陳真 時鴻娟 夏道奎 張松林

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）胸心外科（湖北宜昌 443003）；2湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院（湖北宜昌 443000）

電視胸腔鏡技術(shù)目前已是一門非常成熟的醫(yī)療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于胸外科各個領(lǐng)域，隨著體檢和高分辨率螺旋CT的普及，越來越多的前縱隔腫瘤被發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除是前縱隔腫瘤的主要治療方案，相比傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短等顯著優(yōu)勢，目前已得到胸外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可。目前關(guān)于胸腔鏡手術(shù)技術(shù)治療前縱隔腫瘤主要有兩種手術(shù)入路：經(jīng)劍突下切口入路和經(jīng)肋間切口入路。關(guān)于兩種手術(shù)入路安全性和有效性的證據(jù)仍然有限和存在爭議，劍突下入路是否優(yōu)于側(cè)胸入路是胸外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，本研究采用回顧性研究方法，連續(xù)分析2020年1月至2021年5月前縱隔胸腔鏡手術(shù)病例，將兩種不同手術(shù)入路胸腔鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料2020年1月至2021年5月在宜昌市中心人民醫(yī)院行前縱隔病變手術(shù)連續(xù)病例共140例，排除直接行開放手術(shù)9例，同期行肺癌根治手術(shù)3例，單純行腔鏡活檢4例。共計124例臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中男56例，女68例，年齡（49.5±12.9）歲，病變最大徑（3.37±1.79）cm，合并肌無力12例，高血壓16例，糖尿病5例，慢阻肺2例。術(shù)后病理囊腫55例，胸腺瘤或胸腺癌44例，胸腺增生9例，畸胎瘤6例，淋巴瘤4例，其他6例。根據(jù)手術(shù)切口入路不同分成兩組：經(jīng)劍突下切口胸腔鏡手術(shù)入路組（SAT組）和經(jīng)肋間切口胸腔鏡手術(shù)入路組（IAT組）。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、身高、體質(zhì)量、合并癥、病理類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SAT組腫瘤最大徑明顯小于IAT組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本回顧性研究已由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號2021-150-01）。

表1 兩組基本資料及病理類型Tab.1 Demographic data and pathological data 例（%）

1.2 手術(shù)方法所有入選患者均被告知采用胸腔鏡手術(shù)，告知術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開放（包括正中鋸開胸骨或經(jīng)肋間開胸），充分告知手術(shù)可能存在風(fēng)險，手術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。麻醉采用靜吸復(fù)合全身麻醉，單腔氣管導(dǎo)管插管。

1.2.1 SAT組患者取仰臥位，在劍突下作一長約2～3 cm縱行切口，鈍性分離后放置10 mm Trocar置入胸腔鏡作為觀察孔，于雙側(cè)肋弓下作長約5 mm切口放置5 mm Trocar作為操作孔，術(shù)中使用CO2充氣人工氣胸，壓力8～12 mmHg。分離胸骨后間隙，游離腫瘤，結(jié)扎離斷血管，完整將腫瘤切除，經(jīng)劍突下切口取出標(biāo)本，對于合并重癥肌無力患者，行胸腺擴(kuò)大切除[1]。手術(shù)后徹底止血、膨肺，根據(jù)術(shù)中出血情況及術(shù)者經(jīng)驗放置或不放置引流管。見圖1、2。

圖1 經(jīng)肋間胸及經(jīng)劍突下切口胸腔鏡前縱隔病變手術(shù)切口示意圖Fig.1 Location of surgical incision

圖2 經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)照片F(xiàn)ig.2 Intraoperative photos of subxiphoid approach thoracoscopy

1.2.2 IAT組根據(jù)病變位置經(jīng)左胸或右胸肋間隙切口，患者健側(cè)臥位向背側(cè)傾斜，經(jīng)腋中線第6、7肋間放置胸腔鏡作為觀察孔，腋前線第3肋間、腋前線與鎖骨中線間第4或第5肋間作為操作孔。同樣術(shù)中使用CO2充氣人工氣胸，壓力設(shè)定為8～12 mmHg。手術(shù)切除范圍同SAT組。如遇腫瘤較大，需延長切口將標(biāo)本取出。手術(shù)結(jié)束前徹底止血、膨肺，于觀察孔放置胸腔引流管。見圖1、3。

