魏淑飛，韓永良，張盧舜，侯英勇，紀(jì) 元

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendotheliom, HEHE)是一種罕見的血管內(nèi)皮源性腫瘤，其侵襲性介于血管瘤及血管肉瘤之間[1]，根據(jù)病灶數(shù)量可分為單結(jié)節(jié)型及多結(jié)節(jié)型，發(fā)病率約為1/100萬[2]。自1984年Ishak等[3]首次報道以來，國內(nèi)外陸續(xù)見少宗病例或個案報道，少見大宗病例研究。本文收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)及穿刺活檢診斷的44例HEHE，分析其臨床特征、影像學(xué)、組織學(xué)特征、免疫表型、分子學(xué)改變、治療及預(yù)后，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對其認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年9月～2021年7月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷且具有完整臨床資料的44例HEHE，包括臨床癥狀、標(biāo)本類型、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等，其中穿刺標(biāo)本28例，手術(shù)標(biāo)本16例，男性19例，女性25例，年齡26～77歲。

1.2 試劑所用抗體CD34、CD31、FⅧRAg、FLI-1、ERG、CK7，S-100、ARG1、CD163、CD68、Heppar、S-100p、CD10、desmin、VEGF3、VEGF2、VEGF、CD56、VEGFR、VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、CAM5.2、AFP、CDX2、CK20、HMB-45等及二抗均購自北京中杉金橋公司，CAMTA1、YAP1及TFE3檢測探針購自廣州安必平公司。

1.3 方法所有穿刺標(biāo)本及手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，常規(guī)取材，脫水，包埋及切片，分別行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision法，在Bondmax自動免疫組化儀上進(jìn)行，CAMTA1、YAP1及TFE3 FISH檢測具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征44例患者中，男性19例，女性25例，男女比為1 ∶1.3，年齡26～77歲，中位年齡51歲，平均50.5歲。臨床多無癥狀，66%(29/44)患者為體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，34%(15/44)患者出現(xiàn)腹痛、上腹不適、下肢水腫等癥狀。43例有實(shí)驗(yàn)室血清AST及ALT檢查結(jié)果，其中AST升高(>40 U/L)10例，ALT升高(>40 U/L)12例，AST及ALT同時升高8例；39例行血清AFP檢測，結(jié)果均正常；所有患者血清HBsAg均為陰性。

2.2 影像學(xué)特征20例行MRI檢查示：肝臟內(nèi)見單個(5例)或多枚(15例)大小不等結(jié)節(jié)狀異常信號(圖1、2)，邊界較清楚或稍不規(guī)則，動態(tài)增強(qiáng)病變邊緣向內(nèi)部環(huán)狀強(qiáng)化或呈不均勻輕～中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。20例PET/CT示：肝臟實(shí)質(zhì)單灶(4例)或多灶糖代謝異常增高(16例)的低密度影，平均CT值30.0～92.6 HU。1例超聲顯示：肝臟內(nèi)見單個低回聲團(tuán)塊影，內(nèi)可見點(diǎn)狀及短線狀彩色血流信號。3例增強(qiáng)CT示：肝臟表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)密度呈“地圖樣強(qiáng)化”，肝外周帶強(qiáng)化程度減低，見片狀低密度區(qū)，邊緣顯示不清。44例中單結(jié)節(jié)型10例(23%)，多結(jié)節(jié)型34例(77%)。

①②

2.3 眼觀16例手術(shù)標(biāo)本中2例為單純腫物切除標(biāo)本，14例為部分肝臟及腫物切除標(biāo)本，腫物個數(shù)最多26枚，腫物最大徑0.5～11 cm，15例切面灰白色，質(zhì)中～硬，其中2例部分區(qū)域見出血灶，1例切面灰紅色呈海綿狀，邊界較清。28例穿刺標(biāo)本，灰白色條索狀組織1～3條，其中1條4例，2條17例，3條7例，長0.3～2 cm，直徑0.1 cm。

2.4 鏡檢手術(shù)標(biāo)本低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈多結(jié)節(jié)狀排列，結(jié)節(jié)周圍細(xì)胞排列致密，中央?yún)^(qū)間質(zhì)嗜伊紅色，腫瘤細(xì)胞較稀疏(圖3)，局灶出血及黏液變性。腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，細(xì)胞邊界不清，可呈梭形、胖梭形、卵圓形、圓形或印戒樣，細(xì)胞核稍增大，染色質(zhì)細(xì)膩，核膜不規(guī)則，部分可見小核仁，病理性核分裂象少見(<2個/10 HPF)。腫瘤細(xì)胞呈條索狀、團(tuán)片狀、腺管狀或單個細(xì)胞散在排列，部分胞質(zhì)內(nèi)見空泡，可見單個細(xì)胞的原始血管形成，內(nèi)含紅細(xì)胞(圖4)。個別病例可見腫瘤性壞死(圖5)。腫瘤邊界不清，向周圍肝組織浸潤性生長，臨近腫瘤周圍肝匯管區(qū)血管內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞浸潤。穿刺標(biāo)本缺少結(jié)節(jié)狀特征，但可見疏松區(qū)及致密區(qū)交替排列，部分可見內(nèi)含紅細(xì)胞的原始血管形成。

