■楊敏霞

習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，并在2021年7月1日重要講話(huà)中也提出“黨的領(lǐng)導(dǎo)以人民為中心”切實(shí)保障群眾利益。因此，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)服務(wù)人民的主體，經(jīng)營(yíng)管理的好壞直接關(guān)系到人民群眾的切身利益，從而影響了醫(yī)患之間的關(guān)系，不利于社會(huì)和諧發(fā)展。積極開(kāi)展公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，有利于防范亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等現(xiàn)象，也加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的意義。

一、醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)的意義

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，最大的收入保障就是醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值的充分展現(xiàn)，但對(duì)于公立醫(yī)院辦院性質(zhì)是公益性，是將社會(huì)責(zé)任放在第一位，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助向公立醫(yī)院是有限的項(xiàng)目補(bǔ)貼，所以對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展來(lái)說(shuō)，一般存在社會(huì)性與經(jīng)濟(jì)性?xún)煞N屬性，政府部門(mén)指導(dǎo)管理對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的具體價(jià)格進(jìn)行制定。通過(guò)審計(jì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督物價(jià)收費(fèi)的目標(biāo)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用收取的合理性、制度性也有一定程度的保障，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、改善醫(yī)患關(guān)系的核心要素。

二、醫(yī)療收費(fèi)存在的問(wèn)題

一是沒(méi)有嚴(yán)格按照《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定的項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)。個(gè)別醫(yī)院仍然使用檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等隱性項(xiàng)目收費(fèi)。對(duì)細(xì)分后不該除外的內(nèi)容重復(fù)收費(fèi)，如正常順產(chǎn)術(shù)中的胎心監(jiān)護(hù)費(fèi)、手術(shù)病人的一次性衛(wèi)生材料費(fèi)等。

二是沒(méi)有嚴(yán)格按照《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可另收取費(fèi)用的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料管理目錄》的規(guī)定，向患者收取《管理目錄》中未明確規(guī)定可另收取的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料費(fèi)用。

三是床位費(fèi)、住院診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等按日計(jì)費(fèi)項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)天數(shù)與實(shí)際住院天數(shù)不相符，該實(shí)際住院天數(shù)具體規(guī)定如下：①入院時(shí)一日內(nèi)無(wú)論什么時(shí)間則按一天計(jì)算住院天數(shù)；②出院時(shí)一日內(nèi)無(wú)論什么時(shí)間均不計(jì)算住院天數(shù)。

四是檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑和計(jì)費(fèi)不相符，如藥品開(kāi)七天，輸液卡上卻只輸了五天，病人住五天，藥品開(kāi)了七天，出院時(shí)沒(méi)有及時(shí)退還；另外，還有檢查費(fèi)與醫(yī)囑不相符現(xiàn)象，醫(yī)囑的時(shí)間和報(bào)告的時(shí)間不相符等等。

五是手術(shù)、麻醉、物理治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)相關(guān)記錄單，醫(yī)院只要開(kāi)展了相應(yīng)的手術(shù)、麻醉和物理治療等，就應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的記錄單，客觀(guān)、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄醫(yī)療活動(dòng)。

六是自費(fèi)醫(yī)療耗材使用告知單上患者或家屬未簽字確認(rèn)。醫(yī)?；颊咭虿∏橹委熜枰褂媚夸浲馑幤?、醫(yī)用耗材和診療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，經(jīng)主治醫(yī)生告知患者或家屬（病人意識(shí)不清，且家屬不在場(chǎng)，需要急救者除外）征得患者家屬同意并簽署告知通知書(shū)后方可施行。

七是其他不規(guī)范收費(fèi)行為。如：強(qiáng)制服務(wù)并收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定義收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、掛靠其他項(xiàng)目收費(fèi)。

三、開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目工作內(nèi)容

一是做好審前調(diào)查。詳細(xì)了解物價(jià)收費(fèi)工作內(nèi)容，了解整個(gè)HIS系統(tǒng)的收費(fèi)流程，對(duì)照公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格中的項(xiàng)目名稱(chēng)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)資料。

二是開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)。檢查物價(jià)收費(fèi)管理制度和流程是否健全，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示、每日費(fèi)用清單告知及物價(jià)收費(fèi)投訴處理記錄等情況核查，評(píng)估相關(guān)內(nèi)控是否健全、物價(jià)管理活動(dòng)是否存在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療收費(fèi)的合規(guī)性抽查。

