王 玲

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

賁門癌為臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，目前多采用外科手術(shù)為主的綜合治療，能有效根除病灶，延長生存期，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時間長等問題［1-2］。加速康復(fù)外科（ERAS）由丹麥Kehlet 教授提出，指通過多學(xué)科、多模式的方式，在圍手術(shù)期以有效的優(yōu)化處理措施，減輕治療過程中心理、生理雙重應(yīng)激，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，促進(jìn)正常機能恢復(fù)［3-6］。而前移護(hù)理通過改進(jìn)臨床護(hù)士工作模式，將護(hù)士工作站前移至病房，促進(jìn)護(hù)士積極主動下病房實施護(hù)理［7-9］，但ERAS 理念框架下的前移護(hù)理應(yīng)用于賁門癌患者圍術(shù)期效果如何，尚未見臨床報道?；诖耍狙芯繃L試將ERAS理念框架下的前移護(hù)理應(yīng)用于賁門癌患者圍術(shù)期，并與采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理措施的患者對比，分析ERAS 理念框架下的前移護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年10 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的83例賁門癌患者作為研究對象，按照入院時間不同分為常規(guī)組38 例和觀察組45 例。常規(guī)組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者采用ERAS理念框架下的前移護(hù)理。常規(guī)組患者男18 例，女20 例；年齡46～65 歲，平均年齡（56.24±3.56）歲；臨床分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期14 例；文化程度為小學(xué)及以下12 例，中學(xué)11 例，大專及以上15 例。觀察組患者男22 例，女23 例；年齡47～65歲，平均年齡（57.19±3.42） 歲；臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例；文化程度為小學(xué)及以下15例，中學(xué)13 例，大專及以上17 例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、文化程度具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，均行根治性手術(shù)，術(shù)前無感染，意識清楚，具備一定認(rèn)知能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，合并其他惡性腫瘤，肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，嚴(yán)重心理疾病，存在手術(shù)禁忌證，食管及附近器官組織手術(shù)史，酒精依賴史。

1.3 方法

兩組患者根治性手術(shù)均為樣本醫(yī)院相關(guān)團隊實施。常規(guī)組患者采用常規(guī)護(hù)理：（1）工作模式。遵醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)理人員根據(jù)自身經(jīng)驗巡視，或醫(yī)生下達(dá)新醫(yī)囑、患者叫鈴后進(jìn)入病房實施護(hù)理。（2）術(shù)前。告知患者、家屬手術(shù)相關(guān)事宜，進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前24 h 禁食、術(shù)前12 h 禁水。（3）術(shù)中。采用保溫毛毯、加熱輸液等進(jìn)行保暖，常規(guī)使用鼻胃管，常規(guī)放置引流管。（4）術(shù)后。以阿片類藥物止痛，術(shù)后禁食，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，排氣后進(jìn)食，術(shù)后3～5 d拔除引流管、導(dǎo)尿管，不強制要求患者下床活動，不明確控制血糖、液體補充。

觀察組患者采用ERAS理念框架下的前移護(hù)理：（1）工作模式。前移護(hù)士站模式，護(hù)士責(zé)任區(qū)病室門口作為前移工作車定點，在完成基本治療后，護(hù)理人員主動巡視病房，密切觀察患者病情并主動交流，及時反饋效果。（2）術(shù)前。①心理準(zhǔn)備。主動與患者、家屬溝通，采用多媒體、展板、卡片等多種形式重點介紹手術(shù)、麻醉、術(shù)后應(yīng)對措施、并發(fā)癥等，介紹ERAS 理念，緩解其緊張、焦慮、恐懼情緒。②生理準(zhǔn)備。入院后以呼吸訓(xùn)練器鍛煉吸氣，由本院專科護(hù)士指導(dǎo)患者排痰要領(lǐng)，可由護(hù)士拍背輔助排痰，且需記錄上述訓(xùn)練內(nèi)容具體狀況，并囑咐術(shù)前禁煙2 周。術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水，術(shù)前22：00、手術(shù)當(dāng)天06：00口服1 500 mL 10%葡萄糖口服液，無腸道準(zhǔn)備。（3）術(shù)中。采用保溫毛毯、加熱輸液等進(jìn)行保暖，不常規(guī)使用鼻胃管，不常規(guī)放置引流管。（4）術(shù)后。術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管，采用非甾體類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛，避免采用阿片類藥物止痛，并采用播放舒緩音樂、親切交談等方法分散患者注意力，以減輕疼痛；嚴(yán)格控制血糖，監(jiān)控液體補充，保持平衡出入；術(shù)后清醒飲清水，咀嚼口香糖刺激腸蠕動，腸蠕動后在患者耐受的情況下進(jìn)食半流質(zhì)飲食；術(shù)后第1 d 指導(dǎo)進(jìn)行床上運動，鼓勵家屬陪同患者做康復(fù)運動，另?？谱o(hù)士需以震動排痰儀輔助患者排痰，4～6 次/d；術(shù)后第2 d，由?？谱o(hù)士協(xié)助患者下床站立，嘗試沿床行走；術(shù)后第3 d，在護(hù)士監(jiān)護(hù)下，扶墻走動。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)進(jìn)程：下床活動時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間。（2）并發(fā)癥：肺不張、切口感染、吻合口瘺、肺部感染等。（3）舒適度：采用Kolcaba 舒適狀況量表［10］評估住院期間舒適度，包括心理（7項）、生理（5項）、社會文化和環(huán)境（9項）、精神（7項）4 個維度，共28 項，每項1～4 分，分值越高舒適度越高。（4）護(hù)理滿意度：以服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）［11］評估兩組患者護(hù)理滿意度，包括反應(yīng)性、移情性、可靠性、保證性、有形性等5個維度，每個項目分值為0～5分，分值越高則反映受試者對護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程情況

