楊素勉 趙海峰 桑文淑

1河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科（石家莊 050051）；2石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)科（石家莊 050011）

女性盆底是由多層肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)組成的復(fù)雜支持系統(tǒng)，其主動(dòng)收縮參與維持臟器的正常功能，并與會(huì)陰部肌群協(xié)同參與女性性功能和性反應(yīng)[1]。分娩時(shí)側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長等均會(huì)使會(huì)陰部肌群及肛提肌損傷[2-3]，造成產(chǎn)婦盆底肌功能和性功能障礙。

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）指女性性反應(yīng)周期一個(gè)或者幾個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，或者出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛，過去統(tǒng)稱為“性冷淡”。1998年美國泌尿系疾患基金會(huì)提出，F(xiàn)SD是指女性個(gè)體不能參與其所期望的性行為，且在性行為過程中不能或難于得到滿足，這些感受包括性欲減退、性喚起障礙、性高潮障礙、性交、陰道痙攣[4]等。產(chǎn)后女性性功能障礙（postpartum female sexual dysfunction，PPFSD）是指產(chǎn)前性功能正常，產(chǎn)后出現(xiàn)性功能低下或障礙，是因參與性活動(dòng)的器官、組織、神經(jīng)及激素水平等發(fā)生變化而導(dǎo)致的性功能障礙[5]。

目前對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)研究較多，而產(chǎn)后性功能障礙的研究卻鮮有報(bào)道，在產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙往往同時(shí)伴隨著性功能障礙。受中國傳統(tǒng)觀念的影響，女性很少因自己性生活問題向醫(yī)務(wù)人員求助，因此產(chǎn)后性功能障礙常被忽視。近年來，隨著對(duì)產(chǎn)后盆底功能的進(jìn)一步研究，逐漸認(rèn)識(shí)到盆底支持系統(tǒng)的損傷是PPFSD主要病因之一[6]。本研究在孕晚期采用會(huì)陰體按摩聯(lián)合產(chǎn)后電刺激觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力及性功能恢復(fù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2020年1月在河北省人民醫(yī)院選取孕34～35周的單胎初產(chǎn)婦；（2）年齡23～32歲；（3）無中期引產(chǎn)史；（4）無妊娠期并發(fā)癥；（5）夫婦雙方無性功能及心理障礙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心臟病、糖尿病、高血壓、盆底器官功能障礙病史者；（2）孕期出血或先兆早產(chǎn)者；（3）患生殖器官疾病史者（盆腔炎、附件炎）；（4）腫瘤患者；（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）電話隨訪失訪、資料不全者；（2）依從性差；（3）隨訪期間再次妊娠者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 樣本量及分組本研究以產(chǎn)后3個(gè)月為研究終點(diǎn)，經(jīng)公式計(jì)算：本研究干預(yù)組與對(duì)照組各需納入76例。考慮到有20%失訪率，計(jì)劃招募200例孕婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。

1.2.2 干預(yù)方法干預(yù)組：在入組后（孕34～35周）開始進(jìn)行會(huì)陰體按摩，并于產(chǎn)后6周給予低頻電刺激1個(gè)療程，以及產(chǎn)婦在恢復(fù)性生活前再進(jìn)行一次會(huì)陰按摩。（1）會(huì)陰按摩：孕婦在門診由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的工作人員指導(dǎo)，從孕34～35周開始進(jìn)行會(huì)陰體按摩。修剪指甲，洗凈雙手。在一個(gè)溫暖舒適、隱私的地方，呈半坐臥位，將雙腿屈曲分開，把一面鏡子放在會(huì)陰的前面，鏡子面朝會(huì)陰部，自己可以清楚地看見會(huì)陰周圍的肌肉組織。選擇橄欖油為按摩油，用食指蘸取橄欖油涂在會(huì)陰周圍充分濕潤組織。用拇指或食指輕輕伸入陰道大概兩個(gè)指節(jié)約3～4 cm（不要碰到宮頸），用溫柔的力朝向直腸方向向下按壓會(huì)陰體，保持按壓會(huì)陰體肌肉的拉伸2～3 min再放松下來。然后有規(guī)律按壓擴(kuò)展陰道壁兩側(cè)組織，先由3點(diǎn)鐘向9點(diǎn)方向，然后再由9點(diǎn)鐘向3點(diǎn)鐘方向輕壓擴(kuò)展兩側(cè)組織，來回按壓2～3 min，循著字母“U”的路徑按壓伸展會(huì)陰，保持這種伸展有助于組織和陰道肌肉的擴(kuò)張及韌性。最后，用拇指和食指輕柔會(huì)陰周圍組織約1～2 min。會(huì)陰部殘留的按摩油用溫水沖掉即可。按摩力度：有輕微發(fā)麻或燒灼感為宜，并告之每天按摩兩次，每次6～8 min，持續(xù)至臨產(chǎn)前。注意：不可過于用力，避免發(fā)生會(huì)陰部淤血損傷；不要按壓尿道口周圍組織，防止感染。孕婦如果因身體原因自己按摩不太方便，可以由丈夫按摩。（2）低頻電刺激：由2名經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到規(guī)范化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療師在產(chǎn)后6周應(yīng)用USB4型電刺激治療儀，參考電極3片，1片置于髂骨皮膚處，另兩片置于下腹部皮膚表面，治療探頭作為刺激電極，每位產(chǎn)婦專人專用，防止交叉感染。表面均勻涂抹潤滑導(dǎo)電膏，動(dòng)作輕柔地將其放進(jìn)陰道（2個(gè)金屬環(huán)置于陰道口內(nèi)）。起始治療電流頻率為8 Hz，然后每秒遞增1 Hz，最終達(dá)到治療電流頻率為60 ～ 80 Hz，脈寬為20 ～ 40 μs。電流強(qiáng)度以患者感覺盆底肌肉強(qiáng)力收縮或有跳動(dòng)感而無疼痛為準(zhǔn)。干預(yù)組產(chǎn)后6周給予低頻電刺激，每次治療30 min，每周3次，15次為1個(gè)療程。

