錢(qián)亭 劉嶸 錢(qián)朝霞 王嘯 宋富珍 嚴(yán)嘉儀 葉嵐

宮 頸胃 型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，GAS）屬于人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）非依賴性宮頸腺癌，其腫瘤細(xì)胞呈胃型分化，是一種高度侵襲性的腫瘤，易轉(zhuǎn)移。部分患者在發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移后才得以確診，導(dǎo)致治療延誤，嚴(yán)重影響預(yù)后。其中高分化的宮頸胃型黏液性癌既往被稱作宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of the cervix，MDA）或惡性腺瘤［1］。目前關(guān)于GAS患者的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析研究較少，本研究回顧性分析治療前行MRI檢查且經(jīng)術(shù)后病理確診為GAS的患者資料，總結(jié)MRI特征與病理表現(xiàn)的相關(guān)性，并分析部分患者漏診、誤診原因，旨在加強(qiáng)臨床及影像醫(yī)生對(duì)GAS影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)GAS的診斷水平，避免延誤治療。

方 法

1. 臨床資料

收集2013年1月至2022年3月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GAS患者11例，年齡31～82歲，平均46.2歲。

2. 檢查方法

采用西門(mén)子Aera Syngo 1.5 T磁共振，使用體部8通道相陣線圈進(jìn)行盆腔掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣。掃描前囑咐患者平靜呼吸，常規(guī)橫斷面、矢狀面、冠狀面行TSE快速自旋回波T2WI（TR/TE分別為4 290 ms/82 ms、4 500 ms/82 ms、5 450 ms/94 ms），T1WI及壓脂T1WI（TR/TE 4.49 ms/2.91 ms），DWI采用自旋回波平面回波（EPI），b值取50、800 s/mm2（TR/TE 5 100 ms/80 ms），層厚/間距5 mm/6 mm，F(xiàn)OV 24 cm×26 cm～36 cm×36 cm，矩陣（158～320）×224，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)運(yùn)用容積內(nèi)插屏氣掃描（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE），橫斷面、冠狀面、矢狀面脂肪抑制Tl WI序列進(jìn)行掃描，TR/TE分別為4.49 ms/2.19 ms、5.13 ms/2.19 ms、4.37 ms/2.19 ms，層厚/層間距5 mm/6 mm，注射流速2.5 mL/s，劑量0.1 mmol/kg，掃描3期。

3. MRI影像分析

由兩位分別具有13年和10年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同分析所有影像資料并經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。MRI觀察指標(biāo)包括病灶的部位、大小、浸潤(rùn)情況及MRI信號(hào)特點(diǎn)。

結(jié) 果

1. 臨床資料

11例GAS中，陰道流液增多5例（45.4%），不規(guī)則陰道出血2例（18.1%），腹痛1例（9%），因腹脹以及發(fā)現(xiàn)盆腔包塊后證實(shí)為腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢所致2例（18.1%），體檢發(fā)現(xiàn)患者1例（9%）。其中1例（9%）患者合并黑斑息肉綜合征（即Peutz-Jeghers綜合征）。腫瘤標(biāo)志物 CA125陽(yáng)性5例，CA199 陽(yáng)性4例，其中兩者均陽(yáng)性3例，CA153陽(yáng)性1例。HPV檢查陽(yáng)性3例（27.2%），陰性8例（72.7%）。TCT發(fā)現(xiàn)非典型腺細(xì)胞4例（36.3%），直接或TCT后行陰道鏡活檢及宮頸搔刮術(shù)診斷腺癌8例（72.7%）。

2. MRI表現(xiàn)

11例GAS多表現(xiàn)為宮頸管間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，病灶位于宮頸管中下段2例，病灶位于宮頸管中上段2例，浸潤(rùn)宮頸全層7例，其中4例伴有宮腔積液，病灶最大徑線平均約4.95 cm。5例（45.4%）病灶呈實(shí)性，3例（27.2%）呈囊實(shí)性，3例（27.2%）呈囊性。實(shí)性部分T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。囊性成分T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，囊與囊之間可見(jiàn)等或稍低信號(hào)網(wǎng)格狀分隔，壁略厚且欠均勻，DWI未見(jiàn)明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁輕中度強(qiáng)化（圖1、2）。

圖1 宮頸胃型腺癌（GAS）典型病例影像

3. 病理表現(xiàn)