2.5 免疫表型腫瘤細(xì)胞至少表達(dá)CD34(43/43)(圖6)、CD31(39/40)、FⅧRAg(26/28)、FLI-1(27/27)、ERG(26/28)中兩種以上血管源性標(biāo)記，另20%(8/40)病例CK7彌漫陽性(圖7)。S-100、ARG1、CD163、CD68、Heppar、S-100p、CD10、desmin、VEGF3、VEGF2、VEGF、CD56、VEGFR、VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、CAM5.2、AFP、CDX2、CK20、HMB-45等均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為3%～30%。

2.6 FISH檢測25例檢測CAMTA1斷裂基因，12例顯示>15%的腫瘤細(xì)胞紅綠信號分離，結(jié)果陽性(圖8)，12例結(jié)果陰性，1例可疑陽性。13例行YAP1斷裂基因檢測，結(jié)果均陰性。12例行TFE3斷裂基因檢測，結(jié)果為陰性。1例行NTRK1及ALK基因檢測，結(jié)果陰性。

2.7 治療及隨訪15例因腫瘤范圍及個人身體原因僅行穿刺活檢術(shù)，未行特殊治療，11例行單純性手術(shù)治療，10例行肝動脈化療栓塞術(shù)(transhepatic arterial chemotherapy and embolization, TACE)，3例行手術(shù)+射頻消融，2例行手術(shù)+TACE，1例行化療+TACE，2例僅行化療。44例中28例獲得隨訪，其中單結(jié)節(jié)病例6例，4例無瘤生存，2例復(fù)發(fā)；多結(jié)節(jié)型病例22例，其中有3例行手術(shù)治療患者無瘤生存，提示行手術(shù)治療患者預(yù)后相對較好。2例患者分別于確診后12及38個月后行肝臟移植，均在移植后12個月出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床及影像學(xué)特征上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EHE)是起源于血管內(nèi)皮的低度惡性腫瘤，發(fā)病率約為1/100萬[4]，可發(fā)生于身體任何部位，如肝、肺、胸腺、胰腺、皮膚及骨等[5-10]，其中約65%發(fā)生于肝臟[4]。HEHE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，男性較女性多見，并且與丙肝及乙肝有關(guān)[11-12]。本組病例女性患者稍多于男性，男女比約1 ∶1.3，并且所有病例均無乙肝及丙肝病史，與文獻(xiàn)報道部分相符。HEHE影像學(xué)多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀低密度影，周邊表現(xiàn)為早期環(huán)形強(qiáng)化，隨后出現(xiàn)晚期高信號中心及低信號周邊，可能是HEHE的重要診斷特征，然而這些特征在肝細(xì)胞肝癌中有時也會出現(xiàn)，所以大部分患者術(shù)前影像學(xué)診斷為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞肝癌[13]，本研究與文獻(xiàn)報道相符。

③④⑤⑥⑦⑧

3.2 病理學(xué)特征典型HEHE的組織學(xué)特征：腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀生長，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，單個散在或呈條索狀、巢片狀排列，腫瘤細(xì)胞呈梭形、胖梭形、圓形、橢圓形或印戒樣，間質(zhì)嗜伊紅色或呈黏液樣。部分可見單個細(xì)胞的原始血管形成，內(nèi)見紅細(xì)胞。李卓等[14]報道18例HEHE，手術(shù)切除標(biāo)本低倍鏡下均呈結(jié)節(jié)狀，并且所有手術(shù)標(biāo)本及穿刺標(biāo)本均含有嗜酸性為主的間質(zhì)成分和原始血管腔結(jié)構(gòu)。本組44例均見嗜伊紅或黏液樣間質(zhì)，并且不同比例的出現(xiàn)單個細(xì)胞形成的原始血管腔結(jié)構(gòu)，內(nèi)見紅細(xì)胞。因此，嗜伊紅的間質(zhì)及原始血管腔形成是診斷HEHE的特征性組織學(xué)結(jié)構(gòu)。