對(duì)照組：由2名規(guī)范化培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前、產(chǎn)后合理膳食、盆底肌鍛煉、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等健康教育。

1.2.3 主要結(jié)局指標(biāo)（1）會(huì)陰裂傷：會(huì)陰裂傷的分度是按照英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師院（RCOG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分[7]：將會(huì)陰裂傷分Ⅰ～Ⅳ度。在研究期間無會(huì)陰Ⅳ度裂傷。（2）盆底肌電生理：采用USB4型治療電極頭進(jìn)行盆底肌電位檢測(cè)。①肌力：患者收縮盆底肌肉時(shí)，Ⅰ類肌纖維收縮持續(xù)0 s肌力為0級(jí)，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級(jí)，根據(jù)持續(xù)秒數(shù)依次分為0～Ⅴ級(jí)。②Ⅱ類肌纖維收縮達(dá)到60%～90%的高度，持續(xù)0次肌力為0級(jí)，持續(xù)1次肌力為Ⅰ級(jí)，根據(jù)次數(shù)依次分為0～Ⅴ級(jí)。（3）性功能情況：采用女性性功能指數(shù)（FSFI）問卷評(píng)估[8]。FSFI包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛共6個(gè)單項(xiàng)，每個(gè)單項(xiàng)由2～4個(gè)問題組成，共19個(gè)問題選項(xiàng)，每個(gè)單項(xiàng)滿分6分，總分36分，F(xiàn)SFI評(píng)分越高，表示性功能越好。FSFI評(píng)分≥25分表示無FSD，＜25分提示有FSD。單項(xiàng)得分＜3.6分提示性欲低下或性喚起困難，＜3.9分提示陰道潤滑困難，＜4.0分提示性高潮障礙，＜4.4分提示性滿意度下降或存在性交疼痛[9]。

1.2.4 次要結(jié)局指標(biāo)（1）盆底器官脫垂：參照BUMP教授提出的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q），向下用力屏氣時(shí)，以脫垂最大限度出現(xiàn)時(shí)最遠(yuǎn)端部位距離處女膜的正負(fù)值計(jì)算POP-Q分期，分0 ～ Ⅳ度[10]。（2）盆底Oxford肌力評(píng)分：采用Laycock的Oxford盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)。應(yīng)用陰道指診法由專業(yè)人員評(píng)定盆底肌力，依據(jù)收縮力量與回縮力評(píng)估，0 ～ 5分[11]。

1.2.5 評(píng)定方法兩組產(chǎn)婦分別在產(chǎn)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，檢查其盆底器官脫垂情況、盆底肌收縮力、肌電生理以及性功能情況。以上均由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員各自獨(dú)立完成評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料以構(gòu)成比和率表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或（K-W）H檢驗(yàn)。對(duì)照組內(nèi)不同分娩方式三組數(shù)據(jù)比較采用（K-W）H檢驗(yàn)或ANOVA方差分析，同時(shí)采用Dunnet檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩多重比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究設(shè)計(jì)流程研究對(duì)象納入與分組流程見圖1。

圖1 研究對(duì)象納入與分組流程Fig.1 Study object inclusion and grouping process

2.2 兩組一般情況比較兩組孕婦在年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、胎兒雙頂徑方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），胎方位均為頭位，具有可比性（表1）。