圖3 經(jīng)肋間胸胸腔鏡手術(shù)Fig.3 Intraoperative photos of intercostal approach thoracoscopy

1.3 術(shù)后處理方法兩組患者均采用相同的術(shù)后處理方案，使用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛每次100 mg，12 h一次，連用3 d。術(shù)后6 h開始下床活動，鼓勵患者每4 h進(jìn)行呼吸功能鍛煉促進(jìn)排痰和肺復(fù)張，術(shù)后24 h恢復(fù)正常飲食。有引流管者引流量≤100 mL/d且復(fù)查胸片雙側(cè)肺復(fù)張良好后拔除引流管。

1.4 評價指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血比例、中轉(zhuǎn)開胸比例等術(shù)中指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后引流量、引流管拔管時間、術(shù)后第1天最大視覺模擬評分（VAS）、住院時間、住院總費(fèi)用等臨床指標(biāo)。術(shù)后疼痛程度采用VAS評分進(jìn)行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛[2]。統(tǒng)計兩組患者傷口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料正態(tài)分布方差齊的以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，方差不齊的以M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血、輸血情況、中轉(zhuǎn)開胸情況兩組患者均順利完成手術(shù)，SAT組有3例、IAT組有2例患者因腫瘤侵犯周圍器官手術(shù)難度大中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，IAT組有1例術(shù)中因大出血中轉(zhuǎn)開胸；SAT組所有患者術(shù)中均未輸血，IAT組有2例患者輸血；SAT組患者手術(shù)時間高于IAT組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、輸血比例、中轉(zhuǎn)開胸比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 放置引流管比例、術(shù)后引流量、引流管拔除時間SAT組留置引流管比率（57.1%）明顯低于IAT組（96.7%）（P＜0.05）。放置引流管患者，術(shù)后引流量以及引流管拔除時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組放置引流管比例、術(shù)后引流量、引流管拔除時間Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s

表2 兩組放置引流管比例、術(shù)后引流量、引流管拔除時間Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s

手術(shù)時間（min）失血量[M（P25，P75），mL]輸血例數(shù)[例（%）]中轉(zhuǎn)開胸比例[例（%）]放置引流管數(shù)[例（%）]留置引流管時間（d）引流量（mL）POD1 POD2 SAT組（n=63）100.9±43.0 30.0（20.0，50.0）0（0）2（3.2）36（57.1）3.1±1.4 IAT組（n=61）79.8±47.9 20.0（10.0，50.0）2（3.3）3（4.9）59（96.7）2.7±1.6 t/χ2/Z 值2.59-0.77 2.10 0.24 27.10 1.211 P值0.011 0.442 0.147 0.622＜0.001＜0.001 83.0±75.3 142.5±88.1 121.1±116.5 140.7±111.4-1.668 0.07 0.099 0.944

2.3 術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后VAS疼痛評分術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白值兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SAT組術(shù)后第1天VAS評分明顯低于IAT組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后VAS疼痛評分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s

表3 兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后VAS疼痛評分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s

術(shù)后第1天疼痛評分WBC（× 109/L）POD1 POD2 POD3 CRP（mg/L）POD1 POD2 POD3 SAT組（n=63）3.1±0.8 IAT組（n=61）4.3±0.7 t值-8.839 P值＜0.001 10.4±3.8 9.6±3.0 7.4±2.5 11.4±3.3 12.4±2.5 8.0±2.1-1.531-1.707-0.862 0.129 0.108 0.394 42.6±34.5 77.5±101.9 49.9±49.4 37.4±34.6 86.3±97.4 66.4±56.8 0.764-0.11-0.739 0.447 0.915 0.466

2.4 并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用所有患者均順利出院，無住院死亡病例，SAT有2例、IAT組有3例患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，經(jīng)換藥治療后好轉(zhuǎn)，兩組患者并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.4 Perioperative indexes between the two group

