吳維維 韓君雅 張艷 侯曉強 方險峰

三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院1皮膚性病科，2風濕免疫科（湖北宜昌 443003）

銀屑?。≒SO）是一種免疫介導的慢性炎癥性疾病，典型的皮損表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，據(jù)估計，全世界有超過1.25億人患有銀屑病[1]。早在1972年FOLKMAN就提出銀屑病可能是一種依賴血管生成的皮膚病，且越來越多的研究表明皮膚微血管在銀屑病皮損的發(fā)展和持續(xù)中起著重要作用[2-3]。目前，國外已有學者在局部和物理治療銀屑病期間使用反射式共聚焦顯微鏡（RCM）監(jiān)測皮損組織學特征的改變，并證實在治療期間使用RCM可詳細監(jiān)測皮損的微觀變化[4-6]。銀屑病易遷延、易復發(fā)的特征給治療帶來了很大困難[7]，治療監(jiān)測和隨訪尤為重要，銀屑病皮損面積及嚴重程度指數(shù)（PASI）不能反映皮損表、真皮的顯微結構尤其是微循環(huán)的變化，對判斷遠期預后意義較小。RCM具有無創(chuàng)、實時、動態(tài)等特點，銀屑病的RCM特征與組織病理學有較強相關性，也可以在組織形態(tài)學水平描述和量化皮膚微循環(huán)的動態(tài)變化[8-10]。司庫奇尤單抗是一種全人源IgG1κ重組單克隆抗體，可選擇性結合IL-17A，通過抑制細胞因子，調控銀屑病患者紊亂的免疫系統(tǒng)，從而發(fā)揮療效[11-12]。但其減量與停藥主要根據(jù)PASI評分，具有一定局限性[13]。目前國內外暫無研究使用RCM監(jiān)測生物制劑治療期間皮損微循環(huán)的變化。因此，本研究旨在利用RCM技術，研究中重度斑塊型銀屑病患者在使用司庫奇尤單抗治療前后的真皮乳頭和毛細血管參數(shù)的變化，比較不同部位皮損微觀變化是否存在差異，探討RCM參數(shù)與臨床療效的相關性，為生物制劑治療銀屑病的療效評估及隨訪提供新思路，從而更好地評估患者藥物減量和停藥的時機，盡可能避免疾病復發(fā)及過度治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究共納入2021年10月至2022年4月在宜昌市中心人民醫(yī)院皮膚科診療的中重度斑塊型銀屑病患者11例，所有患者均符合中重度斑塊型銀屑病的診斷標準，其中男8例，女3例，年齡22～59歲，平均（43.4± 11.7）歲，PASI評分平均（24.5± 8.8）分。納入標準：（1）18歲以上的患者，確診為慢性、中至重度斑塊型銀屑病至少6個月；（2）口服環(huán)孢素、阿維A等免疫抑制劑治療效果欠佳，PASI評分＞10分；（3）自愿加入本次研究并簽署相關同意書。排除標準：（1）妊娠、哺乳期或近期有懷孕計劃的女性患者；（2）結核活動期、乙型肝炎患者；（3）患有炎癥性腸病、HIV感染者、嚴重的細菌感染者、惡性腫瘤等其他免疫功能嚴重低下或隨訪依從性差的患者。本研究通過宜昌市中心人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法每位患者治療前完善三大常規(guī)、肝腎功能、C反應蛋白、胸部CT、肝炎病毒抗原和抗體、結核桿菌感染T細胞斑點檢測等檢查。11例患者于基線和第1、2、3、4周分別皮下注射司庫奇尤單抗300 mg（secukinumab，商品名為可善挺），之后每4周注射300 mg。在治療過程中患者不接受治療銀屑病的其他藥物，但可以外用保濕潤膚劑。

1.3 檢查儀器RCM（VivaScope1500，美國Lucid公司），光源為波長830 nm的近紅外激光束，水平分辨率0.5～1.0 μm，軸向分辨率為3～5 μm，最大輸出功率16 mW，鏡頭為30倍水浸物鏡，介質分別是超聲耦合劑和生理鹽水。

