趙周婷 蔡桂瑩

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是一種較為常見的視網(wǎng)膜血管疾病，在各類眼科疾病中發(fā)生率較高。視網(wǎng)膜動靜脈交叉位置，靜脈受硬化小動脈的壓迫，血流過該位置時形成渦流，加大了血栓的發(fā)生概率，易產(chǎn)生栓塞[1]。其主要危害是會影響到患者視力健康，部分患者可因繼發(fā)新生血管性青光眼而導(dǎo)致失明，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。常見的并發(fā)癥還有黃斑水腫（ME），也是導(dǎo)致視力受損的重要原因[2]。RVO 繼發(fā)ME 的早期診斷和及時治療有重大意義，常規(guī)多以視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注射曲安奈德、藥物擴張血管、藥物營養(yǎng)神經(jīng)等治療，但患者視力恢復(fù)效果不是很理想，且并發(fā)癥較多。有關(guān)研究表明，檢測RVO 患者的房水和玻璃體發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平呈高表達，這與視網(wǎng)膜血管的通透性改變和ME 息息相關(guān)[3]。因此，玻璃體腔注射抗VEGF 藥物可有效治療RVO繼發(fā)ME 及年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）[4，5]。目前，臨床診治中應(yīng)用較為普遍的抗VEGF 藥物包括雷珠單抗、康柏西普等。雷珠單抗是人源化的重組抗VEGF 單克隆抗體片段Fab 部分，對人VEGF 的各類異構(gòu)體均存在特異性，可以靶向抑制VEGF，已被美國FDA 批準用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性等眼底病變[6，7]。本研究針對RVO 繼發(fā)ME 的患者給予玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療，并分析其治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究選取2020 年1 月～2022 年2 月我院收治的98 例（98 眼）RVO 繼發(fā)ME 患者作為研究對象，并隨機分為兩組，各49 例，兩組給予不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對照組采取單純視網(wǎng)膜激光光凝治療，實驗組采取玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療。動態(tài)化觀察兩組的病程變化。納入標準：①單眼發(fā)?。虎谛醒劭瞥Ｒ?guī)檢查，眼壓、眼底照相等檢查；③FFA 檢查結(jié)果顯示黃斑區(qū)彌漫性熒光滲漏；④OCT 檢查結(jié)果顯示黃斑中心凹隆起，呈囊樣水腫，黃斑中心凹厚度（CMT）>250μm。排除標準：①既往有視網(wǎng)膜激光光凝或抗VEGF 藥物治療史；②糖尿病或其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的ME；③青光眼病史；④合并心肝腎嚴重功能障礙者；⑤不能定期復(fù)查或有精神及認知功能障礙者。對照組男28 例，女21 例；年齡39～66 歲，平均（53.7±2.6）歲；病程7d～1 年，平均（2.4±0.2）月；實驗組男26例，女23 例；年齡38～67 歲，平均（52.6±2.8）歲；病程7d～1 年，平均（2.5±0.3）月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬知曉手術(shù)方案，且已簽署相關(guān)的知情同意書及藥物使用同意書。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前均完善最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈、間接眼底鏡、眼壓（IOP）、眼底照相、FFA、OCT 等相關(guān)檢查。

對照組采用美國Lumenis 多波長眼底激光器，行周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)光凝及黃斑中心凹500μm之外三排環(huán)形格柵樣光凝治療，如無灌注區(qū)大于10PD，則行全視網(wǎng)膜光凝。視網(wǎng)膜無灌注區(qū)激光參數(shù)為：光斑直徑300μm，功率100～200mW，曝光時間0.02s，Ⅱ級光斑，光凝斑間距為1 個光斑直徑。黃斑區(qū)激光參數(shù)為：光斑直徑50μm，功率100～200mW，曝光時間0.02s，Ⅰ級光斑，光凝斑間距為1 個光斑直徑。