三是確認(rèn)完成報(bào)告。根據(jù)審計(jì)項(xiàng)目資料，加強(qiáng)與被審項(xiàng)目相關(guān)人員充分溝通確認(rèn)事實(shí)，促進(jìn)相關(guān)人員提高認(rèn)識(shí)規(guī)范今后收費(fèi)行為。

四、審計(jì)醫(yī)療收費(fèi)內(nèi)容的分析

（一）藥品收費(fèi)審計(jì)項(xiàng)目

藥品收費(fèi)項(xiàng)目一般包括藥品收費(fèi)量與藥房藥品發(fā)出量審計(jì)、煎藥的漏洞審計(jì)、藥品加價(jià)是否合理、處方超限、處方用藥量大于30天、處方大小規(guī)格使用是否合理等，具體審計(jì)內(nèi)容為：

1.藥房的藥品收發(fā)數(shù)量審計(jì)。以藥品收費(fèi)量與藥房藥品發(fā)出量進(jìn)行審計(jì)，在內(nèi)部控制管理制度中，應(yīng)增加藥品收費(fèi)量與藥房藥品發(fā)出量的不定期核對(duì)制度，實(shí)踐中存在有個(gè)別醫(yī)院缺少內(nèi)部審核這個(gè)環(huán)節(jié)，管理上存有的漏洞。在實(shí)際工作中，醫(yī)院藥品收費(fèi)的數(shù)量和藥房發(fā)出藥品的數(shù)量應(yīng)該是保持一致的。其中包括門(mén)診藥房的發(fā)出藥品量與門(mén)診藥品收費(fèi)核對(duì)保持一致，住院藥房的藥品發(fā)出量扣除少量的病房處方留存量應(yīng)該與住院藥房藥品收費(fèi)數(shù)量也是保持一致的。

2.煎藥計(jì)費(fèi)的漏洞審計(jì)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)做好相應(yīng)的登記包括患者姓名、劑數(shù)及時(shí)間等做好簽字取藥，定期與收費(fèi)數(shù)量核對(duì)，煎藥劑數(shù)應(yīng)與收費(fèi)劑數(shù)保持一致。

3.藥品加價(jià)合理性審計(jì)。對(duì)比藥品的成本價(jià)與實(shí)際收費(fèi)價(jià)，兩價(jià)之差是否為零，是否嚴(yán)格實(shí)行零差率，橫向比對(duì)中草藥等藥品加價(jià)率是否是成本價(jià)的25%，是否存在藥品加成率過(guò)高。

4.處方超限審計(jì)。正常情況下普通處方常見(jiàn)的是白色處方，每張?zhí)幏接盟幜坎坏贸^(guò)7日用量，定期抽查，以處方用藥種類(lèi)大于5種和處方用藥量大于30天的“大處方”為例篩選疑似處方。是否屬于超量處方，急診處方例外，急診處方常見(jiàn)的是淡黃色處方，每張?zhí)幏搅坎坏贸^(guò)3日用量。但對(duì)于有老年病、慢性病或特殊情況有些處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由的規(guī)定。還有兒科處方為淡綠色，處方量同普通處方一樣，一次不得超過(guò)7日用量。二類(lèi)精神藥品處方也和普通處方一樣，1次不得超過(guò)7日用量。另外所有處方不得超過(guò)處方開(kāi)具當(dāng)天有效期。

（二）醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)項(xiàng)目

1.掛號(hào)診療費(fèi)。從醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中導(dǎo)出門(mén)診醫(yī)師掛號(hào)診療費(fèi)，與人事科人員信息相比較，審查診療費(fèi)的收費(fèi)價(jià)格是否符合規(guī)定。需關(guān)注如口腔科有著特殊加收項(xiàng)目的掛號(hào)診療費(fèi)的門(mén)診科室是否按標(biāo)準(zhǔn)收取。

2.醫(yī)療服務(wù)檢查和收費(fèi)是否一致性。從醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中導(dǎo)出門(mén)診住院收費(fèi)項(xiàng)目，篩選比較門(mén)診住院檢查未收費(fèi)和收費(fèi)未檢查情況，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療檢查情況的真實(shí)性和醫(yī)療收費(fèi)的完整性。