表1 兩組孕婦一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

表1 兩組孕婦一般情況比較Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

指標(biāo)例數(shù)（例）年齡（歲）孕周（周）產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）文化程度[例（%）]t/χ2值/t=0.35 t=1.57 t=0.13 P值/0.73 0.12 0.90高中/中專大專本科碩士及以上2 000～5 000 5 000～10 000 10 000以上對(duì)照組100 27.13±1.65 39.41±1.23 26.12±1.39 22（59.5）14（50）49（44.1）15（62.5）62（52.1）32（48.5）6（40）8.6±0.26干預(yù)組100 27.2±1.60 39.16±1.00 26.10±1.27 15（40.5）14（50）62（55.9）9（37.5）57（47.9）34（51.5）9（60）8.5±0.27 χ2=4.350.23月收入[元，例（%）]χ2=0.870.65胎兒雙頂徑（cm）t=0.910.37

2.3 兩組產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)比較

2.3.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率、會(huì)陰裂傷度比較兩組產(chǎn)婦側(cè)切率、側(cè)切+助產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.45，P＜0.01；χ2=20.88，P＜0.01）；兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P=0.70）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較Tab.2 Comparison of delivery modes between the two groups 例（%）

2.3.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌力、肌電生理比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、總肌電值、POP-Q分度、盆底Oxford肌力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌力、肌電生理比較Tab.3 Comparison of pelvic floor muscle strength and electromyography between the two groups at 3 months after delivery

2.3.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月FSFI各維度評(píng)分比較兩組產(chǎn)婦性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交疼痛以及FSFI總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)FSFI各維度評(píng)分比較Tab.4 Comparison of FSFI scores in each dimension between the two groups at 3 months after delivery M（P25，P75）

2.3.4 對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月不同分娩方式組間盆底功能、性功能多重比較對(duì)照組內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月以剖宮產(chǎn)組為對(duì)照進(jìn)行組間多重比較，剖宮產(chǎn)組盆底功能、產(chǎn)后性功能水平均顯著優(yōu)于會(huì)陰側(cè)切/側(cè)切+助產(chǎn)組（P＜0.01）。但與順產(chǎn)組比較Ⅱ類肌纖維肌力、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛、FSFI總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月不同分娩方式組間盆底功能、性功能多重比較Tab.5 Comparison of pelvic floor function and sexual function between different delivery modes in the control group at 3 months after delivery

2.3.5 對(duì)照組產(chǎn)后3個(gè)月Ⅱ類纖維肌力與FSFI總分相關(guān)分析對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月II類肌纖維的肌力與性功能FSFI總分進(jìn)行秩相關(guān)及單因素回歸分析，結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.69，P＜0.01）。Ⅱ類肌纖維肌力越大，F(xiàn)SFI總分總分越高。見圖2。

圖2 對(duì)照組產(chǎn)后3個(gè)月Ⅱ類纖維肌力與FSFI總分相關(guān)分析Fig.2 Correlation analysis of muscle strength of classⅡmuscle fibers and total FSFI score at 3 months

3 討論

受傳統(tǒng)思想影響女性多不重視產(chǎn)后盆底康復(fù)和性功能健康，加之缺乏相關(guān)知識(shí)，未及時(shí)采取有效措施。目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平提高和社會(huì)觀念的改變，越來越多的女性開始關(guān)注產(chǎn)后自身盆底功能和性健康問題。本研究創(chuàng)新之處在于，產(chǎn)前會(huì)陰按摩可增強(qiáng)其陰道肌肉的柔韌度，降低會(huì)陰損傷的發(fā)生率，產(chǎn)后聯(lián)合電刺激促進(jìn)盆底肌肉收縮，增強(qiáng)盆底肌力及性功能水平，且兩種物理方法無痛、無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，并具有協(xié)同效應(yīng)。

3.1 不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆底功能的影響盆底組織由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，其中球海綿體肌、會(huì)陰深橫肌、肛提肌直接與性功能相關(guān)[12]，對(duì)維持正常性功能有著重要的生物力學(xué)意義。當(dāng)這些肌肉損傷可導(dǎo)致盆底組織功能及性功能障礙。分娩時(shí)會(huì)陰Ⅱ度以上撕裂、外陰切開術(shù)（球海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌或部分肛提肌切斷[13]）或陰道助產(chǎn)（會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗或胎頭吸引）均會(huì)造成產(chǎn)后盆底肌肉嚴(yán)重?fù)p傷。

醫(yī)源性切割及陰道撕裂傷是導(dǎo)致產(chǎn)后陰道松弛、壓力性尿失禁、子宮膀胱脫垂及性功能障礙的主要因素[14]。不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后性功能的影響不同，陰道助產(chǎn)顯著增加了盆底功能障礙及性功能障礙的發(fā)生率[15]。SAFARINEJAD 等[16]學(xué)者的研究亦表明，會(huì)陰側(cè)切者產(chǎn)后性交疼痛、性欲低下、性滿意度低等各種性問題的發(fā)生率均顯著高于剖宮產(chǎn)者和自然分娩者，并指出會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷度是這些性問題發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底功能及性功能障礙，除了激素、哺乳、心理及社會(huì)文化因素外，產(chǎn)道及盆底肌損傷也是重要危險(xiǎn)因素[17]。