實驗組患者在無菌層流手術(shù)室給予玻璃體腔注射雷珠單抗注射液（諾適得，諾華制藥），具體方法：術(shù)前3 天給予術(shù)眼左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥，參天制藥）滴眼，4 次/d，淚道及結(jié)膜囊沖洗，術(shù)中患眼表面麻醉、結(jié)膜囊沖洗，注射器抽取0.05ml（0.5g）雷珠單抗注射液。注射方法：11：30 位與角膜緣相距3.5mm 的睫狀體平坦部采取垂直方向進針，進入玻璃體腔后放緩動作注入藥物，注射完畢后拔針，取棉簽進行壓迫止血，涂抹適量的妥布霉素眼膏，包眼，術(shù)畢。術(shù)后1～3d 需按量給予左氧氟沙星滴眼液，4 次/d。7～10d 后行激光光凝治療，激光具體方法同對照組。后續(xù)治療采取3+PRN 方案，每月進行1 次玻璃體腔注射，共注射3 次，并根據(jù)病情選擇繼續(xù)注射或停止注射。

1.3 觀察指標兩組治療前，術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月的BCVA、CMT。BCVA 選用國際標準視力表，并采取電腦驗光、主覺驗光檢查，記錄結(jié)果以最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料均用表示，組間對比采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BCVA 比較治療前兩組BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月，實驗組BCVA 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前，術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月的BCVA 比較（logMAR，）

表1 兩組患者治療前，術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月的BCVA 比較（logMAR，）

2.2 兩組治療前后CMT 水平比較治療前兩組CMT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月，實驗組CMT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前，術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月的CMT 比較（μm，）

表2 兩組患者治療前，術(shù)后1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月的CMT 比較（μm，）

2.3 兩組并發(fā)癥比較隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)持續(xù)性高眼壓、眼內(nèi)炎、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，RVO 的發(fā)病率逐年升高，當繼發(fā)ME時輕則視力下降，重則失明，使患者的生活受到了嚴重影響。導(dǎo)致RVO 的原因較復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，如高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂、血液黏度增高等[8]。RVO 導(dǎo)致毛細血管后靜脈壓增大，血管內(nèi)大分子物質(zhì)滲入視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜水腫，病變累及黃斑區(qū)時，出現(xiàn)ME[9，10]。VEGF 已被證實在RVO中起著關(guān)鍵調(diào)控作用，當RVO 發(fā)生時視網(wǎng)膜灌注不足，導(dǎo)致VEGF 釋放增加，血管通透性增加，進而視網(wǎng)膜水腫、新生血管形成，又進一步加重了ME[11，12]。

以往視網(wǎng)膜激光光凝是RVO 繼發(fā)ME 常用的治療方法，利用光凝斑封閉視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，從而破壞視網(wǎng)膜光感受器復(fù)合體，降低無灌注區(qū)耗氧量，增加內(nèi)層視網(wǎng)膜氧含量及血液供應(yīng)，保護血-視網(wǎng)膜屏障功能，減少毛細血管網(wǎng)及靜脈血管壓力，減少血管滲漏[13]。雖然視網(wǎng)膜激光光凝在一定程度上可以減輕黃斑囊樣水腫，但是依然存在一些問題，可能會加重視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，造成視野缺損，且激光光凝治療作用范圍局限，未作用到的視網(wǎng)膜產(chǎn)生的VEGF 并沒有減少。對于長期的水腫消退及視力提高效果欠佳[14]。此外，對于已產(chǎn)生新生血管的RVO 患者，視網(wǎng)膜激光光凝不能快速消退新生血管，甚至?xí)又豈E[15]。

雷珠單抗是臨床診治中應(yīng)用較為普遍的抗VEGF 藥物，能夠有效抑制新生血管的生成，防止血管滲漏[16]，改善血-視網(wǎng)膜屏障功能，從而使ME減輕，達到提高視力的目的，有效解決了激光光凝治療作用范圍局限的問題[17]。研究表明，連續(xù)6 個月的雷珠單抗治療可有效提高視力，減輕ME，然而延長治療至第12 個月時，視力提高程度與治療后第6 個月無明顯差異[18，19]。

本研究結(jié)果表明，單純行視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光光凝這兩種治療方法均能使BCVA 提高、CMT 降低，且實驗組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。高眼壓、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等是玻璃體腔注射雷珠單抗常見的并發(fā)癥，本研究實驗組隨訪期間未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，表明該治療安全性較高。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療ROV 繼發(fā)ME 具有較強的使用價值，能夠大幅改善患者視力，有效減輕ME 程度，提高患者的生活質(zhì)量。