3 不同腎功能冠心病病人中醫(yī)證型分布比較 探討腎功能對中醫(yī)證型分布的影響，分別對正常組與異常組中醫(yī)證型分布進行比較。結果顯示，正常組心血瘀阻證比例高于異常組，異常組痰阻心脈證及陽氣虛衰證比例高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同腎功能狀態(tài)的冠心病病人中醫(yī)證型分布差異 單位：例(%)

2.4 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較，Gensini積分由低到高分別為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、陽氣虛衰證及痰阻心脈證，經單因素方差分析差異有統(tǒng)計學意義(F=63.87，P<0.01)；氣虛血瘀證與氣滯血瘀證比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.30)，其余各證型之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較(±s) 單位：分

2.5 正常組與異常組病人住院期間情況及預后比較 為探討腎功能對病人住院期間情況及預后的影響，對正常組與異常組血運重建、急性心力衰竭及30 d再住院情況比較，結果顯示：異常組血運重建發(fā)生率、急性心力衰竭發(fā)生率及30 d再住院發(fā)生率高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組住院期間情況及預后比較 單位：例(%)

3 討 論

3.1 不同腎功能冠心病病人中醫(yī)證型分布 本研究根據是否合并腎功能不全對冠心病病人分為正常組和異常組。通過對兩組中醫(yī)證型分布比較，可見心血瘀阻證在腎功能正常冠心病病人中占比較大，合并慢性腎衰竭的病人痰阻心脈證及陽氣虛衰證比例明顯較多。《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通”，這是關于胸痹的論述，認為胸痹的病機是心脈瘀阻不通，后世在此基礎上進行了完善及補充，晉代著名醫(yī)書《針灸甲乙經》中已明確提出瘀血可導致胸膈滿痛的病機理論。廖家楨教授[10]認為冠心病病機為本虛標實，本虛以心氣虛為主，標實以血瘀為主，核心病機為氣虛血瘀，氣虛不能推動血行，血行不暢則為瘀，故病人發(fā)病時痛有定處，常有舌紫脈澀等。與本研究觀察到的心血瘀阻證與氣虛血瘀證為兩組共同存在的證候一致。腎藏精，腎陽為一身陽氣之本，上可溫煦心陽，腎虛則陽氣虛衰，心陽不溫則氣血失于推動，滯于心脈則發(fā)心痛；腎主水，司開闔，腎虛則氣化不利，清濁不泌，則水聚成痰，痰阻血脈而心痛胸痹，故合并慢性腎衰竭時，痰阻、陽虛證素增加。

3.2 不同中醫(yī)證型冠心病病人冠狀動脈病變程度 本研究通過對冠心病病人不同中醫(yī)證型Gensini積分比較，結果顯示痰阻心脈證、陽氣虛衰證冠心病病人Gensini積分較高，提示上述兩種中醫(yī)證型的冠心病病人冠狀動脈病變相對較重；心血瘀阻證冠心病病人Gensini積分最低，提示心血瘀阻證冠心病病人冠狀動脈病變相對較輕。冠狀動脈病變逐漸加重時，心肌缺血加重導致心功能逐漸減退，有效循環(huán)血量下降，周圍血管收縮，機體出現(xiàn)四肢溫度下降甚至膚色發(fā)紺的表現(xiàn)，陽氣虛衰證表現(xiàn)出畏寒、四肢冰冷及舌暗淡等臨床表現(xiàn)；有效循環(huán)血量下降后，臟器血液灌注下降，機體功能代謝受到影響，出現(xiàn)痰濁阻滯證體胖多痰、舌苔濁膩、脈滑等臨床表現(xiàn)。提示臨床對痰阻心脈證、陽氣虛衰證冠心病病人應引起重視。

3.3 不同腎功能冠心病病人冠狀動脈病變程度的差異 本研究結果提示冠心病病人伴慢性腎衰竭時冠狀動脈病變程度嚴重。Fujii等[11]研究顯示，慢性腎衰竭程度與冠狀動脈病變程度呈正相關，慢性腎衰竭病人冠狀動脈出現(xiàn)明顯鈣化征象，提示慢性腎衰竭是冠心病的一項獨立危險因素。Lai等[12]進一步明確了慢性腎衰竭導致冠狀動脈病變加重的機制是通過增加促炎因子、電解質失衡(如鈣、磷)、甲狀旁腺激素和尿毒癥毒素表達，這些因子通過相關的信號通路，觸發(fā)血管平滑肌細胞向成骨樣細胞轉化，同時抑制血管鈣化因子減少，進一步引起冠狀動脈病變發(fā)生與加重。

3.4 不同腎功能冠心病病人病情及預后的差異 現(xiàn)代醫(yī)學已認識到慢性腎衰竭可引起一系列內分泌及代謝異常，如腎性高血壓、腎源性高脂血癥、微量白蛋白和尿毒癥毒素及鈣磷代謝異常等，而這些因素又通過多種途徑影響冠狀動脈，造成心臟原發(fā)疾病加重甚至導致死亡[13-16]。華永平等[17]將200例急性冠脈綜合征合并慢性腎衰竭病人參照美國慢性腎臟疾病分期標準以eGFR分為輕度、中度、中度腎功能不全及腎衰竭(透析)4組，觀察院內并發(fā)癥、死亡率及心血管主要不良事件率(心源性死亡或休克、心肌梗死等)，結果顯示，隨著腎功能降低，病人并發(fā)癥率和病死率升高(P<0.05)，與本研究結果一致。

綜上所述，中醫(yī)學對心與腎相關疾病的診治有豐富經驗，并有獨特優(yōu)勢，“心腎相交”理論[18-21]認為在冠心病合并腎功能不全的病機方面具有重要的臨床意義。中醫(yī)學辨證論治體系在疾病診療中顯示出良好的療效。本研究分析了冠心病合并慢性腎功能不全的疾病特點，以期為冠心病合并慢性腎功能不全的中西醫(yī)結合診療方案提供新思路。