3.2 孕晚期會(huì)陰體按摩聯(lián)合產(chǎn)后電刺激對(duì)盆底功能的影響會(huì)陰側(cè)切/陰道助產(chǎn)與自然分娩和剖宮產(chǎn)相比，陰道助產(chǎn)更易引起產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病，包括性功能障礙、尿失禁及排便異常[18]等。NALBANSKI等[19]指出傳統(tǒng)的會(huì)陰側(cè)切術(shù)不僅沒有達(dá)到減少會(huì)陰損傷和防止盆底松弛的目的，反而加重了其損傷程度，使失血量增加，并導(dǎo)致產(chǎn)后會(huì)陰疼痛及各種性問題的發(fā)生。SAFARINEJAD隨訪[16]顯示剖宮產(chǎn)女性產(chǎn)后恢復(fù)性生活的時(shí)間顯著早于會(huì)陰側(cè)切者，產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)會(huì)陰側(cè)切分娩者會(huì)陰疼痛、性生活困難的發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)者，本研究也證實(shí)了這一結(jié)果，說明會(huì)陰側(cè)切嚴(yán)重影響女性產(chǎn)后性生活的恢復(fù)。本研究干預(yù)組產(chǎn)婦在孕晚期實(shí)施會(huì)陰體按摩顯著降低了陰道分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切率和裂傷度，提高產(chǎn)婦會(huì)陰體的完整性，對(duì)于產(chǎn)婦盆底組織功能和性功能恢復(fù)非常重要。但兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P=0.70），說明實(shí)施會(huì)陰體按摩與剖宮產(chǎn)率無關(guān)。同時(shí)，干預(yù)組產(chǎn)后6周進(jìn)行低頻電刺激，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。在產(chǎn)后3個(gè)月的隨訪中，干預(yù)組盆底組織功能及性功能各維度評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明產(chǎn)后應(yīng)用低頻電刺激發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)盆底功能和性功能的恢復(fù)。同樣BECKMANN的研究[20]提示，產(chǎn)前堅(jiān)持至少4周的會(huì)陰按摩可明顯降低陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷的可能和產(chǎn)后會(huì)陰部的疼痛水平，并可降低會(huì)陰側(cè)切率，對(duì)提高產(chǎn)后性功能水平有一定幫助，與本研究結(jié)果一致。

3.3 Ⅱ類肌纖維肌力與產(chǎn)后性功能水平相關(guān)性盆底肌中約有70%為I類肌纖維，有30%為Ⅱ類肌纖維。I類肌纖維長時(shí)間強(qiáng)直收縮提供恒定的靜息張力，Ⅱ類肌纖維主要進(jìn)行短暫快速地自主收縮，易疲勞。盆底肌和會(huì)陰部肌群在女性性反應(yīng)過程中協(xié)同發(fā)揮重要作用，本研究通過檢測(cè)對(duì)照組內(nèi)產(chǎn)后3個(gè)月不同分娩方式產(chǎn)婦盆底功能、性功能指標(biāo)，表5結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組POP程度、盆底Oxford肌力、I類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、產(chǎn)后性功能水平均顯著優(yōu)于會(huì)陰側(cè)切/側(cè)切+助產(chǎn)組（P＜0.01）。但與順產(chǎn)組比較Ⅱ類肌纖維肌力及部分性功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明順產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底功能、性功能在產(chǎn)后3個(gè)月基本康復(fù)。

圖2顯示，對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月Ⅱ類肌纖維的肌力與女性性功能FSFI總分呈正相關(guān)。Ⅱ類肌纖維肌力越大，F(xiàn)SFI總分越高。由此，推測(cè)盆底肌肉功能狀態(tài)尤其是Ⅱ類肌纖維的功能狀態(tài)是女性性功能的主要影響因素。LIOR等[21]對(duì)170余名受試者進(jìn)行FSFI問卷調(diào)查，并通過自行制定盆底肌肉指檢肌力評(píng)估，發(fā)現(xiàn)盆底Ⅱ類肌力較好的女性在性高潮和性喚起兩方面的分值更高，本研究同樣亦支持了這一觀點(diǎn)。

綜上所述，分娩是影響女性產(chǎn)后盆底組織功能和性功能的重要因素，不同分娩方式影響度不同。本研究顯示孕晚期會(huì)陰體按摩聯(lián)合產(chǎn)后低頻電刺激有效減輕了會(huì)陰裂傷度，降低了側(cè)切率，顯著提高了產(chǎn)后盆底組織及性功能的恢復(fù)。今后將進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，觀察該措施對(duì)盆底組織及性功能的遠(yuǎn)期影響。