11例宮頸GAS患者中病理結(jié)果為宮頸高分化MDA 3例，非MDA 8例。3例腫瘤浸潤(rùn)宮頸肌層深度少于1/2，8例腫瘤浸潤(rùn)宮頸肌層深度超過(guò)2/3或浸潤(rùn)全層。3例累及陰道壁，2例伴卵巢轉(zhuǎn)移癌，3例合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。免疫組化結(jié)果為 MUC6陽(yáng)性10例，CEA弱陽(yáng)性或部分陽(yáng)性10例，其中兩者均陽(yáng)性9例，p53染色陽(yáng)性5例，Ki67染色陽(yáng)性6例。

從病理表現(xiàn)（圖3）看，以實(shí)性腫塊為主要表現(xiàn)的病灶，HE染色表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核深染，可見(jiàn)核分裂象，細(xì)胞排列成腺體或?qū)嵭詤^(qū)域，也可表現(xiàn)為乳頭狀、小梁狀或單細(xì)胞狀。腺體的大小和形狀各異，輪廓不規(guī)則，有時(shí)管腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀內(nèi)折。腺體浸潤(rùn)間質(zhì)，促纖維反應(yīng)明顯，脈管浸潤(rùn)很常見(jiàn)。而以囊性腫塊為主要表現(xiàn)的病灶，HE染色特征為細(xì)胞排列相對(duì)規(guī)則，細(xì)胞內(nèi)富含胞質(zhì)內(nèi)黏液，細(xì)胞核多位于基底部，極少具有異型性。分化良好的腺體呈“爪狀”形態(tài)，隨意分布于間質(zhì)中，有時(shí)很少或沒(méi)有促纖維反應(yīng)。

圖3 宮頸胃型腺癌（GAS）病理圖片

討 論

1. 宮頸腺癌分類及GAS病因

GAS是最常見(jiàn)的HPV非依賴性宮頸腺癌，在西方約占所有宮頸腺癌的15%，在東亞地區(qū)其發(fā)病率相對(duì)較高，該比例可能高于西方國(guó)家［1］。GAS的癌前病變有多種：①小葉狀宮頸腺體增生或幽門(mén)腺化生；②非典型小葉狀宮頸腺體增生（lobular endocervical glandular hyperplasia， LEGH）或非典型幽門(mén)腺化生；③簡(jiǎn)單型胃幽門(mén)腺化生；④胃型原位腺癌（gastric-type adenocarcinoma in situ， gAIS）；⑤隧道樣腺叢A型［2］。MDA作為高分化GAS，可由LEGH及gAIS演變而來(lái)，但其轉(zhuǎn)化機(jī)制尚不明確［3］。該類型與HPV相關(guān)性腺癌存在明顯不同的分子基礎(chǔ)［4］。

據(jù)報(bào)道，大約50%的GAS與Peutz-Jeghers綜合征相關(guān)［5］。Peutz-Jeghers綜合征是一種常染色體顯性遺傳綜合征，與胃腸道腫瘤及多種女性生殖道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究中一例32歲患者自幼患有Peutz-Jeghers綜合征，曾多次行胃腸道腫瘤手術(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，對(duì)于Peutz-Jeghers綜合征患者應(yīng)定期行腹、盆腔檢查，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸有囊性改變或囊實(shí)性改變，須提高警惕。

2. GAS的MRI與病理表現(xiàn)的相關(guān)性

以實(shí)性成分為主的GAS在MRI上通常表現(xiàn)T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。其病理表現(xiàn)以中低分化腺癌成分為主，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞排列密集，呈不規(guī)整腺體或?qū)嵭员憩F(xiàn)，腺體周圍促纖維反應(yīng)明顯，因此水分子彌散受限明顯，DWI表現(xiàn)為明顯高信號(hào)。此類病例MRI良惡性診斷明確，極少發(fā)生誤診。該類病灶可伴有少許囊變區(qū)，且多位于腫瘤邊緣。此區(qū)域在病理上多由擴(kuò)張的腺腔構(gòu)成，大小不一，呈彌漫聚集分布，類似LEGH表現(xiàn)。而LEGH在MRI多呈囊性表現(xiàn)，LEGH惡變多由深部開(kāi)始，腫瘤組織向深部肌層浸潤(rùn)，導(dǎo)致中央?yún)^(qū)實(shí)性成分增多，周邊的囊性灶為未完全惡變的類LEGH成分［6］。

而以囊性成分為主的GAS，病理表現(xiàn)為細(xì)胞排列相對(duì)規(guī)則，細(xì)胞內(nèi)富含胞質(zhì)內(nèi)黏液，分化良好的腺體呈“爪狀”形態(tài)，類似LEGH表現(xiàn)，有時(shí)很少或沒(méi)有促纖維反應(yīng)［1］，因此，較多的黏液成分及類LEGH表現(xiàn)，使得T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)；而水分子彌散受限較實(shí)性病灶不明顯，DWI未見(jiàn)明顯高信號(hào)。