1.4 RCM檢查方法選取每例患者不同部位典型、新發(fā)皮損3～6個（盡量避開鱗屑較厚、不平整、多毛的部位，選擇易暴露部位，排除面部、頭皮、生殖器處皮損），進行標記并記錄，分別于基線期及治療12周后使用相機（富士數(shù)碼相機，型號：X-A7）拍照并進行局部銀屑病面積嚴重指數(shù)（LASI）評分，隨后在選定的同一皮損處進行RCM檢查（在檢查前用濕潤的棉簽或膠帶盡量祛除鱗屑）?；颊咴谑覝兀?0～24℃）環(huán)境下休息至少5 min再進行檢測。從病變中心以5 μm的間隔從表皮層到真皮乳頭層，獲得病變皮膚表皮-真皮交界處共聚焦圖像（500×500 μm），在平行于皮膚表面水平掃描，每個皮損至少獲取5張具有能識別毛細血管的圖像。用Image J 1.45分析軟件測量RCM圖像中能清晰識別的真皮乳頭和毛細血管的面積、周長和直徑，每處皮損至少測量20個真皮乳頭和10個毛細血管，最后取平均值。

1.5 臨床評價指標LPSI評分[14]，對紅斑（e）、浸潤（i）、鱗屑（d）三項指標（0=無；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重度）進行評分（LPSI=e+i+d），LPSI評分在0～12分。經(jīng)過12周治療后，各測量值的變化率=（治療前-治療后）/治療前×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析，用Graphpad Prism7.0軟件繪制相關圖形，計量資料均符合正態(tài)分布，使用（）形式表示，對治療前后的DP和CL的面積、周長、直徑采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩多重比較采用SNK-q檢驗，利用Spearman相關性分析評價臨床療效與真皮乳頭和毛細血管直徑變化率的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后DP與CL參數(shù)的對比在11例中重度斑塊型銀屑病患者選取皮損53處。治療前皮損DP的面積、周長、直徑值分別為（6 691.04±2 119.9）μm2、（303.9 ± 54.12）μm、（109.95 ± 19.5）μm，治療12周后皮損DP的面積、周長、直徑值分別為（4 489.67 ± 1 363.98）μm2、（245.12 ± 37.17）μm、（87.01±14.66）μm。治療前皮損CL的面積、周長、直徑分別為（232.8± 101.41）μm2、（55.44±12.16）μm、（19.64± 4.44）μm，治療12周后皮損CL的面積、周長、直徑分別為（120.07± 49.51）μm2、（39.15±8.01）μm、（13.77±2.98）μm，所有指標在治療后均明顯減?。≒＜0.001，表1）。根據(jù)LPSI的改善率，26處臨床治愈（LPSI=0）的皮損中，有12處DP直徑仍擴大（≥80 μm），部分CL管腔內仍可見活動細胞。

表1 治療前后皮損DP、CL的面積、周長、直徑組內比較Tab.1 Comparison of the area,circumference and diameter of DP and CL of the skin lesions before and after treatment ±s

表1 治療前后皮損DP、CL的面積、周長、直徑組內比較Tab.1 Comparison of the area,circumference and diameter of DP and CL of the skin lesions before and after treatment ±s

DP面積（μm2）DP周長（μm）DP直徑（μm）CL面積（μm2）CL周長（μm）CL直徑（μm）皮損數(shù)53 53 53 53 53 53治療前6 691.04±2 119.9 303.9±54.12 109.95±19.5 232.8±101.41 87.01±14.66 19.64±4.44治療后4 489.67±1 363.98 245.12±37.17 87.01±14.66 120.07±49.51 39.15±8.01 13.77±2.98 t值9.531 10.669 11.281 8.29 10.353 9.637 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同部位DP與CL直徑變化率對比53處皮損分別為上肢組16處，軀干組19處，下肢組18處。三組兩兩比較，下肢組的DP直徑變化率均低于上肢組、軀干組（P＜0.05），上肢組與軀干組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而CL的直徑變化率三組比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同部位皮損DP與CL直徑變化率Tab.2 Rates of change in DP and CL diameters at different sites of skin lesions ±s

表2 不同部位皮損DP與CL直徑變化率Tab.2 Rates of change in DP and CL diameters at different sites of skin lesions ±s

注：*與下肢組相比，P＜0.05

組別上肢組軀干組下肢組F值P值皮損數(shù)16 19 18 DP直徑變化率21.45±8.24*24.16±12.35*14.36±7.43 4.972 0.011 CL直徑變化率23.59±22.31 29.6±17.29 19.04±13.77 0.577 0.565

2.3 相關性分析根據(jù)Spearman相關性分析，治療前后臨床療效和DP直徑變化率相關性較好（rs=0.644 8，P＜ 0.000 1），和CL直徑變化率也存在相關性（rs=0.339 2，P=0.003 1，圖1）。