3 討論

傳統(tǒng)正中劈開胸骨是前縱隔腫瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3-5]，但是該手術(shù)方法需要正中劈開胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，影響胸廓穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，越來越多前縱隔手術(shù)可以通過胸腔鏡手術(shù)完成，甚至可以達(dá)到正中劈開胸骨開放手術(shù)相同的手術(shù)效果[5-6]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被世界各地外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用，已成為前縱隔腫瘤切除最常用術(shù)式。在本研究中，連續(xù)病例數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，93.6%的前縱隔手術(shù)采樣了胸腔鏡，直接行開放手術(shù)比例僅9例（6.4%）。

胸腔鏡前縱隔腫瘤切除最初于1992年由LEWIS等[7]報道，此后，胸腔鏡手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，AKAMINE等[8]在1999年報道了1例經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺囊腫切除術(shù)。近幾年來受到外科醫(yī)生的重視，越來越多的研究表面，經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)是一種安全可行的治療前縱隔病變的手術(shù)方法[9-10]。然而，經(jīng)劍突下胸腔鏡入路是否優(yōu)于經(jīng)肋間入路尚未完全達(dá)成共識。鑒于此，本研究側(cè)重于比較兩種手術(shù)入路的早期圍手術(shù)期效果，以尋求最佳手術(shù)入路。

既往研究相關(guān)中[11-17]，經(jīng)劍突下切口與經(jīng)肋間切口胸腔鏡手術(shù)時間無顯著差異。而在我們的研究中，經(jīng)肋間切口入路手術(shù)時間明顯的低于經(jīng)劍突下入路組，這和ZHANG等[18]研究結(jié)果一致?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報道經(jīng)肋間手術(shù)入路并未采用CO2人工氣胸輔助，而我們和ZHANG等的研究中，采用了CO2人工氣胸輔助，在使用了CO2人工氣胸后可以增加前縱隔間隙，使手術(shù)暴露效果更好，可以降低無名靜脈及對側(cè)膈神經(jīng)損傷，保障手術(shù)安全，提高了手術(shù)效率。

在本研究中，SAT組術(shù)后第1天VAS疼痛評分明顯低于IAT組，這和其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[5，17，19-21]。主要原因是由于經(jīng)劍突下切口入路不經(jīng)過肋間，不會造成肋間神經(jīng)損傷及擠壓，使疼痛減輕。另外，引流管也是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的重要因素，LIU等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)放置引流管與不放置引流管比較，兩組之間疼痛評分存在差異。不放置引流管可進(jìn)一步降低患者術(shù)后疼痛。在本研究中，SAT組有42.9%患者術(shù)后未留置引流管，而IAT組僅3.3%未留置引流管。CAO等[23]報道中，經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤胸腔鏡手術(shù)置管率為35.6%，而經(jīng)肋間所有患者均放置了胸腔引流管。唐勇等[24]報道76例經(jīng)劍突下胸腺切除不常規(guī)留置胸管，術(shù)后均無再置管。我們的研究中所有術(shù)中未放置引流管患者，術(shù)后也未再重新置管引流。說明劍突下前縱隔病變手術(shù)中在特定條件下不放置胸腔引流管是安全可行的。同時不放置引流管也可進(jìn)一步降低患者焦慮，改善患者就醫(yī)體驗，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

這項研究存在一定的局限性。首先，基線資料中病變的大小兩組存在差異，在一定程度上可能對結(jié)果有一定影響；其次，本研究比較了前縱隔腫瘤切除術(shù)中經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路的各項指標(biāo)以及短期臨床結(jié)果，缺乏長期隨訪結(jié)果，因此尚未明確遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存是否存在差異；最后，回顧性研究資料可能存在偏倚，也會影響分析的準(zhǔn)確性，需要更多的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

綜上所述，胸腔鏡經(jīng)劍突下入路及經(jīng)肋間入路兩種方法治療前縱隔腫瘤都是安全、有效的，術(shù)中采用CO2人工氣胸可以增加胸骨后間隙，改善手術(shù)暴露，提高手術(shù)安全和效率。經(jīng)劍突下入路由于不損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛評分更低，術(shù)后可不留置胸管可能更利于患者的康復(fù)，可能是前縱隔手術(shù)更好的選擇，值得推廣。考慮到本研究的局限性，需謹(jǐn)慎解讀本研究結(jié)果，需要進(jìn)一步大規(guī)模多中心隨機(jī)對照試驗。