3. 漏診、誤診病例原因分析

本組有3例囊性病灶均發(fā)生漏診、誤診。

第1例患者因陰道流液增多數(shù)年就診，B超發(fā)現(xiàn)巨大卵巢囊腫行MRI檢查。由于掃描FOV過(guò)大，重點(diǎn)觀察卵巢囊腫的特點(diǎn)，而忽視宮頸管間質(zhì)內(nèi)囊性灶。該患者術(shù)后病理診斷為MDA，浸潤(rùn)宮頸管壁深度＞2/3，侵犯神經(jīng)，累及整個(gè)宮腔內(nèi)膜，脈管內(nèi)見(jiàn)瘤栓；左側(cè)卵巢黏液性交界性囊腺瘤，腺體分泌旺盛。考慮宮頸為原發(fā)病灶，以黏膜內(nèi)擴(kuò)散的方式，經(jīng)宮頸內(nèi)膜-子宮內(nèi)膜-輸卵管黏膜擴(kuò)散至卵巢。該例患者的發(fā)病方式符合文獻(xiàn)提出的宮頸胃型黏液性病變（包括GAS）與女性生殖道（子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢）同步黏液上皮化生和瘤變有關(guān)［7-8］。因此，當(dāng)卵巢囊腫伴有陰道流液增多患者行MRI檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)有較多宮腔積液應(yīng)仔細(xì)觀察宮頸管，一旦發(fā)現(xiàn)囊性灶，且增強(qiáng)掃描囊壁明顯強(qiáng)化，應(yīng)建議臨床行相關(guān)檢查，以減少漏診、誤診。

第2例患者（圖2）既往有子宮頸肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，MRI檢查宮頸峽部外凸囊性腫塊，多發(fā)囊性灶呈串珠樣改變，囊壁略厚，內(nèi)壁不光整，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，考慮憩室內(nèi)良性囊腫伴積血。手術(shù)行病損切除術(shù)，病理結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮GAS浸潤(rùn)肌層，后行二次手術(shù)。

圖2 宮頸微偏腺癌（MDA）典型病例影像

第3例患者陰道流液增多10年，2019年檢查宮頸脫落細(xì)胞檢查見(jiàn)不明意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞，MRI檢查時(shí)僅發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，宮頸內(nèi)口囊性灶考慮納氏囊腫。半年后復(fù)查宮頸脫落細(xì)胞檢查見(jiàn)低度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變，行LEEP手術(shù)，術(shù)后病理明確診斷為GAS。

第2、3例患者病灶在MRI上均呈蜂窩狀，類似納氏囊腫表現(xiàn)，仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)此2例囊性灶多位于宮頸管中上段間質(zhì)內(nèi)，宮頸間質(zhì)明顯變薄，增強(qiáng)掃描囊壁輕中度強(qiáng)化，不同于納氏囊腫表現(xiàn)。

4. 鑒別診斷

GAS須與宮頸良性增生病變，如納氏囊腫、宮頸其他類型腺癌、卵巢原發(fā)腫瘤等鑒別：①以囊性表現(xiàn)為主的病灶易誤診，應(yīng)與宮頸納氏囊腫鑒別，后者多位于宮頸黏膜表面、宮頸中下段，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)時(shí)，囊壁薄而均勻，增強(qiáng)后囊壁不強(qiáng)化［9］。②以實(shí)性表現(xiàn)為主的病灶與其他類型宮頸癌鑒別應(yīng)結(jié)合臨床、病理、影像學(xué)等相關(guān)檢查綜合分析，陰道流液增多是GAS患者特征性臨床表現(xiàn)，且GAS囊性區(qū)較其他類型多見(jiàn)［10］。③GAS患者腫瘤發(fā)生與女性生殖道（子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢）同步黏液上皮化生和瘤變有關(guān)，當(dāng)難以區(qū)分卵巢腫瘤是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，陰道排液增多、大量宮腔積液可以作為GAS的提示，通過(guò)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)有助于鑒別其來(lái)源［11］。

本研究樣本量較小，具有局限性。所有患者均行常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，因此未能總結(jié)病灶動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)。

綜上所述，GAS與其他腺癌表現(xiàn)不同，MRI易于診斷實(shí)性病灶，了解病變浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于高分化的GAS（MDA），臨床及放射科醫(yī)生須加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，通過(guò)觀察囊性灶的位置、囊壁的特點(diǎn)及有無(wú)宮腔積液等伴發(fā)征象可作出提示性診斷，便于臨床采取合適的檢查、治療方法，以免延誤病情。