圖1 相關性分析Fig.1 Correlation analysis

3 討論

在銀屑病皮損的發(fā)展和持續(xù)中，角質形成細胞和皮膚微循環(huán)之間有一定的相互作用，銀屑病微血管改變早于皮膚表面表現(xiàn)，甚至發(fā)生于組織學觀察到表皮增生之前[6]。WOLBERINK 等[5]首次使用RCM評估6例銀屑病患者對UVB治療效果，在皮損清除后12周，RCM測量毛細血管直徑才與非皮損處一致。ARDIGò等[15]使用RCM監(jiān)測阿達木單抗治療銀屑病，也證明了RCM能評估患者治療前后的顯微特征的變化?；谂R床PASI評分評估生物制劑減量及停藥的時機存在局限性，銀屑病皮膚的真皮乳頭和微血管的變化是銀屑病治療的關鍵，通過RCM獲取的相關參數(shù)可能會更全面地評估療效和隨訪監(jiān)測。

圖2 銀屑病皮損治療前的臨床與RCM圖像Fig.2 Clinical images and RCM images of psoriatic lesions before treatment

圖3 銀屑病皮損治療后的臨床與RCM圖像Fig.3 Clinical images and RCM images of psoriatic lesions after treatment

本研究重點測量了皮損在治療前后的DP和CL的參數(shù)，定量分析治療前后的差異，研究結果表明，司庫奇尤單抗治療12周后，銀屑病皮損的DP與CL的面積、周長、直徑均明顯減小，與國外學者研究結果一致[6，16-17]。部分臨床治愈的皮損，RCM測量的DP和CL參數(shù)值未恢復到與非皮損部位相同，因此筆者認為司庫奇尤單抗治療12周時，并不是停藥的時機，可以將RCM測量的DP與CL參數(shù)值恢復至正常作為生物制劑停藥的判斷依據(jù)。本研究首次使用RCM監(jiān)測不同部位皮損治療前后的差異，按照皮損部位分為3組，發(fā)現(xiàn)上肢和軀干部位DP直徑變化率較大，且明顯高于下肢組。此外，下肢達到臨床治愈的皮損數(shù)量明顯低于其他兩組，可能與微循環(huán)障礙引起下肢靜水壓更大，最終導致組織缺氧、細胞損傷和炎性介質的釋放，引起皮損毛細血管擴張更明顯，使臨床療效相對欠佳[14]。但本研究RCM測量3組CL在治療后直徑均減小，但組間直徑變化率無顯著差異，可能與選取下肢皮損時，男性患者大多都避開了多毛的小腿部而選擇了靜水壓相對較小的大腿處有關。因此，筆者建議下肢皮損可聯(lián)合局部藥物或光療，從而減少生物制劑用量或延長給藥時間。

本研究得出臨床改善率與真皮乳頭直徑下降率的相關性更大，與毛細血管環(huán)直徑下降率存在弱相關的結論。既往有研究表明，銀屑病患者在PDL激光治療期間，皮損臨床改善與單位面積微血管面積減少之間存在顯著相關性，此差異可能是因為不同治療方案，生物制劑具有多種抗炎和抗增殖作用，但PDL的作用僅限于淺表毛細血管環(huán)[18]。在本次研究中，少部分皮損在治療12周后，毛細血管環(huán)的參數(shù)值比治療前大，但大多數(shù)管腔內沒有活動的細胞。在銀屑病的發(fā)病機制中，真皮毛細血管擴張、彎曲，真皮乳頭里形成了環(huán)路[19-20]，因此皮損在治療前RCM檢查的水平截面可能顯示同一毛細血管的多個截面，導致治療后的測量值較治療前大。本研究還發(fā)現(xiàn)在司庫奇尤單抗治療12周后，皮損有邊緣的真皮乳頭較治療前明顯增加，真皮炎細胞數(shù)量、Munor微膿腫、真皮乳頭內有血流的毛細血管均明顯減少。

本研究的患者人數(shù)較少，需要更大樣本的實驗研究來證實，觀察時間有限，小部分皮損臨床未完全消退，皮損消退后DP與CL的變化和RCM相關參數(shù)變?yōu)檎Ｖ档臅r間未進一步研究。對生物制劑治療后復發(fā)的皮損未進行隨訪研究，需要進一步探索更多RCM參數(shù)，得到隨訪的最佳指標。

綜上所述，生物制劑治療銀屑病后RCM測量的真皮乳頭和毛細血管環(huán)參數(shù)的值均明顯降低，下肢皮損的真皮乳頭直徑下降率較上肢、軀干皮損更低。完全清除皮損的微觀改變可能有助于延長治療效果和延長疾病下一次復發(fā)的時間，因此使用RCM動態(tài)監(jiān)測能更好地評估銀屑病患者生物制劑減量和停藥的時機。