3.重復(fù)收費(fèi)和分解項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)審計(jì)。從醫(yī)院系統(tǒng)中導(dǎo)出門(mén)診住院收費(fèi)項(xiàng)目，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中已包含的項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，是否超物價(jià)部門(mén)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，是否將醫(yī)用材料或服務(wù)分解成多個(gè)子項(xiàng)目，并進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)。

4.收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價(jià)及時(shí)性審計(jì)。檢查公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格相關(guān)政策，比對(duì)收費(fèi)HIS系統(tǒng)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格及時(shí)間，核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價(jià)的及時(shí)性，并核查是否對(duì)其進(jìn)行價(jià)格公示。

5.計(jì)入不計(jì)出項(xiàng)目審計(jì)。從醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中導(dǎo)出住院費(fèi)用清單，審查住院床位費(fèi)、診查費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等是否按照"計(jì)頭去尾"原則計(jì)收，即入院時(shí)計(jì)費(fèi)一次，出院時(shí)當(dāng)天不計(jì)費(fèi)。

6.醫(yī)院自立服務(wù)項(xiàng)目和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目審計(jì)?，F(xiàn)如今的醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，超出《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》和上級(jí)物價(jià)部門(mén)審核批復(fù)申請(qǐng)新增項(xiàng)目的規(guī)定之外的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)屬于醫(yī)院自立服務(wù)項(xiàng)目和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)院自立服務(wù)項(xiàng)目和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目審計(jì)可以通過(guò)核查醫(yī)院相關(guān)服務(wù)價(jià)格以及公立醫(yī)院的具體數(shù)據(jù)來(lái)了解醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容名稱(chēng)、醫(yī)療服務(wù)單價(jià)以及醫(yī)療服務(wù)編碼的匹配性，而這一步驟也可以幫助醫(yī)保系統(tǒng)篩查出與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不匹配的相關(guān)內(nèi)容，不僅如此，該步驟還可以完成對(duì)醫(yī)院不符合規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)篩查工作。

7.限制性說(shuō)明收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)。對(duì)于限制性收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目的審查通常以是否符合規(guī)定為主要審查項(xiàng)目，對(duì)于特殊項(xiàng)目的審查則一般集中在重復(fù)收費(fèi)的次數(shù)上限。如限制單次多層CT平掃和單次多層增強(qiáng)CT掃描收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）醫(yī)療器械耗材收費(fèi)審計(jì)項(xiàng)目

對(duì)于材料的領(lǐng)用是否與審查收費(fèi)相等也是醫(yī)療器械耗材審計(jì)收費(fèi)的主要內(nèi)容，內(nèi)審工作的負(fù)責(zé)人對(duì)于醫(yī)療器械耗材的審查力度是十分嚴(yán)格的，除了上述內(nèi)容的審查以外，審計(jì)人員同樣關(guān)注出庫(kù)系統(tǒng)中醫(yī)療耗材的收費(fèi)記錄是否與出庫(kù)記錄有差異。如果出庫(kù)記錄與收費(fèi)記錄呈現(xiàn)出較大出入的情況，需進(jìn)一步核查，以確定是否確實(shí)存在違規(guī)收費(fèi)的情況還是因工作失誤導(dǎo)致的出庫(kù)記錄不完整。這種方式在醫(yī)院物資管理系統(tǒng)是主要自查辦法，首先，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的核查可以盡可能避免人為失誤的可能；其次，部分醫(yī)院醫(yī)療耗材非常規(guī)使用問(wèn)題頻頻出現(xiàn)，目的是重視這一核查方式的實(shí)用價(jià)值。