與常規(guī)組患者比較，觀察組患者下床行走時間、進(jìn)食時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程情況（±s） d

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程情況（±s） d

組別觀察組（n=45）常規(guī)組（n=38）t值P值下床行走時間2.45±0.36 3.85±0.52 14.431＜0.001進(jìn)食時間2.01±0.35 4.59±0.62 23.799＜0.001術(shù)后住院時間7.25±0.85 10.21±0.69 17.203＜0.001術(shù)后首次排氣時間1.89±0.49 4.02±0.52 19.186＜0.001

2.2 兩組患者舒適度情況

觀察組患者生理、心理、社會文化和環(huán)境、精神評分均高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者舒適度情況（±s） 分

表2 兩組患者舒適度情況（±s） 分

組別生理心理精神觀察組（n=45）常規(guī)組（n=38）t值P值15.63±1.56 10.45±1.36 15.973＜0.001 25.36±1.06 18.63±2.12 18.718＜0.001社會文化和環(huán)境32.36±1.69 28.65±2.03 9.088＜0.001 24.69±1.35 20.35±2.01 11.699＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，低于常規(guī)組的18.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.487，P＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

與常規(guī)組比較，觀察組護(hù)理滿意度各維度評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況（±s） 分

組別觀察組（n=45）常規(guī)組（n=38）χ2值P值反應(yīng)性4.56±0.23 4.12±0.35 6.863＜0.001有形性4.62±0.21 4.30±0.20 7.068＜0.001可靠性4.76±0.12 4.23±0.21 14.385＜0.001保證性4.74±0.13 4.32±0.21 11.133＜0.001移情性4.69±0.15 4.29±0.22 9.799＜0.001

3 討論

符合手術(shù)條件的賁門癌患者盡早行手術(shù)治療、切除病灶是改善預(yù)后、延長生存期的關(guān)鍵，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，在圍術(shù)期應(yīng)給予有效護(hù)理措施，促進(jìn)患者機體恢復(fù)［12］。

ERAS 理念下的圍術(shù)期護(hù)理采取多種優(yōu)化措施可相互促進(jìn)，盡可能減少患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，促使機體盡快恢復(fù)［13］。而前移護(hù)理實施護(hù)士床邊工作制，拉近護(hù)患之間距離，充分落實“以人為本”醫(yī)療體制改革方針［14］。本研究首次將ERAS 理念框架下的前移護(hù)理應(yīng)用于賁門癌圍術(shù)期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者下床行走時間、住院時間、進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，此模式護(hù)理術(shù)前摒棄傳統(tǒng)觀念中長時間禁食、禁水，可避免長時間空腹造成低血糖及術(shù)后胰島素抵抗，減少生理應(yīng)激反應(yīng)［15］，術(shù)后盡早恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵、指導(dǎo)患者下床活動、肢體鍛煉等，有助于提高機體抵抗力，加速術(shù)后恢復(fù)；同時早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確咳嗽排痰，避免長時間放置引流管，減少感染機會，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后康復(fù)時間縮短。

圍手術(shù)期護(hù)理過程中，給予患者有效護(hù)理措施消除各種不適感，是實施ERAS 理念的重要環(huán)節(jié)，而舒適作為一種軀體性、生理性的主觀感受，臨床工作中無法以儀器精確測量，這對護(hù)理工作提出了更高要求。ERAS 理念框架下的前移護(hù)理注重心理干預(yù)，術(shù)前采取多種形式介紹相關(guān)知識，使患者知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得患者配合，并強化巡視，在患者按鈴之前第一時間進(jìn)行處理，拉近護(hù)患關(guān)系，同時在圍術(shù)期不同階段采取一系列已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的措施，減少并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，故患者生理、心理方面舒適度均得到提高。此外，本研究中觀察組患者護(hù)理滿意度也取得較高評價，可見ERAS 理念框架下的前移護(hù)理能得到患者廣泛認(rèn)可，可行性高。值得注意的是，在臨床實踐中，ERAS 理念框架下的前移護(hù)理的實施受到了多種因素的影響，實施過程中不可一概而論，應(yīng)結(jié)合患者、診療過程中客觀實際情況，不可機械理解和實施，并在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷完善康復(fù)方法，使患者獲益最大化。

綜上所述，ERAS 理念框架下的前移護(hù)理應(yīng)用于賁門癌患者圍術(shù)期，能提高舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時間，且護(hù)理滿意度高。