3.3 免疫表型HEHE免疫組化表達(dá)CD31、CD34等血管相關(guān)標(biāo)記。文獻(xiàn)報道在肝臟血管源性惡性腫瘤中ERG、FLI-1、CD34、CD31、FⅧRAg的陽性率分別為100%、96.8%、87.3%、81%及41.3%，ERG的特異性最高為96.8%[15]。本組結(jié)果顯示：ERG、FLI-1、CD34、CD31、FⅧRAg的陽性率分別為93%、100%、100%、98%及93%，CD34及FLI-1的敏感性最高。鐘嵐等[16]報道9例HEHE，4例行CK7檢測，其中1例彌漫陽性；丁麗等[17]報道9例HEHE中1例CK7陽性；本組有20%的病例CK7彌漫一致陽性，雖其陽性強(qiáng)度較周圍正常膽管稍弱，但其背景干凈，為明確的彌漫陽性，因此HEHE中有10%～20%病例CK7可彌漫陽性。

3.4 分子遺傳學(xué)改變約90%的HEHE存在WWTR1-CAMTA1基因易位，極少病例存在YAP1-TFE3基因融合。伴有YAP1-TFE3基因融合的病例組織學(xué)表現(xiàn)出明顯的血管形成，由大量空泡狀胞質(zhì)的細(xì)胞組成，缺乏典型HEHE所特有的黏液軟骨樣基質(zhì)，且伴有YAP1-TFE3基因融合的病例生存期更長[18-19]。李卓等[14]認(rèn)為HEHE可分為伴WWTR1-CAMTA1基因易位的Ⅰ型(約占90%)和伴YAP1-TFE3基因融合的Ⅱ型(約占10%)。本組25例行CAMTA1基因檢查，僅12例(48%)存在CAMTA1基因斷裂，1例可疑陽性，未檢測到Y(jié)AP1及TFE3基因斷裂。與文獻(xiàn)報道不符，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。若按李卓等的分型方法，既無WWTR1-CAMTA1基因易位，又無YAP1-TFE3基因融合的病例則歸為無法分型。因伴有YAP1-TFE3基因融合的病例預(yù)后相對較好，所以作者認(rèn)為應(yīng)將其單獨(dú)提出。

3.5 鑒別診斷HEHE需與肝原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤相鑒別：(1)血管肉瘤：特別是上皮樣血管肉瘤與HEHE免疫表型無差異，難以鑒別，兩者均可出現(xiàn)出血、壞死及腫瘤細(xì)胞異型性。但血管肉瘤好發(fā)于60歲以上老年人，惡性程度更高，容易發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，腫瘤性壞死及腫瘤細(xì)胞異型更明顯，核分裂象易見，缺少硬化及黏液樣變的間質(zhì)。(2)低分化膽管細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞呈腺管或條索狀排列，異型性明顯，間質(zhì)纖維組織增生或膠原化，無單個細(xì)胞形成的原始管腔，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK7、CK19、MUC-1、MUC-2等上皮標(biāo)記，不表達(dá)血管標(biāo)記。(3)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌：HEHE中散在分布含有空泡細(xì)胞或呈巢排列的上皮樣細(xì)胞需與轉(zhuǎn)移性低分化癌鑒別，特別是胃腸道及肺源性腺癌，轉(zhuǎn)移癌表達(dá)上皮標(biāo)記，不表達(dá)CD34、CD31等血管標(biāo)記。(4)肝細(xì)胞肝癌：部分HEHE中出現(xiàn)較多空泡狀細(xì)胞呈片狀排列，形態(tài)類似于富含脂質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌。肝細(xì)胞肝癌患者常有肝炎病史，血清AFP常升高，而HEHE血清AFP通常正常。肝細(xì)胞肝癌腫瘤細(xì)胞呈嗜酸性，免疫組化表達(dá)Happar、GS、HSP70等肝細(xì)胞標(biāo)記，而CD31、CD34等血管標(biāo)記只在血竇表達(dá)，腫瘤細(xì)胞陰性。

3.6 治療及預(yù)后手術(shù)是HEHE的主要治療方式[20-21]。有研究顯示，對于無法行手術(shù)切除的病例，肝移植可能是HEHE的一個預(yù)后較好的治療方式[22]，但本組中2例患者進(jìn)行肝移植，均在移植后1年復(fù)發(fā)，這可能與肝移植時存在膽道疾病有關(guān)。對于有肝外轉(zhuǎn)移的患者，化療也是一個可選擇的治療方式[23]。

總之，HEHE罕見，診斷需影像學(xué)結(jié)合組織學(xué)。雖為低度惡性腫瘤，但其預(yù)后差異較大，與腫瘤數(shù)量、大小、受累肝葉以及有無肝外膽道疾病有關(guān)。目前，單個腫瘤早期診斷、早期手術(shù)切除病灶可提高無瘤生存率。