五、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目審計(jì)監(jiān)督效能提升路徑

（一）堅(jiān)持黨對(duì)審計(jì)工作領(lǐng)導(dǎo)，提高政治站位

牢記習(xí)近平總書(shū)記重要講話(huà)精神，堅(jiān)持以人為本，把人民群眾利益放在第一位，充分發(fā)揮審計(jì)優(yōu)勢(shì)，圍繞全民健康發(fā)展融合監(jiān)督服務(wù)，始終保持審計(jì)監(jiān)督與政治方向一致性。內(nèi)部審計(jì)人員同時(shí)要不斷增強(qiáng)政治敏銳性和政治鑒別力，要以政治意識(shí)提升內(nèi)部審計(jì)的政治站位，以大局意識(shí)校準(zhǔn)內(nèi)部審計(jì)的方向、路徑，把內(nèi)部審計(jì)工作的全過(guò)程納入到講政治的軌道上來(lái)。推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作的全覆蓋，促進(jìn)單位的重大決策、重大部署、重大事項(xiàng)的有效落實(shí)，我們作為基層審計(jì)人員，要自覺(jué)地在思想上、政治上、行動(dòng)上同黨中央保持高度一致。要旗幟鮮明地講政治，全面提高業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，努力提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，在黨的集中領(lǐng)導(dǎo)下，拓展審計(jì)監(jiān)督的廣度和深度。

（二）加強(qiáng)審計(jì)隊(duì)伍人才建設(shè)，提升審計(jì)能力

審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，要始終堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，堅(jiān)持立身、立業(yè)、立信，努力建設(shè)高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化審計(jì)隊(duì)伍。一是要樹(shù)立先進(jìn)的審計(jì)人才管理理念。要樹(shù)立以人為本、團(tuán)結(jié)合作、整體推進(jìn)的人才管理理念，鼓勵(lì)內(nèi)審人員實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，形成人才合力，推動(dòng)內(nèi)審人員管理全面協(xié)調(diào)發(fā)展。二是要重視內(nèi)審人員培養(yǎng)。激發(fā)內(nèi)審干部的內(nèi)在需求，及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足內(nèi)審工作需求。三是要營(yíng)造良好的內(nèi)審人員發(fā)展環(huán)境。要著力解決內(nèi)審人員的實(shí)際問(wèn)題和困難，讓內(nèi)審人員在良好的學(xué)習(xí)環(huán)境、工作環(huán)境中成長(zhǎng)。

（三）主動(dòng)適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，拓寬審計(jì)思路

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，審計(jì)工作必須與時(shí)俱進(jìn)，在審計(jì)上要加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，比如在內(nèi)部審計(jì)與紀(jì)檢、人事及各臨床醫(yī)技科室等相配合，不斷拓展審計(jì)工作新思路、新方法。隨著科技的不斷進(jìn)步，我們已經(jīng)進(jìn)入到了信息化時(shí)代，開(kāi)展審計(jì)工作要采取新的手段，通過(guò)開(kāi)發(fā)和運(yùn)用軟件精確地將項(xiàng)目預(yù)算、決算金額計(jì)算出來(lái)，提高審計(jì)的有效性和真實(shí)性，并將運(yùn)算結(jié)果運(yùn)用到全過(guò)程審計(jì)中。比如在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的時(shí)候，需要的資金較多，專(zhuān)業(yè)性也較強(qiáng)，借助相關(guān)系統(tǒng)能有效實(shí)現(xiàn)過(guò)程控制，同時(shí)也使內(nèi)審人員更好地了解物資需求，規(guī)劃市場(chǎng)的供求情況以及供貨周期，并進(jìn)行意見(jiàn)和建議的提出，這樣能夠提高合同管理的有效性，幫助醫(yī)院更好地采購(gòu)物資。

（四）持續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)，推動(dòng)科技強(qiáng)審

隨著科技的發(fā)展，新醫(yī)改形勢(shì)下業(yè)務(wù)不斷拓展，公立醫(yī)院就診患者逐步增多，導(dǎo)致醫(yī)療審計(jì)數(shù)量龐大，在加上審計(jì)力量欠缺，審計(jì)項(xiàng)目難以全面覆蓋，通過(guò)信息化手段加以解決勢(shì)在必行。隨著信息化的發(fā)展，信息時(shí)代區(qū)塊鏈和數(shù)據(jù)云技術(shù)得到了很好的發(fā)展，人們的生活方式也發(fā)生了非常大的變化，內(nèi)部審計(jì)工作也將不斷創(chuàng)新，通過(guò)信息化手段和大數(shù)據(jù)中心建設(shè)助力審計(jì)工作，將先進(jìn)的系統(tǒng)運(yùn)用到病歷系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)及固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，通過(guò)這些系統(tǒng)來(lái)整理數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、提出建議，并將結(jié)果運(yùn)用到具體工作和決策中，切實(shí)提高審計(jì)工作效率和效能。